院內(nèi)icu培訓(xùn)急性心力衰竭診斷和治療進(jìn)展

1、急性心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)楊秀芬,急性心力衰竭的定義,急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等,ZJ,收縮性心力衰竭（HF） 癥狀+

2、體征+ LVEF 50%射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF） 癥狀+體征+ LVEF = 40% - 50% 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個(gè)患者,心力衰竭的分類(lèi),2008 ESC 指南,ZJ,心力衰竭的分類(lèi),新發(fā)的心力衰竭 首次發(fā)作的心力衰竭 急性或慢性發(fā)作一過(guò)性的心力衰竭

3、 反復(fù)或階段性的發(fā)作 慢性心力衰竭 持續(xù)性 穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償,2008 ESC 指南,ZJ,急性左心衰的診斷,臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷 心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等 胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大 超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心衰的蛋白標(biāo)志物： 利鈉肽(NP): ANP

4、 BNP和NT-proBNP CNP,ZJ,B-型利鈉肽,2008 ESC 心衰指南,ZJ,表1 心衰患者測(cè)定BNP的主要意義,,ZJ,表1 心衰患者測(cè)定BNP的主要意義,,ZJ,,左心衰竭組不同NYHA分級(jí)的BNP箱線圖,注：與對(duì)照組比較：* p<0.05; ** p<0.001；與NYH

5、A I級(jí)比較：# p<0.05; ##p<0.001；與NYHAⅡ級(jí)比較：$p<0.05; $$ p<0.001；與NYHA Ⅲ級(jí)比較：& p<0.05; && p<0.001,ZJ,Kaplan-Meier生存曲線分析,以288 pg/ml為BNP的分割點(diǎn)，BNP≤288 pg/ml組的平均無(wú)心源性事件生存時(shí)間為18.06個(gè)月BNP>288 pg/ml組的平均無(wú)心源

6、性事件生存時(shí)間為9.94個(gè)月BNP≤288 pg/ml組的無(wú)心源性事件生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于BNP>288 pg/ml組（P<0.0001），約為其2倍。,ZJ,NT-proBNP與DCM n=(203)的嚴(yán)重程度,中國(guó)循環(huán)雜志2008年第5期,ZJ,AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNP,ZJ,proANP、NT-proBNP、NT-proCNP測(cè)定,心衰患者的proANP、NT-proBNP、NT-proCNP均較對(duì)照組明顯升高

7、,ZJ,急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法,Killip分級(jí)（急性心肌梗死）I級(jí)：無(wú)心衰癥狀，肺部無(wú)啰音，血壓不低II級(jí)：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級(jí)：濕啰音超過(guò)1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級(jí)：心源性休克,ZJ,急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法,Forrester分級(jí)法 Ⅰ級(jí)：CI>2.2L/min, PCWP2.2L/min, PCWP>18mmHgⅢ級(jí)：CI18mmHg,ZJ,急性心力衰竭的治療,治療目標(biāo)

8、：① 糾正缺O(jiān)2 ② 維持BP和組織灌注 ③ 降低PCWP→減輕肺水腫 ④ 增加SV →改善動(dòng)脈供血治療原則： 擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、防治心律失常,ZJ,,,AHFS治療路線草圖,,ZJ,,ZJ,,ZJ,新的利尿劑 —— rh-BNP,,ZJ,

9、Pharmacokineticsof Nesiritide,IR-hBNP (nmol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,T

10、ime (min),Intravenous,Subcutaneous,,,,,,,,,,,,,,,,,Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,ZJ,應(yīng)用rh-BNP治療DCHF的臨床試驗(yàn),設(shè)計(jì)：多中心、隨機(jī)雙盲、雙模擬、平行陽(yáng) 性藥物對(duì)照研究終點(diǎn)： 1）比較基線與治療后各時(shí)點(diǎn)的PCWP

11、 變化 2）兩組受試者呼吸困難癥狀的變化安全性： 評(píng)價(jià)rh-BNP治療的安全性,,ZJ,N=193,ZJ,N=193,ZJ,rh-ANP 心鈉肽,擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速， 1—2分鐘即顯效；持續(xù)時(shí)間短：維持30—60分鐘作用強(qiáng), 約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無(wú)效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負(fù)荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入,ZJ,

12、不同攀利尿劑的比較,左西孟旦是鈣離子增敏劑類(lèi)藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用 – 鉀通道開(kāi)放 特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能,新的正性肌力藥 - 左西孟坦,ZJ,LIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴(yán)重AHF/DCHF ，改善血液動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB，

13、6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p<0.01)圍術(shù)期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG術(shù)前EF<30%者,比米力儂維持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,組織多譜勒/SPAP測(cè)量,改善右心功能,新的正性肌力藥 - 左西孟坦,ZJ,臨床

14、試驗(yàn)單位,臨床批件號(hào)：2004L00377申 辦 者：北京海合天科技開(kāi)發(fā)有限公司 成都圣諾生物制藥有限公司組 長(zhǎng) 單 位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主 要 研究者：張健參 加 單 位：北京安貞醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院、 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,LVEF用藥

15、前后的變化(n=228),NT-proBNP治療前后的變化(n=228),治療前后呼吸困難改善程度(n=228),導(dǎo)管組用藥前后PCWP 的變化(n=78),根據(jù)病因-個(gè)體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,,缺血性心臟病,急性失代償,,,慢性心衰,,缺血發(fā)作,ZJ,根據(jù)病因-個(gè)體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,男性，74歲。陳舊性心肌梗死7年（下壁和前間壁）。 近半年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)勞力后胸悶痛及夜

16、間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%診斷：缺血性心肌病，陳舊性前、下壁心肌梗死， 心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓 120/80 mmHg；心率80次/分，律齊,ZJ,根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,病情變化： 入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、 端坐位

17、、大汗淋漓，雙肺布滿(mǎn)濕羅音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移； 胸片示嚴(yán)重肺淤血,ZJ,常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)

18、后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。,搶救和轉(zhuǎn)歸,ZJ,靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例,圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償,ZJ,靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例,圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻滯劑后癥狀緩解,ZJ,機(jī)械輔助治療和心臟移植,嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置

19、左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后),ZJ,ECMO對(duì)肺和心臟的作用,對(duì)肺的作用1. 支持: O2 供& CO2排除2. 休息: 減少高氧和機(jī)械損傷對(duì)心臟的作用1. 支持: 維持有效循環(huán)2. 休息: 減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,ZJ,ECMO結(jié)果對(duì)照,阜外醫(yī)院（108

20、例/2008,11）(46/62)出院率 57.4,ELSO（6537例/30年）出院率 30-40,阜外醫(yī)院ECMO治療情況,阜外重癥心衰ECMO流程,心臟移植,供心動(dòng)脈粥樣硬化,,取自體血管行CABG術(shù),等供體,ECMO,,心肌收縮仍差,,CPB下再次心臟移植,,呼吸功能?chē)?yán)重障礙,ECMO,,心肺功能改善,PLT低，手臂有出血點(diǎn),停止ECMO,調(diào)整內(nèi)環(huán)境,等待功能恢復(fù)不能恢復(fù)者等待供體,E