慢性心力衰竭診斷治療論

1、慢性心力衰竭診斷治療,姓名: 易 正 蓉 導(dǎo)師：吳倫寬教授,,心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿近期內(nèi)心衰的發(fā)病率將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥據(jù)統(tǒng)計，在過去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13% ),,導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)。后者是由于一系

2、列復(fù)雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活，其長期和慢性激活促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán),,治療心衰的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu),心衰的各個階段和防治措施,階段 對象

3、 防治措施 A 高發(fā)危險人群（如有高血壓 預(yù)防：積極控制血壓、血糖（前心衰階段） 冠心病、糖尿病、肥胖、代謝 血脂水平、戒煙，控制代謝 綜合癥等）

4、 綜合癥及多種危險因素 無心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常 治療：ACEI或ARB 無心衰癥狀、體征 B 已有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缱笫曳?

5、 繼續(xù)階段A措施（前臨床心衰 厚、心肌梗死等） ACEI、B受體阻斷劑適用于 階段） 無心衰癥狀、體征 心肌梗塞后或LVEF低下者 相當于NYHA I級

6、 ARB用于不能耐受ACEI者 血運重建術(shù)、瓣膜置換或修補 術(shù)等 用于有

7、適應(yīng)證者 C 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病， 繼續(xù)階段A、B措施(臨床心衰階 過去或現(xiàn)在有心衰癥狀/體征， 常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、 段) 相當于NYHA II、III、部分 B受體阻滯劑、醛固酮受體

8、 IV級 拮抗劑 D 有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病， 繼續(xù)階段A、B、C措施，特殊干（難治性終末期 積極內(nèi)科治療后休息時仍 預(yù)如左室輔助裝置、超濾法或血 心

9、衰階段） 有癥狀，需要特殊干預(yù) 液透析、正性肌力藥物、心臟 移植,,,,,,,,心衰患者的臨床評估,,心臟病性質(zhì)和程度判斷,收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：(1) 心室增大、左室收縮末容量增加和左室射血分數(shù)（LVEF）<40% (2) 有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征(3) 可有心衰的癥狀和體征。根據(jù)臨床癥狀/體征可診斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭,心功能不全程度的判斷,NY

10、HA心功能分級：I級，日?；顒訜o心衰癥狀I(lǐng)I級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（如氣急、乏力）III級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀 （此種分級和反映左室收縮功能的LVEF并不完全一致）,,6分鐘步行試驗：能評定患者的運動耐力，且可預(yù)測預(yù)后。如果<300m，提示預(yù)后不良,,液體潴留及其嚴重程度判斷 對決定利尿劑治療十分重要。短期內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標。每次隨診應(yīng)記錄體重,,其他生理功

11、能評估 如有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查、BNP測定、心臟不同步,,治療效果評估 NYHA心功能分級可用來評價心衰治療后癥狀的變化，而6分鐘步行試驗可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果,疾病進展的評估,可根據(jù)以下內(nèi)容綜合評價疾病進展：（1）癥狀惡化（NYHA分級增加）（2）需增加藥物劑量或應(yīng)用新藥治療（3）因心衰或其他原因住院治療（4）死亡。其中死亡率是評估臨床預(yù)后的主要指標，

12、住院事件也具重要意義,,預(yù)后的評定 有助于判斷心衰預(yù)后和存活的臨床參數(shù)有：LVEF下降、NYHA分級惡化、QRS增寬、靜息心動過速、腎功能不全、以及難治性容量超負荷等,一般治療,(一) 去除誘發(fā)因素 需預(yù)防和治療可致心衰發(fā)生和加重的因素，尤其是感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、貧血、腎功能損害等(二) 監(jiān)測體重 如在3天內(nèi)體重增加2Kg以上，提示已有水鈉潴留（隱性水腫）(三

13、) 調(diào)整生活方式 如限制鈉鹽攝入，控制體重，戒煙(四) 心理和精神治療,,心衰的藥物治療,利尿劑應(yīng)用要點,利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物,是標準治療中必不可少的組成部分.所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類,A級)利尿劑必須是最早應(yīng)用. 利尿劑應(yīng)與ACEI、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類,C級),利尿劑應(yīng)用要點,利尿劑通常從小劑量開始,（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米2

14、0 mg/d,托塞米10 mg/d），逐漸加量氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量,利尿劑應(yīng)用要點,襻利尿劑應(yīng)作為首選,噻嗪類僅適用于輕度液體潴留伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類,B級)長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時,應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)（如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全

15、）的出現(xiàn),利尿劑應(yīng)用要點,在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺,利尿劑應(yīng)用要點,出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）的處理：呋噻米靜脈注射40mg ，繼之以 持續(xù)靜脈滴注（10—40 mg/h）;可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使

16、用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流量的藥物（如多巴胺2—5ug/min/kg）,ACEI應(yīng)用要點,全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI,包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40%~45%者,除非有禁忌證或不能耐受,ACEI須終身應(yīng)用.階段A人群也可應(yīng)用,ACEI的應(yīng)用方法,采用臨床試驗所規(guī)定的目標劑量,如不能耐受,可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量從極小劑量開始,如能耐受則每隔1~2周劑量加倍.一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用,

17、ACEI的應(yīng)用方法,起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復(fù)查(肌酐增高30%~50%為異常反應(yīng),ACEI應(yīng)減量或停用)應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑.如血鉀>5.5mmol/l,應(yīng)停用ACEI,ACEI應(yīng)用要點,ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用ACEI與受體β阻斷劑合用有協(xié)同作用，與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心

18、病患者的利大于弊,ACEI禁忌證,對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊辰婦女須絕對禁用,ACEI應(yīng)用要點,以下情況須慎用：（1）雙側(cè)腎動脈狹窄（2）血肌酐水平顯著升高（>265.2umol/L）（3）高鉀血癥(>5.5mmol/L)（4）低血壓（收縮壓<90mmHg），經(jīng)處理、待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI（5）左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌

19、?。?ARB應(yīng)用要點,ARB可用于A階段患者,以預(yù)防心衰的發(fā)生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者,替代ACEI作為一線治療,以降低死亡率和合并癥發(fā)生率，對于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者,可考慮加用ARB各種ARB均可為考慮使用， ARB應(yīng)用注意事項同ACEI,需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點,所有慢性收縮性心衰、NYHAII~III級、病情穩(wěn)定以及階段B,無癥狀性心

20、衰或NYHA I級的患者(LVEF<40%),均必須應(yīng)用β受體阻滯劑,且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未再靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點,起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最合適劑量推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從小

21、劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d, 比索洛爾1.25 mg/d, 卡維地洛3.125mg、2次/d）。每2—4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片，從6.25 mg、3次/d開始,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點,以用藥后的清晨靜息心率55~60次/min為達到目標劑量或最大耐受量. 應(yīng)用時需注意監(jiān)測：低血壓,液體潴留和心衰惡化,心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。,β 受體阻滯劑應(yīng)用要點,禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率

22、低于60次/min）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用,地高辛應(yīng)用要點,應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用,地高辛應(yīng)用要點,地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者，但加用β受體阻滯劑對運動時心室率增快的控制

23、更為有效急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛,地高辛應(yīng)用要點,地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎,地高辛應(yīng)用要點,地高辛需采用維持量療法（0.25 mg/d）；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg、1次/d或隔日一次與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于

24、大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點,適用于NYHAIII~IV級的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰LVEF<40%的患者亦可應(yīng)用螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d,最大劑量20mg/d,酌情亦可隔日給予,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點,本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選的患者血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）—221.0（男性）umol/L以下，血鉀低于5.0mmol/L一旦開始應(yīng)用醛

25、固酮受體拮抗劑,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI和β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用，可進一步降低慢性心衰的死亡率，已成為心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用不能耐受ACEI的患者亦可采用ARB和β受體阻滯劑合用,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,RAAS阻滯劑三藥（ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑）合用不安全，會進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故應(yīng)避免RAAS阻滯劑兩藥合用中ACEI和醛固酮

26、受體拮抗劑的合用優(yōu)于ACEI和ARB的合用,其他藥物,血管擴張劑、鈣拮抗劑（心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平）、正性肌力藥物、抗凝和抗血小板藥,抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點,心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中而有二級預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林心衰伴有房顫的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標準化比值在2—3之間,抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點,竇性心律患者不

27、推薦常規(guī)抗凝治療，但有明確的心室內(nèi)血栓或超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低、心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝和抗血小板聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療,,心衰的非藥物治療,心臟再同步化治療（CRT）,CRT適用于LVEF≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能仍為III或IV級，且心臟不同步（QRS>120ms）的竇性節(jié)律患者CRT

28、后仍需繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物治療,埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）,ICD 適用于心衰伴LVEF低下，曾有過心臟停搏、心室顫動、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速的患者，植入ICD作為二級預(yù)防可延長生存，也適用于LVEF≤30%、長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II或III級、合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好患者，植入ICD作為一級預(yù)防，以減少心臟性猝死，降低總死亡率,心臟移植,作為一種終末期心衰的治療方式，心臟移植主要適用于無其他可選擇治

29、療方法的重度心衰患者。術(shù)后患者5年存活率已顯著提高，可達70%—80%,,難治性終末期心衰的治療,難治性終末期心衰的治療,控制液體潴留：這是治療成功的關(guān)鍵可加大呋塞米用量，或聯(lián)合靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺如果腎功能不全嚴重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析，有可能使患者恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng),難治性終末期心衰的治療,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用：此類患者對ACEI或β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始如收縮壓低于80mmHg，則兩

30、藥均不宜用如有液體潴留，或近期用過靜脈正性肌力藥物，不宜用β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑限用于腎功能正常的患者,難治性終末期心衰的治療,靜脈滴注正性肌力藥或血管擴張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）或血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可作為姑息療法，短期（3—5天）應(yīng)用以緩解癥狀，一但情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案機械和外科治療：如CRT和心臟移植,,舒張性心衰的治療,符合下列條件者可作出舒張性心衰的診斷,（1）有典型的心

31、衰癥狀和體征（2）LVEF正常（>45%），左心腔大小正常（3）超聲心電圖有左室舒張功能異常的證據(jù)（4）超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等,舒張性心衰治療要點,積極控制血壓：血壓目標水平為<130/80mmHg控制房顫心率和節(jié)律：轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律，對患者有益；慢性房顫則主要應(yīng)控制心室率應(yīng)用利尿劑，以緩解肺淤血和外周水腫,舒張性心衰治療要點,血運重建治療，使用于冠心病伴有癥狀

32、的或可證實的心肌缺血患者逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可應(yīng)用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。維拉帕米有益于肥厚型心肌病地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主,,瓣膜性心臟病心衰治療,,瓣膜性心臟病患者主要問題是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵是修復(fù)瓣膜損害,,國際上較一致的意見是：（1）所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰，以及重度