病案模板

1、眩暈夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日主訴：反復(fù)頭暈1個(gè)月，加重1天。現(xiàn)病史：緣于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺(jué)雙側(cè)手指麻木，右側(cè)臥位及臥床起立時(shí)癥狀加重，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腳踩棉花感等不適，曾就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側(cè)手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時(shí)頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)“高血壓

2、病、糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神疲，BP13278mmHg；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見(jiàn)口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎中醫(yī)診斷：眩暈病中醫(yī)證候：肝腎虧虛西醫(yī)診斷：頸椎病治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。以頭頸部和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴為主。處方：1、針刺取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）

3、、完骨（雙側(cè)）、C5、6、7夾脊（雙側(cè)）百會(huì)、四神聰、后溪（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號(hào)毫針，百會(huì)、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無(wú)論病因?yàn)楹危?/p>

4、病機(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會(huì)，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會(huì)穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽(yáng)、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。2、艾條灸百會(huì)、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。3、刮痧采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作

5、時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。復(fù)診：2016年4月27日經(jīng)過(guò)3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無(wú)明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。眼瞼下垂黃某，男性，初診：2016年8月22日主訴：突發(fā)右眼瞼下垂4天?，F(xiàn)病史：緣于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼不能，無(wú)視物模糊，無(wú)視物重影，無(wú)額紋消失，無(wú)口角歪斜，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體乏力

6、等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調(diào)。既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規(guī)律服藥，自訴血壓控制尚可；否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神清，BP11880mmHg；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不

7、能上承，可見(jiàn)口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎中醫(yī)診斷：眩暈病中醫(yī)證候：肝腎虧虛西醫(yī)診斷：頸椎治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。以頭頸部和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴為主。處方：1、針刺取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、風(fēng)池（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號(hào)毫針，百會(huì)、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱

8、直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無(wú)論病因?yàn)楹危C(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會(huì)，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會(huì)穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽(yáng)、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓