骨科術后疼痛管理示范病房醫(yī)院溝通

1、項目目的,通過醫(yī)生、護士和患者的共同努力，推動術后疼痛管理，實現無痛康復，以提高規(guī)范化診療效果為目的，應對圍術期綜合管理需求，促進患者康復，降低患者醫(yī)療成本。,骨科術后疼痛管理示范病房意義,為了進一步加強我國術后疼痛管理，促進骨科術后患者功能恢復，提高我國的術后疼痛范化治療水平，通過一系列努力，建立骨科術后疼痛管理臨床診療路徑，制定示范病房管理制度，建立專家團隊及各醫(yī)院鎮(zhèn)痛管理團隊，以示范病房的榜樣作用，進行培訓及實踐，實現骨科術后患者

2、良好的疼痛管理，促進患者康復。示范病房可有效提高患者疼痛控制質量，確保疼痛管理服務水平的整體提高與穩(wěn)定；同時合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響；進一步增進患者術后舒適感和功能恢復。,各方受益,2016年11家醫(yī)院名單,示范病房創(chuàng)建步驟,發(fā)布《關于創(chuàng)建骨科術后疼痛管理示范病房的通知》文件,召開啟動會,組建院內協(xié)作組,設立院內示范病房工作制度、疼痛管理和質控標準、術后功能恢復質控標準、隨訪制度（該項可選）設

3、立設立項目推進日程時間表,醫(yī)生、護士培訓,落實骨科疼痛管理工作,科室流程標準化及制度執(zhí)行/質控/監(jiān)督,院間示范病房交流,完成創(chuàng)建后，科室匯報總結，專家組督導巡檢,,項目目標,建立鎮(zhèn)痛管理團隊，包括院內協(xié)作組、病房疼痛管理小組骨科制定示范病房管理制度開展培訓及實踐形成符合本院特色的骨科術后疼痛管理臨床診療路徑,疼痛評分達標患者比例60%患者VAS（NRS）≤3分30%患者VAS （NRS） 4-6分10%患者VAS （NRS）

4、 ≥7分,疼痛管理目標,示范病房人員組成—院內協(xié)作組,示范病房人員組成—病房疼痛管理小組,科主任,護士長,臨床醫(yī)生,責任護士,骨科病房主任/醫(yī)生職責,護士職責,示范病房疼痛管理的流程,入院疼痛評估與患育,術前疼痛評估與患教,入院8小時,術前1天,標有紅色星號的內容：代表疼痛管理流程中的關鍵環(huán)節(jié)，建議必做未標紅色星號的內容：請結合示范病房的實際情況，酌情選擇開展,疼痛評估,入院疼痛評估與患教,術前疼痛評估與患教,鎮(zhèn)痛方案制定,手術當日,

5、制定鎮(zhèn)痛方案,疼痛評估,術后功能恢復期,根據查房和護士反饋內容調整術后功能恢復期鎮(zhèn)痛方案,執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑并及時進行疼痛評估,鎮(zhèn)痛方案實施/調整,功能恢復及鎮(zhèn)痛方案、確定復查時間,出院當日,出院后功能恢復及鎮(zhèn)痛方案制定、出院患教,出院患教,疼痛管理方案-疼痛評估,1. 疼痛評估 1.1 疼痛評估方法 制訂與落實疼痛評估的頻率、方法及規(guī)范化疼痛問詢方式。在每例患者入院時開始使用疼痛評估記錄單。根據患者的情況固定

6、使用一種量表評估疼痛，如數字評定量表（NRS）。4歲以下幼兒、老年人、文化程度較低、語言表達障礙的患者采用視覺模擬評分法（VRS）面部表情（WONG-BAKER )疼痛量表進行評估。 1.2 疼痛評估時間 第一次評估在患者入院8小時內完成，此后每天定時進行疼痛評估。功能恢復時即時評估。,1.2.1 手術后判斷麻醉失效后，根據麻醉方式進行全面評估：（1）氣管內麻醉、硬膜外麻醉、臂叢神經阻滯麻醉患者每小

7、時評估1次，共評估4次（2）局部麻醉患者每小時評估1次，共評估2次。 疼痛評估≥4分，需報告，給予鎮(zhèn)痛處理后評估1次，然后每4小時對患者進行1次評估，直至疼痛評估<4分，并記錄。1.2.2 功能恢復時疼痛評估 功能恢復時，即時評估疼痛情況，疼痛評估≥4分，需報告，給予鎮(zhèn)痛處理后評估1次，然后每1小時對患者進行1次評估，直至疼痛評估<4分，并記錄。,疼痛管理方案-疼痛評估,2. 疼痛治療

8、2.1非藥物治療：教育、物理治療（冷敷、按摩、熱敷等）、心理疏導等。2.2藥物治療：2.2.1藥物治療原則：（1）多模式鎮(zhèn)痛：用藥多途徑及藥物選擇多模式（2）個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間的個體化管理特殊人群，如兒童、老年人（3）按時、足療程給藥： 根據患者手術后時間，按時給予而不是按需給藥,疼痛管理方案-疼痛治療,2.2.2 藥物治療方案按照NRS、VAS評分分級按時、合理進行藥物治療。疼痛評分≤3分：

9、非甾體類抗炎藥 疼痛評分4-6分：靜脈注射凱紛100mg疼痛評分≥7分：阿片類藥物+靜脈注射凱紛100mg BID處理15-20分鐘后再次進行疼痛評估，根據評分調整出合適的方案反復評估，直至患者疼痛評分≤3分（1）術前鎮(zhèn)痛非藥物治療、藥物治療（2）術中鎮(zhèn)痛椎管內鎮(zhèn)痛、神經阻滯、切口周圍周圍注射鎮(zhèn)痛（3）術后鎮(zhèn)痛見下頁,疼痛管理方案-疼痛治療,（3）術后鎮(zhèn)痛術后多模式、按時、足療程鎮(zhèn)痛術后選擇起效快的NSAIDs

10、類藥物可以明顯改善患者疼痛術后使用PCA：a.術后PCA配方為氟比洛芬酯+阿片類或曲馬多（如聯用曲馬多則曲馬多20-50%減量）； 評估患者疼痛情況，氟比洛芬酯50mg-100mg/BID，使用3-5天，根據年齡、癥狀適當增減用量及病人對疼痛的敏感度適當增減劑量、使用時間 b.術后PCA配方為：純阿片類或曲馬多藥物氟比洛芬酯100mg/BID，使用3-5天，根據年齡、癥狀適當增減用量及病人對疼痛的敏感度適當增減劑量、使用時間

11、術后不使用PCA：氟比洛芬酯100mg/BID，根據年齡、癥狀適當增減用量及病人對疼痛的敏感度適當增減劑量、使用時間。個體化鎮(zhèn)痛：功能恢復鍛煉的病人：功能恢復鍛煉前30分鐘給予氟比洛芬酯50mg,疼痛管理方案-疼痛治療,使用氟比洛芬酯特殊人群鎮(zhèn)痛治療,疼痛管理方案-疼痛治療,3.不良反應處理 （1） 注意鎮(zhèn)痛藥物對肝腎功能的影響，術后根據患者情況復查肝腎功能。 （2） 預防惡心嘔吐等不良反應，可常規(guī)預防性應

12、用胃復安或中樞類止吐藥物。 （3） 高選擇性COX-2抑制劑的心血管風險發(fā)生率高，特別是長期使用，所以有缺血性腦血管疾病的患者禁止使用。 （4） NSAIDs類藥物長期使用易出現胃腸道副作用，所以還需注意術后應激性潰瘍發(fā)生的可能。 （5） 密切注意頭暈、嗜睡、口干、呼吸抑制等不良反應，及時處理。 4.院外疼痛痛治療術后2周內對乙酰氨基酚口服，以維持日常生活疼痛，改善生活質量。,疼痛管理方案-疼痛治療,

13、科室主任依據科室具體情況制定示范病房監(jiān)督機制，從而到達示范病房鎮(zhèn)痛方案貫徹的一致性。,監(jiān)督機制,物料清單,1.床頭卡：在病房設置，放在病人儲物桌上，用于病人對靜息痛、運動痛的自評2.疼痛自評宣傳單：與床頭卡可以互補或替換，用于病人對靜息痛、運動痛的自評3.患者手冊：用于護士或醫(yī)生在患者入院時的患者宣傳4.疼痛評估尺：用于護士或醫(yī)生給患者做疼痛評估時使用5.疼痛評估記錄單：用于護士記錄患者做疼痛評估評分，結合護士的體溫記錄單使用