自身免疫性肝病的診療

1、王貴強北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科,自身免疫性肝病Autoimmune Liver Diseases,2,自身免疫性肝病包括,,自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征 (Overlap Syndromes),3,自身免疫性肝?。ˋILD）發(fā)病機理,宿主易感性免疫耐受的打破誘發(fā)因素靶細胞的損害和疾病,4,宿主易感性,AIH，PBC女性多見，

2、伴隨其他自身免疫疾病PSC男性多見潰瘍性結(jié)腸炎（60%）伴隨其他自身免疫疾病HLA相關(guān)的自身抗體DR3：抗肌動蛋白抗體DR4：抗平滑肌抗體，抗dsDNA,5,免疫耐受打破,免疫耐受狀態(tài)機體免受自身攻擊的調(diào)節(jié)機制免疫耐受的打破是自身免疫性疾病發(fā)生的關(guān)鍵導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)尤其是細胞免疫對自身抗原的攻擊,6,誘發(fā)因素,機體對自身抗原的免疫反應(yīng)內(nèi)源性抗原的暴露外源性物質(zhì)的侵入如病原微生物與機體有共同的抗原決定簇形成

3、半抗原機體免疫監(jiān)控功能異?？乖梢允亲陨淼幕蛲鈦淼?，但一定與自身的抗原有交叉反應(yīng),7,自身免疫性肝炎Autoimmune Hepatitis (AIH),免疫介導(dǎo)的肝細胞損害病理特點為界面性肝炎和漿細胞浸潤?-球蛋白增高自身抗體女性多見 (4:1)激素治療有效,Czaja AJ & Freese DK. Diagnosis and treatment of AIH. Hepatology 2002; 36:479

4、-497,8,AIH發(fā)病機理,McFarlane IG. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. Biomed & Pharmacother. 1999; 53:255,9,Potential mechanisms of immune-mediated damage in AIH,,10,AIH的病理變化特點,界面性肝炎（界板碎屑樣壞死）明顯的漿細胞浸潤匯管區(qū)周圍肝細胞碎屑樣壞死肝細胞玫

5、瑰花樣改變小膽管病變,11,AIH-Interface hepatitis,,12,AIH-Plasma cell infiltration,,13,,分型 N IH/PN BN LH RLC CN PPI (%) (%) (%) (%)

6、 (%) (%) I型 21 100 57.1 95.2 71.4 33.3 95.2 II型 5 100 80.0 100 100 80.0 20.0 IH/PN：界面炎/碎屑樣壞死

7、 RLC：玫瑰花樣肝細胞 LH：小葉內(nèi)炎 PPI：明顯的漿細胞浸潤 CN：小葉中央?yún)^(qū)融合性壞死,,趙景民等，中華實驗與臨床病毒學(xué)雜志 2002，16：27－30,,,我國AIH組織學(xué)比較,14,AIH的臨床表現(xiàn),癥狀、體征乏力，消化道癥狀體征肝外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，甲狀腺炎，SLE等實驗室檢查生化檢查，免疫球蛋白，自

8、身抗體等,15,我國AIH比較（臨床，生化，自身抗體及評分）,分型 N 性別 年齡 ALT AST γGlo ANA LKM1 積分 (F/M) (U/L) (U/L) (%) 或SMA (%) I型 21 19/2

9、 40.5 287.2 206.1 42.6 95.2 0 18.6 II型 5 5/0 12.5 389.6 319.8 26.1 0 100 19.1 I型病人血漿球蛋白高于II型，而II型血清轉(zhuǎn)氨酶明顯高于I型；,,,,趙

10、景民等，中華實驗與臨床病毒學(xué)雜志 2002，16：27－30,16,AIH的自身抗體,自身抗體抗核抗體（ANA）抗平滑肌抗體（SMA） 抗肝腎微粒體I型抗體（抗LKM-1） 抗可溶性肝/胰抗原抗體（抗SLA/LP）相關(guān)自身抗體 核周抗中性粒細胞胞漿抗原抗體（pANCA） 抗唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR）

11、 抗肝特異性細胞質(zhì)I型抗原抗體（抗LC-1）,17,ANA,ANA在AIH陽性率為67％（單獨陽性13％，和SMA同時陽性54％）。AIH患者ANA 滴度中位數(shù)為1:320 (1:40~1:16384)，74％患者的ANA 滴度大于1:40。ANA最常見的靶抗原是組蛋白，RNA和DNA。常用檢測方法為利用HepG2細胞系，采用間接免疫熒光技術(shù)，也可用酶免疫技術(shù)。ANA在PBC，PSC，慢性病毒性肝炎，藥物相關(guān)性肝炎，酒精性肝炎

12、以及非酒精性脂肪性肝炎亦可檢出。,18,SMA,SMA在AIH陽性率為87％（單獨陽性33％，和ANA同時陽性54％）。SMA滴度的中位數(shù)為1:160(1:40~1:5120)，80％AIH患者滴度大于1:40。SMA靶抗原是肌動蛋白和非肌動蛋白組分，包括F-肌動蛋白，微管（tubulin），結(jié)蛋白（desmin），波形蛋白（vimentin）等。,19,抗肝腎微粒體抗體 (抗LKM1),抗LKM1常發(fā)生在ANA和SMA陰性的AIH

13、病人中?？筁KM1采用間接免疫熒光技術(shù)檢測，LKM1抗體識別肝腎細胞細胞色素P-450單胺氧化酶的CYP 2D6（P450 2D6）組分，分子量為50Kda。,20,抗可溶性肝/胰抗原抗體（抗SLA/LP）,抗可溶性肝/胰抗原抗體（抗SLA/LP）為高特異性AIH抗體。其靶抗原是50Kda的細胞質(zhì)組分，可能是轉(zhuǎn)運核糖核蛋白復(fù)合體（tRNP(Ser)Sec) ?？筍LA/LP不能區(qū)分不同AIH型，但在隱源性肝炎中可以作為AIH診

14、斷的依據(jù)，同時該抗體陽性也提示激素撤除后病情復(fù)發(fā)。,21,抗中性粒細胞核周抗體pANCA,pANCA在AIH約90％為陽性。在隱源性慢性肝炎中，檢測pANCA常常有助于AIH的診斷。但pANCA目前尚未作為AIH診斷的常規(guī)指標，其診斷AIH的特異性和對預(yù)后評價的意義尚不明確。,22,抗肝細胞胞漿I型抗體（抗LC1）,抗肝細胞胞漿I型抗體（抗LC1）在診斷AIH中具有一定的特異性，其靶抗原可能是亞胺甲基轉(zhuǎn)移酶，環(huán)化脫氨酶以及精氨酸琥

15、珀酸鹽裂解酶。抗LC1在40歲以上的AIH病人很少檢出，主要見于20歲以下的年輕人。32％抗LC1陽性者中抗LKM1同時陽性有報告發(fā)現(xiàn)抗LC1常見于合并其他免疫性疾病，肝細胞炎癥明顯，無HCV感染以及快速進展的AIH病人中。,23,抗肌動蛋白抗體 (抗-actin),抗肌動蛋白抗體在AIH診斷中較SMA更具特異性。初步研究顯示，抗肌動蛋白抗體陽性的AIH常表現(xiàn)為HLA DR3型，發(fā)病年齡早，而且對激素治療反應(yīng)差，提示該抗體提供對

16、病情和療效的預(yù)測。但該抗體敏感性較SMA差，不能取代SMA在AIH診斷中的地位。,24,抗唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR）,抗唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR）可與ANA，SMA及LKM1同時存在，對疾病也具有一定的預(yù)測作用?？笰SGPR直接與肝細胞表面的跨膜糖蛋白反應(yīng)。該抗體存在與肝臟組織活動度有關(guān)，其消失常意味著對激素治療的應(yīng)答，而持續(xù)存在則預(yù)示激素撤除的復(fù)發(fā)，可能作為治療效果評價的指標。,25,AIH診斷,診斷依據(jù)：

17、肝臟損害表現(xiàn)：ALT升高免疫紊亂表現(xiàn)：γ球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍， ANA，SMA或抗LKM1成人?1：80, 兒童?1：20。AMA陰性組織學(xué)改變：表現(xiàn)為界面性肝炎。無膽道損害， 無結(jié)節(jié)等,26,AIH診斷,排除診斷：排出遺傳性疾?。害?-

18、抗胰蛋白酶，血漿銅藍蛋白， 鐵蛋白，血清鐵 排出病毒性肝炎：病毒性肝炎A－E，CMV， EBV等排出酒精性肝?。壕凭珨z入<25g/d排出藥物性肝病：無肝臟毒性藥物應(yīng)用史,27,AIH診斷的積分系統(tǒng),28,自身免疫性肝炎的分型,29,治 療,抗炎、抗氧化和抗纖維化治療支持對癥治療免疫抑制劑治療肝移植,30,,,31,免疫抑制治療藥物選擇

19、,32,糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥,33,兒童治療藥物和用法,34,治療評價及對策,效果評價 標準 對策疾病緩解 癥狀消失 強的松逐漸減量（6周） 血清膽紅素及球蛋白正常，

20、 停用硫唑嘌呤 血清轉(zhuǎn)氨酶正?；?倍以內(nèi) 定期監(jiān)測復(fù)發(fā) 肝臟組織學(xué)正?；騼H輕度炎癥 無界面性肝炎表現(xiàn) 治療失敗 臨

21、床表現(xiàn)，肝臟生化檢查及 強的松60mg/d或 組織學(xué)惡化 強的松30mg/d，硫唑嘌呤150mg/d 肝臟酶學(xué)檢查增加67％ 療程至少一個月

22、 出現(xiàn)黃疸，腹水和肝性腦病 每月逐漸減量至標準維持量,,,,35,治療評價及對策,效果評價 標準 對策 部分應(yīng)答 部分臨床和生化檢查 改善 減量至維持量以防止病情惡化

23、 肝臟組織學(xué)部分改善 尚無確切治療建議 3年治療療程無顯著緩解 病情無惡化 藥物毒性 全身骨質(zhì)疏松，肥胖 根據(jù)副作用程度減量或停藥

24、嚴重血細胞減少癥，不穩(wěn)定糖尿病 以可耐受的劑量維持治療 情緒不穩(wěn)定，不穩(wěn)定高血壓,,,,36,強的松治療建議,40mg/日, 一周30mg/日, 二周20mg/日, 二周15mg/日, 二周10mg/日, 二周5mg 維持二年后減量至停藥,37,其他治療方法,原位肝移植: 終未期肝硬化患者，晚期AIH是肝移植最好的指征。5年后長期存活達90％以上。盡管移植后AIH

25、仍可復(fù)發(fā)，但這無損于其長期治療結(jié)果，只要肝移植后立即開始應(yīng)用免疫抑制劑治療，即可防治可能出現(xiàn)的排異反應(yīng)，而且可防治可能再復(fù)發(fā)的AIH。新的免疫抑制劑如Mycotenolate Mofetie與Rapamycin已初步用于肝移植后的治療。此外尚有應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑如IL-10、T細胞基因蛋白產(chǎn)物的單克隆抗體（抗T細胞增殖）亦在初步研制階段。,38,AIH小結(jié),AIH診斷要點：女性多見（90％）臨床表現(xiàn)：乏力，消化道癥狀，黃疸，肝脾腫大

26、生化檢查：轉(zhuǎn)氨酶，Tbil升高，γ球蛋白增加等自身抗體：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA, 抗ASGPR以及抗LC1肝活檢病理：界面性肝炎，匯管區(qū)漿細胞浸排出其他原因肝損害AIH治療：強的松單獨或聯(lián)合硫唑嘌呤治療。,39,原發(fā)性膽汁性肝硬化Primary Biliary Cirrhosis (PBC),40,PBC的基本特征,進行性，非化膿性，破壞性小膽管炎自身免疫性疾?。篈MA，M2ALP，GGT

27、升高女性多見 (6~22:1), 40~65歲早期無黃疸，無肝硬化,Heathcote EJ. Management of PBC. Hepatology 2000; 31:1005-1013,41,Gish RG and Mason A. Autoimmune liver disease-current standards, future directions. Clinics in liver disease. 2001,

28、5(2):,原發(fā)性膽汁性肝硬化自身免疫性膽管炎？,42,PBC流行病學(xué),,43,PBC發(fā)病機理,與PBC相關(guān)的微生物線粒體抗原 腸桿菌 戈登分枝桿菌 逆轉(zhuǎn)錄病毒 支原體,44,PBC發(fā)病機理,,Autoimmunity Reviews 2 (2003) 19–24,45,發(fā)病機理小結(jié),T 淋巴細胞介導(dǎo)的細胞毒效應(yīng)在PBC中起主要作用B和 T 淋巴細胞均參與PBC 時膽管的破壞和炎癥反應(yīng)。特別是 CD4, TCR

29、ab cells丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2(PDC-E2)是 CD4 T 細胞免疫應(yīng)答的靶抗原。HLA-A2 限制性 CTL PDCE2表位肽（ aa 159–167）,46,PBC的病理變化特點,慢性進行性、非化膿性、破壞性膽管炎小葉間膽管變性壞死，基底膜破壞淋巴細胞，漿細胞浸潤小葉間膽管減少或消失，細小膽管增生匯管區(qū)淋巴細胞聚集，濾泡，肉芽腫形成肝細胞羽毛狀變性肝纖維化和肝硬化,47,,,48,病理分期,I期：匯管區(qū)炎

30、癥，小葉間膽管破壞，肉芽腫形成II期：匯管區(qū)周圍炎癥，膽管增殖，閉塞III期：碎屑樣、橋接樣壞死，纖維間隔形成IV期：肝硬化,49,病理特點,50,PBC的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)乏力 (70%)搔癢 (69%)黃疸 (30%)色素沉著 (55%)肝大 (50%)脾大 (30%)黃色瘤 (20%),無癥狀 (30%)門脈高壓代謝性骨病 脂溶性維生素吸收障礙尿路感染腫瘤,51,伴隨疾病及臨床表現(xiàn) concomi

31、tant diseases,干燥綜合征(70～90%)腎小管酸中毒 (60%)膽結(jié)石 （30%）風濕性關(guān)節(jié)炎 (15～20%)甲狀腺疾病 (15～25%)硬皮病（15%）雷諾綜合征（15%）脂肪瀉(celiac disease)炎性腸病,52,生化檢查,AKP，GGT (3~4倍以上）ALT/AST （小于5倍）BilirubinCholesterol,53,PBC相關(guān)自身抗體,AMA 95％

32、以上RF 70％SMA 66％甲狀腺抗體 41％ANA 23％抗DNA抗體 22％,54,B超,早期可以無任何變化沿肝內(nèi)膽管走行可見回聲增強呈”干樹枝”改變膽管閉塞其他肝病表現(xiàn),55,PBC診斷,ALP ??GGT ? ? 膽紅素， ? 膽固醇 ?B超檢查? ?

33、 ? 膽管擴張 膽管無異常 ? ?進一步膽道

34、系統(tǒng)檢查 ? ? AMA(-)/ANA(+) + Igs AMA(+) + Igs

35、 ? ? 肝活檢 ? ERCP PBC AMA陰性PBC

36、 （ ? 肝活檢）,,,Heathcote EJ. Hepatology 2000; 31:1005-1013,56,PBC的治療,對癥治療保肝治療抗纖維化治療并發(fā)癥治療,57,PBC的治療,對癥治療搔癢的治療消膽胺(cholestyramine): 4g開始（最大24g/天）利福平: 150mg, Bid (10mg/kg/day)苯巴比妥鈉：60mg, Qn阿片受體拮抗劑:

37、納絡(luò)酮(naloxone)血漿置換保肝治療甘草甜素制劑抗自由基治療,58,PBC的治療,抗纖維化治療維生素C維生素E丹參制劑其他有關(guān)藥物并發(fā)癥治療門脈高壓骨質(zhì)疏松：維生素D(1000IU/d)和鈣劑 (1.5g/d)激素替代療法（HRT）脂溶性維生素補充,59,PBC的治療,熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid, UDCA）免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)磷酰

38、胺(cyclosporine)氨甲蝶呤(methotrexate)肝移植,60,熊去氧膽酸（UDCA）,UCDA為二羥膽酸，是機體正常膽汁酸的一部分，約占1％。UCDA最初用于治療膽固醇性膽結(jié)石對PBC，PSC，囊性纖維化并慢性肝病，某些藥物性肝損害，各種慢性肝炎等化學(xué)合成制劑和生物提取制劑,61,熊去氧膽酸（UDCA）作用機理,減輕內(nèi)源性膽鹽毒性穩(wěn)定肝細胞膜降低疏水性膽汁酸對肝細胞膜的破壞利膽作用抑制腸道吸收毒性內(nèi)源

39、性膽鹽抑制有毒內(nèi)源性膽鹽進一步分泌至膽汁通過改變細胞代謝減少膽鹽的毒性保護線粒體，抗細胞凋亡減輕線粒體膜通透性改變阻止Bax移位,62,熊去氧膽酸（UDCA）作用機理,免疫調(diào)節(jié)作用影響肝臟HLA表達抑制B細胞，降低免疫球蛋白抑制Th2細胞產(chǎn)生IL-1，IL-6等抑制Th1細胞產(chǎn)生IL-2等，降低CTL活化抑制?-IFN產(chǎn)生影響細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)UCDA及其結(jié)合物是有效的肝細胞內(nèi)Ca2+拮抗劑，刺激肝細胞內(nèi)鈣外流，減少

40、細胞損傷影響肝細胞內(nèi)蛋白激酶活化，刺激膽汁的細胞外滲作用,63,UDCA治療PBC的薈萃分析結(jié)果,1000余例PBC應(yīng)用UDCA 8~15mg/kg/d 治療30~60%病人搔癢改善使ALP/GGT水平下降 28~80％血清膽紅素下降3~40％180例PBC應(yīng)用UDCA 13~15mg/kg/d，4年治療76％（68/89）有效，顯著優(yōu)于對照組（52％）減緩門脈高壓和腹水的發(fā)生發(fā)展222例PBC，14mg/kg/d，24

41、個月AST下降，膽固醇和IgM水平明顯降低,64,PBC病程經(jīng)過,無癥狀階段 疾病進展階段 失代償肝硬化階段6～10年 6～10年 6～10年GGT，ALP 乏力，搔癢，黃疸 明顯黃疸AMA、M2 ALT，膽汁酸

42、 門脈高壓膽管炎 碎屑樣壞死 硬化結(jié)節(jié)膽管減少 膽管減少、閉塞 肝硬化 纖維間隔形成,,,,65,PBC小結(jié),診斷要點中老年女性臨床表現(xiàn)：乏力，搔癢，黃疸生化檢查：ALP，GGT升高明顯， 免疫球蛋白尤其I

43、gM升高自身抗體：AMA和(或)M2陽性，ANA和SMAB超：肝內(nèi)沿膽管走行回聲增強，膽管閉塞病理為膽管炎和肉芽腫形成，管腔狹窄治療熊去氧膽酸，保肝，抗纖維化治療，肝移植,66,原發(fā)性硬化性膽管炎Primary Sclerosing Cholangitis (PSC),男性膽汁淤積表現(xiàn)自身抗體：ANCAB超：肝內(nèi)外膽管狹窄，閉塞ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽道閉塞，串珠樣改變病理：匯管區(qū)炎性細胞浸潤，界面性肝炎，洋蔥樣纖維化

44、，膽管閉塞和消失。,67,PSC病因,肝移植后常常再發(fā)兒童PSC與免疫缺陷有關(guān)如低丙種球蛋白血癥AIDS，CMV， 隱孢子蟲屬,68,PSC發(fā)病機理,,69,基因與PSC,B8–TNF*2–DRB3*0101–DRB1*0301–DQA1*0501–DQB1*0201（高度相關(guān)）DRB3*0101–DRB1*1301–DQA1*0103–DQB1*0603 （高度相關(guān)）DRB5*0101–DRB1*1501–DQA1*0102–

45、DQB1*0602（低度相關(guān)）DRB4*0103–DRB1*0401–DQA1*03–DQB1*0302（免于患病）,70,PSC病理,早期：膽管炎癥，增殖后期：膽管梗阻，閉塞，膽汁淤積肝硬化,,71,,,72,,,73,ERCP,,,74,PSC臨床表現(xiàn),黃疸ALP，GGT升高自身抗體陽性：ANCA（60～90％）60％伴有潰瘍性結(jié)腸炎,75,PBC抗體,Anti-nuclear antibody (ANA)

46、 7–77%Anti-smooth muscle antibody (ASMA) 13–20% Anti-endothelial cell antibody (AECA) 35%Anti-cardiolipin antibody 4–66% Thyroperoxidase

47、 7–16%Thyroglobulin 4%Rheumatoid factor （RF） 15%Antimitochondrial antibody 0-10%,76,PSC的治療,內(nèi)科治療: 免疫抑制劑UCDA

48、內(nèi)鏡及介入治療內(nèi)鏡下擴張、經(jīng)乳頭放置膽管內(nèi)支撐管、胰膽管引流膽道清洗經(jīng)皮肝穿擴張膽管或置管等。外科手術(shù): 肝移植,77,PSC小結(jié),診斷要點男性進行性加重的膽汁淤積自身抗體：ANCAERCP顯示肝內(nèi)外膽管閉塞病理表現(xiàn)為匯管區(qū)炎性細胞浸潤，界面性肝炎，洋蔥樣纖維化，膽管閉塞和消失ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽道閉塞，串珠樣改變外科治療和肝移植,78,自身抗體比較,79,自身免疫性膽管炎Autoimmune Cholangit

49、its (AIC),兼有PBC和AIH表現(xiàn)AMA陰性，但ANA高滴度IgM增高不明顯生化改變和病理與PBC相似大量漿細胞浸潤無玫瑰樣肝細胞及多核細胞浸潤治療：UCDA聯(lián)合激素（5～15mg/日）,80,重疊綜合癥Overlap Syndromes,AIH和PBC：10% ~ 20% AIH和PSC： 2% ~ 8% 兒童AIH和PSC：autoimmune sclerosing cholangitis.,81,,May

50、o clinic162 patients with AIH, 37 with PBC and 26 with PSC.Gregorio et al. A large series of English children with clinical AIH and found that 27 of 55 (49%) had cholangiographically proven PSC,82,10例重疊綜合征總結(jié),男性1例,女性9

51、例, 確診時年齡為29-78歲, 平均(50.4±8.9)歲。所有患者從出現(xiàn)癥狀至確診時間平均18個月,最長5年,最短的6個月隱匿性或慢性發(fā)病者9例,急性發(fā)病者1例。伴隨的疾病有類風濕關(guān)節(jié)炎2例,干燥綜合癥4例,甲狀腺功能亢進1例,骨關(guān)節(jié)炎1例。,83,10例重疊綜合征總結(jié),以黃疸起病者4例, 以瘙癢起病者2例, 以乏力起病者2例,1例患者以自覺口干和眼干起病。2例以瘙癢起病者在瘙癢出現(xiàn)后半年至2年之后,才出現(xiàn)臨床黃疸,

52、1例患者黃疸和瘙癢幾乎同時出現(xiàn)。入院時臨床癥狀為黃疸10例, 瘙癢6例, 乏力9 例,納差6例,腹痛2例,關(guān)節(jié)酸痛4 例,發(fā)熱2例。體征：黃疸10例，肝大3 例,脾大4 例, 肝掌8例,蜘蛛痣6例，皮疹１例。,84,生化檢查,入院時10例患者均有血清ALP和GGT，TBIL和 DBIL，ALT和 AST 不同程度升高。有4例病人肝損傷程度重,ALT、AST水平達正常值上限5倍升高，另有5例病人ALP和GGT顯著升高，伴有明顯血清膽紅素

53、升高。2例血小板降低, 6例伴高膽固醇血癥,2例伴低蛋白血癥。在治療過程中１例病人血清膽紅素濃度顯著升高且持續(xù)不退,85,10例重疊綜合征患者入院時情況,病 性 年 病程 ALP GGT TBIL DBIL ALT AST 例 別 齡 年 U/L U/L umol/L IU/L IU/L1 女 29 1 348 257

54、 219 112 323 3452 女 42 1 223 345 209 114 389 3593 女 53 5 365 321 276 146 212 3124 女 56 1 643

55、 465 364 201 112 2305 女 48 2 265 312 78 40 465 5216 女 38 2 298 198 122 56 189 1507 女 44 1

56、 360 265 56 30 76 1228 女 62 9 869 542 361 184 134 1949 女 64 1 764 654 284 154 76 16810 男 6

57、8 2 423 342 165 98 234 289,,,,86,免疫學(xué)指標,IgG和IgM明顯升高，γ-球蛋白升高自身抗體10例AMA及AMA-M2均陽性9例抗核抗體(ANA)陽性1例抗肝腎微粒體抗體(LKM)陽性,87,肝穿刺病理結(jié)果,10例重疊綜合征患者治療前均行肝穿活檢10例患者均有小膽管損害,2例有明顯膽管數(shù)目減少(患者8和患者9), 2例

58、有細小膽管增生(患者4和患者10)肝細胞炎癥活動度從中度(5例患者)到重度(5例患者) 纖維化程度從S1到S310例患者均有持續(xù)的膽汁淤積和明顯的門脈周圍和間隔周圍肝細胞碎屑樣壞死表現(xiàn)。,88,免疫和組織學(xué)特點,89,治療轉(zhuǎn)歸,本組病例隨訪3-24個月,住院期間均采用綜合治療,包括保肝退黃治療，熊去氧膽酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療10例患者均應(yīng)用熊去氧膽酸250mg ，2-3次/d。治療3個月后ALT、ALP及總膽紅素下降達

59、50%以上者有7例， 9例皮膚瘙癢、乏力 等癥狀改善, 但免疫學(xué)指標未恢復(fù)至正常范圍。治療過程中4例持續(xù)緩解，6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者其中１例年齡較大，1例入院時血清膽紅素濃度顯著升高且持續(xù)不退，病情進展迅速,90,自身免疫性肝炎和其它肝病的關(guān)系,Autoimmunehepatitis,,,,,,Autoimmunecholangitis,Chronic Hepatitis,PBC,PSC,,Cryptogenic hepatit