脂肪瘤病歷模板

1、訴:發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者緣于1年前在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部有一乒乓球大小的包塊，質(zhì)軟，邊界清，可活動(dòng)，因忙于勞作，未作徹底治療，近半年來(lái)發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大，為求手術(shù)治療，今日來(lái)我院就診，故門診擬“右側(cè)腰部脂肪瘤“收住入科。病程中無(wú)畏寒、有發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰。飲食、睡眠及大小便如常。體重?zé)o減輕。仍需治療的合并疾病情況：無(wú)。既往史既往史:一般健康狀況:■良好□一般□差藥物過(guò)敏史:■無(wú)□有：輸血史:■無(wú)□有，血型：

2、外傷手術(shù)史：無(wú)。傳染病史：無(wú)。預(yù)防接種史：不詳。其他：個(gè)人史個(gè)人史:到過(guò)傳染病流行區(qū):■否□是：飲酒:■無(wú)□有：平均兩天，時(shí)間年；吸煙:■無(wú)□有：量支天時(shí)間年月經(jīng)史月經(jīng)史:婚育史婚育史:結(jié)婚年齡：23歲配偶健康狀況：良好。家族史家族史:親屬患腫瘤史：稱呼：腫瘤名稱：其他：體格檢查一般情況一般情況:T36.7℃，P72次分，R20次分，BP11776mmHg體重69kg；發(fā)育(■正?！醪涣?營(yíng)養(yǎng)(■良好□中等□不良)體位自主神志清楚皮膚:

3、彈性好水腫無(wú)黃疸無(wú)肝掌無(wú)蜘蛛痣無(wú)皮疹無(wú)淤血無(wú)其他：淺表淋巴結(jié)腫大淺表淋巴結(jié)腫大:■無(wú)□有：頭頸:鞏膜黃染:■無(wú)□輕□中□重瞳孔:■等大等圓□不等(左2.5mm右2.5mm)、對(duì)光反射：靈敏口唇發(fā)紺:■無(wú)□有頸靜脈怒張:■無(wú)□有氣管:■居中□偏移(□左□右)甲狀腺:■正常□異常：其他：胸部:胸廓對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)正常兩肺呼吸音清心律:■齊□不齊心率72次分病理性雜音未聞及乳腺:■正?！醍惓＃撼醪皆\斷：1.右側(cè)腰部脂肪瘤醫(yī)師簽名:日期:20120

4、205入院診斷：1.右側(cè)腰部脂肪瘤醫(yī)師簽名:日期:201202052012020508:15病例特點(diǎn)病例特點(diǎn):1.患者、男、42歲，住組；2.因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年“收住入科；3.查體：T36.7℃、P72次分、R20次分、BP11776mmHg。神清精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部檢查正常。右側(cè)腰部?jī)?nèi)側(cè)可見(jiàn)一大小約4.04.0cm包塊，邊界清，可滑動(dòng)，周圍無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，無(wú)波動(dòng)感；4.輔助檢查：右側(cè)腰部包塊彩超檢查