醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評體系。

1、第一部分第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100100分）分）考核項(xiàng)目考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法考核方法分值分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、

2、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。3、是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。4、科務(wù)會(huì)、科周會(huì)是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)。6、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展效果。20分1、每項(xiàng)不符合要求扣2分。2、科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣10分。3、未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)

3、行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有

4、鑒別診斷分析。2、治療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、10分每項(xiàng)不符合要求扣2分。者。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動(dòng)，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動(dòng)，每季度一次總結(jié)分析，

5、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。10分1、未開展單病種管理扣5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分。七、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與

6、醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項(xiàng)不合格扣2分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知

7、情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分。九、醫(yī)療安全管理1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報(bào)告制度。4、不違規(guī)向外院介紹患者，無違規(guī)介紹院外取藥。1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計(jì)科