重視骨腫瘤的活檢手術

1、Enneking分期,良性骨腫瘤 分期 分級 部位 轉(zhuǎn)移 治療要求 1 G0 T0 M0 囊內(nèi)手術 2 G0 T1 M0 邊緣或囊內(nèi)手術+有效輔助治療 3 G0 T2 M0 廣泛或邊緣手術+有效輔助治療,,,,Enneking分期,

2、分期 分級 部位 轉(zhuǎn)移 治療要求 ⅠA G1 T1 M0 廣泛手術:廣泛局部切除 ⅠB G1 T2 M0 廣泛手術:截肢 ⅡA G2 T1 M0 根治手術:整塊切除+有效輔助治療 ⅡB G2 T2 M0 根治手術:截肢+有效輔助治療 ⅢA G1-2 T1 M1 肺轉(zhuǎn)移切

3、除:根治切除 ⅢB G1-2 T2 M1 肺轉(zhuǎn)移切除,,,,,活檢手術是骨腫瘤治療過程中的明確診斷的一個環(huán)節(jié)。骨腫瘤的活檢手術在操作上較為簡單。常被臨床醫(yī)師視為“小手術” 。,,這真的是一個“小手術”嗎？,,事實上，在我們所診治的的骨腫瘤患者中，不恰當?shù)墓悄[瘤活檢手術不僅多見，而且給患者帶來的危害往往難以補救，有的影響保肢手術的實施，有的甚至會影響到患者的生命。,,1982年Mankin等報道了全美肌肉—骨骼

4、系統(tǒng)腫瘤協(xié)會16個會員中心的329例骨與軟組織原發(fā)惡性腫瘤活檢術：誤診率(18%)取材部位不妥當,活檢組織不能反映腫瘤真實的情況(10%)活檢術引起的皮膚、骨和軟組織的并發(fā)癥(17%)18%的病例由于活檢失誤導致不得不更改治療計劃其中8.5%的病例對預后產(chǎn)生了不良影,更有超過4%的患者由于活檢而導致不必要的截肢術,Mankin HJ,Lange TA,Spanier SS.The hazards of biopsy in p

5、atients withmalignant primary bone and soft-tissue tumors.J Bone Joint Surg(Am),1982,64:1 121~1 127.,,1996年Mankin等又隨機收集了21個會員中心1990年1月以后實施活檢的597例病例。以同樣方法評價活檢情況,發(fā)現(xiàn)其風險不但沒有下降,反而略有提高。,Mankin HJ,Mankin CJ,Simon MA.The hazard

6、s of the biopsy,Revisited.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:656~663.,,邵逸夫醫(yī)院范順武教授統(tǒng)計了有完整臨床和病理資料的骨原發(fā)惡性腫瘤236例診斷不符合者33例（13.98%），包括15例嚴重失誤和18例輕微失誤。取材不精確的活檢術12例。其中7例是穿刺活檢。并發(fā)癥24例,發(fā)生率為10.17%,常見的并發(fā)癥有創(chuàng)口血腫,感染等,,對治療產(chǎn)生直接影響的共有25例(10.59%

7、)其中7例實施了不必要的截肢術18例則因活檢誤診,決定性手術未能達到惡性腫瘤所需的手術邊緣,而需第2次手術,,骨腫瘤有其獨特的生物學特征正確的診斷必須依靠臨床、影像學和病理三結合的原則，而相對側(cè)重于病理。因此，活檢術非常重要！,活檢前準備,活檢手術不只是以獲取診斷為目的的簡單手術，而是骨腫瘤整個診療計劃的重要部分之一。,活檢前準備,大多數(shù)骨病損可通過影像學檢查及相關實驗室檢查會有初步判斷。初步診斷高度懷疑骨腫瘤，則應鑒別是良

8、性腫瘤還是惡性腫瘤，是原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤。,活檢前準備,并非所有骨腫瘤均需要進行活檢。對初步診斷較為確定或病損范圍較小，或影像學上表現(xiàn)為良性腫瘤者，均可一期切除腫瘤而不必進行活檢手術。,活檢前準備,有些惡性腫瘤如骨轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等，根據(jù)患者病史及實驗室檢查即可初步確診，可避免不必要的活檢手術有的骨腫瘤，如軟骨肉瘤等的影像學特征較典型，一期廣泛切除即可達到治療目的，活檢手術反而會增加腫瘤擴散和污染的可能。,活檢前準備,對初

9、步診斷存有疑問并影響進一步診斷和治療，應考慮進行活檢手術。根據(jù)患者具體情況，活檢手術可在最終手術前單獨進行也可在最終手術中作冰凍切片活檢。,活檢前準備,活檢時所有操作經(jīng)過的組織都有被腫瘤細胞污染的可能因此，活檢的切口和針道應在最終手術時予以完整切除。,活檢前準備,骨腫瘤活檢手術最好由施行最終手術的骨腫瘤醫(yī)師操作或參與，以利于最終手術時完整切除活檢手術通路。,活檢方法選擇,活檢方法的選擇,針吸活檢是采用穿刺針抽吸取材，主要用于表淺易

10、觸及腫塊。所取標本主要用于細胞學分析。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作簡單，快速、可重復，對病變周圍組織污染小，并發(fā)癥少;缺點：不能獲得充足的診斷材料，對病理醫(yī)師的診斷經(jīng)驗要求較高，有一定的假陰性率。,活檢方法的選擇,套針活檢：應用套管針深入腫瘤內(nèi)部取材，可得到直徑3~6mm的組織芯塊，可作石蠟包埋或冰凍切片進行組織學檢查，以及細胞學檢查和免疫組化等輔助檢查。該方法可重復操作，組織結構破壞小。獲取標本量雖較針吸活檢大，創(chuàng)傷也較針吸活檢大，可能

11、引起血腫而污染周圍組織。套針活檢一般需要在影像學的精確定位下進行操作，較適合于脊柱、骨盆等深部病損,活檢方法的選擇,閉合活檢對骨腫瘤的診斷較軟組織腫瘤的診斷準確。對血液系統(tǒng)惡性腫瘤引起的骨病損的診斷率最低。對骨腫瘤溶骨性病損的診斷準確率高于硬化性或混合性病損。對四肢病損的診斷準確率高于脊柱和骨盆病損。對骨轉(zhuǎn)移病損的診斷準確率高于原發(fā)性病損。對惡性腫瘤的診斷準確率高于良性腫瘤。,活檢方法的選擇,單純切開活檢應用最廣泛，幾乎是所

12、有惡性腫瘤的常規(guī)選擇。最大的優(yōu)勢是可以獲得充分的組織以用于診斷，組織學分級準確率最高;缺點是易造成腫瘤局部或全身播散，組織污染可能大，傷口愈合時間長，有時會影響治療進程。,活檢方法的選擇,切開活檢術前還應充分考慮如何減少活檢手術中的出血，避免病理性骨折,活檢方法的選擇,切除活檢：可兼顧診斷和治療。適用范圍：骨腫瘤的初期或病損區(qū)較小影像學診斷考慮為良性需取較大組織塊才能確診的腫瘤(如骨樣骨瘤須顯示瘤巢，骨軟骨瘤需顯示軟骨帽等)

13、。對腫瘤發(fā)生于可犧牲的骨，如腓骨、肋骨或鎖骨等，特別是對活檢前考慮為侵襲性良性腫瘤或低度惡性腫瘤，應盡可能考慮一期廣泛切除活檢，而不必事先作單獨切開活檢。,活檢入路,所有活檢手術都不可避免地造成程度不同的腫瘤擴散。腫瘤細胞可通過被切開的腫瘤包膜或間室屏障如骨皮質(zhì)、關節(jié)囊、筋膜和筋膜間隔等擴散，或通過手術產(chǎn)生的血腫，沿著間隙組織、脂肪和肌肉在離活檢位置相當遠的地方擴散。這些可能受腫瘤污染的組織及活檢通路都需要在最終手術時予以完整切除

14、。如果手術醫(yī)師只關心獲得組織的診斷而不考慮最終手術計劃，在活檢手術時打開了間室間隙和血管神經(jīng)束周圍的組織間隙，關節(jié)間隙或硬膜外隙，將可能導致最終的完整切除手術難以實現(xiàn)。,活檢入路,骨腫瘤活檢手術中最容易犯的錯誤：在手術中使用標準的骨科手術入路跨腫塊的橫切口到達腫瘤相關區(qū)的手術通道橫過了正常的骨骼肌肉區(qū)或關節(jié)。主要的血管神經(jīng)束在活檢中受到污染。,活檢入路,若最終手術時未切除活檢通道，腫瘤局部復發(fā)率高達38%。,Mitsuyosh

15、iG,NaitoN,KawaiA, eta.l Accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy[ J]. J Surg Onco,l 2006, 94(1): 21-27.,活檢入路,特殊要求：肱骨近端的腫瘤，應經(jīng)三角肌前1/3，而不能經(jīng)三角肌胸大肌間隙行穿刺或切開活檢，從皮膚垂直進入三角肌直達肱骨近端，不作皮瓣，不可進入肩關節(jié)或暴露肱二頭肌長頭。

16、骨盆腫瘤最安全的活檢部位就是直接在骼骨翼上方進行。,活檢入路,特殊要求：股骨近端的腫瘤，不可采用內(nèi)側(cè)、后側(cè)及前側(cè)活檢切口，即使股骨近端外側(cè)面沒有腫瘤包塊，也應在臀中肌附著點遠端和股外側(cè)肌起點近端的大轉(zhuǎn)子骨面開窗活檢。肱骨干腫瘤活檢切口最好在三角肌止點的正上方，在切開活檢時絕對不能暴露橈神經(jīng)。鎖骨腫瘤應當沿平等于鎖骨長軸的切口進行活檢。,活檢入路,特殊要求：肩胛體的活檢切口通常從肩峰的外側(cè)淺表部到達肩胛下角水平部遠側(cè)正中線，呈斜

17、形走向。脛骨前內(nèi)側(cè)面僅位于皮下，若有可能應當將活檢切口通過此徑路，只要腫瘤侵及骨髓腔，即使是前內(nèi)側(cè)沒有軟組織腫塊也應當如此進行。橈骨骨干腫瘤常需用掌側(cè)切口來切除，在活檢時要考慮這一點。中足及以遠活檢切口常取背側(cè)縱向入路，后足活檢入路常通過外側(cè)縱向入路。,標本送檢,活檢手術前，應對即將獲取的組織標本作好送檢準備。標本一般不少于3塊，一塊用于冰凍切片以明確腫瘤性質(zhì)，也可進行組織分級、免疫組化和分子生物學檢查;一塊用于電鏡分析;一

18、塊作石蠟包埋切片的常規(guī)HE染色及免疫組化、流式細胞儀檢查。各種檢測方法對標本的要求不同，應對標本作好檢測前的預處理。,活檢手術常見的并發(fā)癥及預防,標本不充足。閉合活檢最常見的失敗原因。Nagira等報道，閉合活檢因標本不充分而失敗的占7%。未取到腫瘤標本。惡性腫瘤的中央?yún)^(qū)經(jīng)常是壞死組織，腫瘤周邊組織在診斷上最具有代表性。,活檢手術常見的并發(fā)癥及預防,未能取到腫瘤標本。軟組織腫塊對腫瘤性質(zhì)的幫助要大于骨性組織。惡性腫瘤的中央?yún)^(qū)經(jīng)常

19、是壞死組織，腫瘤周邊組織在診斷上最具有代表性。切取標本時，需要包括假包膜與腫瘤界面。,活檢手術常見的并發(fā)癥及預防,病理性骨折如果必須經(jīng)過皮質(zhì)骨開窗才能取得腫瘤標本，應避免矩形開窗，盡可能行小而圓的開窗或沿骨干長軸作橢圓形開窗。以減少應力。,活檢手術常見的并發(fā)癥及預防,出血?；顧z手術上止血帶不能驅(qū)血。取好標本后要嚴密止血，有骨空腔應用骨水泥填塞。骨水泥不能過多，太多可能會把腫瘤組織推到髓腔其他部位，增加血源轉(zhuǎn)移的危險。,活檢手術常