醫(yī)院知情同意書-內(nèi)鏡下消化道息肉切除 emr esd知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-內(nèi)鏡下消化道息肉切除 內(nèi)鏡下消化道息肉切除 EMR EMR ESD ESD 知情同意書 情同意書疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我的□食管□胃□結(jié)腸□直腸 患有 病變，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行□高頻電凝切除,□粘膜切除, □粘膜下層膜剝離術(shù)治療。消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病變呈腺瘤性改變或非典型增生等是常見的癌前病變，如不治療，會(huì)逐漸生長(zhǎng)，并可能發(fā)生癌變、潰瘍、出血等并發(fā)癥。為了防治

2、上述病變的進(jìn)一步發(fā)展，可通過(guò)內(nèi)鏡下消化道息肉切除或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（ESD）等內(nèi)鏡介入治療手段達(dá)到治療目的。消化道早期癌以及來(lái)源于消化道粘膜下層的病變?nèi)珙惏┗騺?lái)源于粘膜肌層的間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等病變也可通過(guò)上述內(nèi)鏡介入治療手段達(dá)到治療目的。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD 術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同

3、病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。⑥ 因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。⑦ 術(shù)后組織病理為癌，并有浸潤(rùn)性，需要外科手術(shù)治療。⑧ 部分患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。⑨ 少數(shù)患者由于前次檢查活檢等原因，病變縮小無(wú)須電切治療或病變已自行脫落而無(wú)須治療。⑩ 部分病例病變切

4、除后由于之前病理診斷明確無(wú)須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標(biāo)本無(wú)法取出送病理檢查。11 胃腸道準(zhǔn)備所造成的低血糖、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，避免通電時(shí)對(duì)起搏器功能的影響。12 上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能