上海市A區(qū)公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系研究.pdf

1、一、研究背景
　　2009年4月6日，中共中央國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，開啟了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新篇章，提出了公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的新要求。醫(yī)改背景下，我國衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建設(shè)與監(jiān)管更為重視，也面臨許多新問題和新挑戰(zhàn)。
　　二、研究目的
　　本研究的主要目的是以醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的評價(jià)理論為基礎(chǔ)，分析上海市A區(qū)公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系的現(xiàn)狀，單病種質(zhì)量控制及臨床路徑實(shí)施

2、現(xiàn)狀及其與質(zhì)量控制的關(guān)系、醫(yī)院職工對病人安全氛圍的評價(jià)及其與質(zhì)量控制的關(guān)系，為促進(jìn)A區(qū)公立綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供決策依據(jù)，為完善上海市公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的控制體系提供參考依據(jù)。
　　三、研究相關(guān)理論
　　本研究相關(guān)理論包括:醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義與內(nèi)涵、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制相關(guān)理論、醫(yī)療安全理論與方法、單病種質(zhì)量控制、臨床路徑與臨床指南相關(guān)理論與研究等。
　　四、內(nèi)容與方法
　　本文基于Avedis.Donabe

3、dian等提出的結(jié)構(gòu)(structure)、過程(process)、結(jié)果(outcome)的評價(jià)理論框架對公立綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系進(jìn)行研究。
　　研究方法包括:①文獻(xiàn)查閱與現(xiàn)有資料收集:熟悉目前公立綜合性醫(yī)院內(nèi)外部醫(yī)療質(zhì)量控制體系的研究進(jìn)展與關(guān)注點(diǎn);②公立綜合型醫(yī)院外部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)的問卷調(diào)查:收集并分析質(zhì)控體系工作開展情況的相關(guān)信息;③與關(guān)鍵知情者訪談:在前期信息收集和資料分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，對高層管理人員進(jìn)行訪談，

4、采集深層次信息等。
　　五、主要研究結(jié)果
　?。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)狀況
　　2012年 A區(qū)區(qū)屬公立綜合性三級醫(yī)院、北區(qū)二級醫(yī)院和南區(qū)二級醫(yī)院的平均門急診人次數(shù)分別為184.68萬人次、125.50萬人次和116.52萬人次，分別比2010年增長17.38％、17.84％和29.96％;出院人次數(shù)分別為3.68萬人次、2.21萬人次和2.65萬人次，分別比2010年增長40.47％、16.21％和10.66％;醫(yī)院治愈好轉(zhuǎn)率

5、分別為97.56％、95.04％和90.86％;住院急危重癥病人搶救成功率分別為88.10％、76.79％和83.45％，院內(nèi)感染率分別為2.61％、2.36％和2.54％;醫(yī)院的出院者平均住院日分別為8.06天、10.93天和9.08天;出院病人均次費(fèi)用分別為1.63萬元、1.05萬元和9837.70萬元，分別比2010年增長-3.37％、17.20％和13.77％。
　　(二)公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制外部體系分析
　　

6、A區(qū)主要是在區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處的領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)醫(yī)學(xué)會和區(qū)衛(wèi)生工作者協(xié)會（后簡稱“區(qū)衛(wèi)協(xié)”）分別依托專家組和20個質(zhì)控小組負(fù)責(zé)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部醫(yī)療質(zhì)控;A區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)對A區(qū)區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的依法監(jiān)管;A區(qū)醫(yī)療事故處理辦公室、A區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室、A區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委信訪辦公室等機(jī)構(gòu)的良好運(yùn)行，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量與安全具有外部的監(jiān)管與促進(jìn)作用。
　　（三）公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)部體系分

7、析
　　A區(qū)公立綜合性醫(yī)院大多形成了院科兩級醫(yī)療質(zhì)控體系，個別為三級質(zhì)控體系。各醫(yī)院在具體的質(zhì)量控制模式上略有差異，但都在院級層面設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，在科級層面設(shè)立了科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。
　?。ㄋ模﹩尾》N質(zhì)量控制/臨床路徑實(shí)施狀況分析
　　151例肺炎住院患者中，91.39％的A區(qū)區(qū)屬公立綜合性醫(yī)院的肺炎患者入院4小時內(nèi)進(jìn)行了抗菌治療，80.79％的患者抗菌藥物療程合理（7～14天），84.

8、11％使用了1～2種抗菌藥物，7.28％使用了4種以上抗菌藥物。151例肺炎患者住院期間使用抗菌素43種，平均住院日為12.46天，平均住院醫(yī)療費(fèi)用為8805.27元，其中平均藥費(fèi)所占比例為51.69％，檢查費(fèi)所占比例為32.41％％。
　　97例急性心肌梗塞住院患者中，70.53％到院后即刻使用阿司匹林，85.53％的患者使用劑量符合推薦的劑量(300mg)，84.38％的患者有左心室功能評價(jià)，76.14％的ST段抬高(STEM

9、I)或新發(fā)左束支阻滯(LBBB)的患者得到了再灌注治療，平均住院日為1.28天，平均住院醫(yī)療費(fèi)用為3.73萬元，不同患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用差異較大。
　?。ㄎ澹┽t(yī)院職工對病人安全氛圍的評價(jià)
　　被調(diào)查的1353名A區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院職工，對醫(yī)院病人安全氛圍的總體評價(jià)為5.15分（滿分7分）;職工對患者安全問題的反應(yīng)性、工作部門風(fēng)氣和上級管理承諾的評分較高（分別為5.86分、5.85分和5.75分），而不害怕責(zé)備、不害怕受羞辱和未

10、見不良結(jié)果的評分較低（分別為2.63分、4.47分和4.74分）。職工對醫(yī)院病人安全氛圍總體評價(jià)高或較高的比例為61.61％，在患者安全問題的反應(yīng)性、工作部門風(fēng)氣、上級管理承諾和設(shè)施便利性方面評價(jià)高或較高的比例在80％以上，但不害怕責(zé)備、不害怕受羞辱、未見不良結(jié)果和工作部門領(lǐng)導(dǎo)能力方面評價(jià)高或較高的比例在50％以下。
　?。┽t(yī)院職工對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的認(rèn)知與評價(jià)
　　本次被調(diào)查的1349名醫(yī)院職工中，74.20％接受過質(zhì)

11、控培訓(xùn);79.03％的人認(rèn)為科室每月進(jìn)行質(zhì)控自查，76.72％的人認(rèn)為醫(yī)院質(zhì)控結(jié)果與科室獎金掛鉤，85.95％的認(rèn)為醫(yī)院質(zhì)控有整改建議，89.26％的人認(rèn)為醫(yī)院質(zhì)控對提高醫(yī)療質(zhì)量有促進(jìn)作用。77.42％的醫(yī)院職工對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系總體滿意或較滿意。但是，醫(yī)院職工認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療質(zhì)量控制人員數(shù)量不足、培訓(xùn)力度不足、信息化程度不高、資金投入不足、質(zhì)控結(jié)果與激勵機(jī)制聯(lián)系不緊密、法律規(guī)范不完善等問題。
　　分析顯示，管理者對病人安全氛

12、圍的總體評價(jià)較高;對質(zhì)控培訓(xùn)評價(jià)較高的職工，對病人安全氛圍的總體評價(jià)也較高;病人滿意度水平較高的醫(yī)院，職工對病人安全氛圍的評價(jià)較高，對醫(yī)院質(zhì)量控制體系的評價(jià)也較高。
　　六、討論與建議
　?。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量內(nèi)外部控制體系
　　A區(qū)衛(wèi)生行政部門在區(qū)域內(nèi)形成了較完善的外部質(zhì)量控制體系，A區(qū)區(qū)屬公立綜合性醫(yī)院內(nèi)部基本形成了院科兩級質(zhì)量控制體系，在院級層面設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和/或醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，在科級層面設(shè)立了科室醫(yī)療

13、質(zhì)量控制小組。但區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制體系的整體協(xié)調(diào)機(jī)制尚需建立，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制模式需完善。
　　作者建議建立統(tǒng)一的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部監(jiān)控體系與管理規(guī)范，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控檢查應(yīng)做到定期和全覆蓋，形成具有A區(qū)特色的醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)控體系;醫(yī)院質(zhì)量控制體系的組織與功能需改善，應(yīng)將每個員工都納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系中;醫(yī)療質(zhì)量控制信息化建設(shè)有待加強(qiáng)，以實(shí)時跟蹤醫(yī)療服務(wù)過程，為病種管理、臨床路徑管理提供決策依據(jù)。
　?。ǘ﹩尾》N質(zhì)量控制與

14、臨床路徑
　　分析顯示，臨床醫(yī)生實(shí)際診療行為與國家單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)或臨床路徑要求存在差距。為此，作者建議A區(qū)應(yīng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制/臨床路徑要求的培訓(xùn)，強(qiáng)化對關(guān)鍵過程環(huán)節(jié)的引導(dǎo)與控制，以提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性，包括抗菌藥物使用的規(guī)范性、病歷書寫的規(guī)范性;建議制定單病種質(zhì)量控制和臨床路徑實(shí)施的激勵機(jī)制，并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備醫(yī)療服務(wù)的必要設(shè)備，以提高二級綜合性醫(yī)院診療的水平。
　?。ㄈ┎∪税踩諊?br>　　醫(yī)療差錯不能完全避免，但

15、是如何避免醫(yī)療差錯和采取補(bǔ)救措施，受醫(yī)院安全文化的影響。分析顯示，A區(qū)公立綜合性醫(yī)院病人安全氛圍還存在缺陷，這將不利于員工從錯誤中學(xué)習(xí)，避免類似錯誤的發(fā)生，也不利于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)使錯誤重復(fù)發(fā)生的系統(tǒng)性原因。研究還發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)院病人安全氛圍可改善醫(yī)院質(zhì)控管理，良好的醫(yī)院病人安全氛圍可提高病人滿意度。為此，作者建議A區(qū)公立綜合性醫(yī)院建立恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量與安全管理激勵機(jī)制，鼓勵差錯報(bào)告與學(xué)習(xí)，摒棄一味責(zé)備與懲罰個人，營造避免差錯重復(fù)發(fā)生的病人安全氛圍

16、。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對員工進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全的培訓(xùn)，增強(qiáng)員工病人安全意識，改善醫(yī)院安全文化的氛圍，鼓勵員工的安全行為。
　　七、研究創(chuàng)新與價(jià)值
　　創(chuàng)新一:本研究對區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制體系進(jìn)行系統(tǒng)性研究，深入分析了公立綜合性醫(yī)院內(nèi)外部醫(yī)療質(zhì)量控制體系的現(xiàn)狀、存在的主要問題，并對優(yōu)化改善區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量控制體系提出了建議，具有一定的創(chuàng)新性。
　　創(chuàng)新二:本研究參考我國衛(wèi)生部2009年頒布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)及臨床路徑，制定了醫(yī)療質(zhì)量過程

17、質(zhì)量指標(biāo)。與以往重視結(jié)果的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)相比，本研究的醫(yī)療過程質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)更關(guān)注關(guān)鍵過程環(huán)節(jié)的執(zhí)行符合率，強(qiáng)調(diào)事前、事中控制，有利于及早發(fā)現(xiàn)問題，并對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為作有力規(guī)制與管控。
　　創(chuàng)新三:本研究參照美國醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)病人安全氛圍量表(Patient SafetyClimate in Healthcare Organization，PSCHO)，結(jié)合國情，運(yùn)用調(diào)整后的PSCHO量表對A區(qū)公立綜合性醫(yī)院的病人安全氛圍現(xiàn)狀進(jìn)行了

18、測評與分析，實(shí)證研究證實(shí)調(diào)整后的病人安全氛圍量表具有良好的信度與效度。本研究利用調(diào)整后的PSCHO量表對區(qū)域性公立醫(yī)院進(jìn)行病人安全氛圍的測量與分析，具有創(chuàng)新性。
　　八、研究不足與展望
　　本研究在單病種質(zhì)量控制及臨床路徑關(guān)鍵指標(biāo)符合率研究時，病案回顧性抽樣調(diào)查可能存在記錄偏倚。作為醫(yī)療質(zhì)量控制體系的一部分，單病種質(zhì)量控制/臨床路徑管理的研究有待深入開展。如果單病種質(zhì)量控制/臨床路徑的管理與信息化建設(shè)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)