高血壓與腎臟損傷

1、高血壓與腎臟損傷,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科 陳 楠,內(nèi) 容,高血壓概述慢性腎臟?。–KD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療,高血壓概述,常見病、多發(fā)病中國人每5個(gè)成人中有1人患高血壓全球超過10億，中國超過2億！(患病率18.8%）發(fā)病率急劇上升，每年新增1000萬心、腦血管疾病和慢性腎衰的主要危險(xiǎn)因素,2010年中國高血壓防治指南,,高血壓流行病學(xué)調(diào)查-發(fā)病率,2010年中國高血壓防治指南

2、,高血壓調(diào)查（China）,血壓分級(jí)- JNC VII,,,,,,,,,,動(dòng)脈硬化,冠心病心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血壓,,腎 病,中風(fēng),視網(wǎng)膜出血→失明,高血壓靶器官損害,主動(dòng)脈瘤破裂,高血壓為漸進(jìn)性心血管綜合征，多種相關(guān)因素所致不能僅據(jù)血壓值的變化界定高血壓早期標(biāo)志可以出現(xiàn)在血壓持續(xù)升高以前疾病發(fā)展過程與心臟和血管功能/結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致心/腎/腦/血管和其他器官損害，這些患者發(fā)病和死亡都較早,ASH ,

3、2005,高血壓新定義,內(nèi) 容,高血壓概述慢性腎臟病（CKD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療,慢性腎臟?。–KD）定義,1. 腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）?3個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2. GFR<60ml/min/1.73m2 ?3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù),,,K/DOQI ，2002,腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)

4、和GFR評(píng)估 提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性,在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分為2個(gè)亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一

5、： 在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期,CKD的發(fā)病率,,NDT（2009）24：2117-2123,瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科,本流調(diào)特點(diǎn)：有腎臟B超檢查3個(gè)月后隨訪資料,CKD知曉率8.3%,上海長寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究（瑞金醫(yī)院2007年）,上海長寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究（瑞金醫(yī)院2007年）,CKD1--2.4%CKD2—3.6%CKD3--5.5%CKD4--0.3%CKD5--0.04%,,,CKD患病

6、率11.8%,高血壓合并腎功能下降8.8%（119例） -血壓控制<140/90mmHg 45例 <130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB應(yīng)用僅16例,高血壓合并白蛋白尿9.7%（129例） -血壓控制<140/90mmHg 41例 <130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB應(yīng)用僅14例,,,上海長寧區(qū)江蘇街

7、道CKD流行病學(xué)研究（瑞金醫(yī)院2007年）,prevalence of ESRD 2007,,▲,全球ESRD發(fā)病率持續(xù)增長,1990 ~2010全球維持性透析患者人數(shù),,,1990,2000,2010 (預(yù)計(jì)),,,426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,,,,透析費(fèi)用迅速增長，給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)！,十年累積患者透析

8、費(fèi)用$ ( billions),十年累積患者透析醫(yī)療費(fèi)用,（十億）,預(yù)計(jì)2001~2010年間全球透析費(fèi)用將達(dá) 1.1 萬億美元,Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD,,,,,,,,,,,,,,,,,,4035302520151050,,,,,,,,,,,,,,,,15-2425-3435-4445-5455-6465-74≥

9、75,Whelton PK, KlF MJ, Hypertension 1989; 13 (suppl 1): 19-27,,,,,,GlomerulonephritisHypertension,Age(years),Incidence of ESRD (%),,,,,CKD相關(guān)因素,Levey et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-147. USRDS. 1999 Annual Data Repo

10、rt. Available at: www.usrds.org.,不同病因?qū)е翬SRD的發(fā)病數(shù)及發(fā)病率,美國腎臟數(shù)據(jù)庫，2009年度報(bào)告,,CKD診治現(xiàn)狀,發(fā)病率逐年增長醫(yī)療水平提高，人均壽命延長高血壓、糖尿病發(fā)病迅速增長早期起病隱匿，就診及治療率低終末期腎衰費(fèi)用高昂,早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療,內(nèi) 容,高血壓概述慢性腎臟病（CKD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療,高血壓和腎臟病互為因果,,,互為因果相互反饋

11、,,高血壓,,腎臟病,,高血壓并發(fā)癥,,上海長寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究（瑞金醫(yī)院2007年）,,上海CKD住院患者中高血壓發(fā)生率（多中心）,高血壓比例：51.8% (936/1806例)隨CKD進(jìn)展發(fā)生率逐漸?,瑞金醫(yī)院腎臟科,瑞金醫(yī)院心內(nèi)科住院CKD患者 624 例2007年6月～2008年2月,心內(nèi)科住院CKD患者中高血壓發(fā)生率,瑞金醫(yī)院腎臟科,,高 血 壓,,腎單位進(jìn)一步減少激活腎局部,早,中,后

12、,,小A結(jié)構(gòu)改變,,腎血管阻力(RVR),自身調(diào)節(jié) 自身代償,腎血流量不變(RBF),RBF,自身調(diào)節(jié) 減退、障礙,RVR進(jìn)一步,腎單位缺血性變化,,,,,,,,,RASPGs,,,活化細(xì)胞生長因子(TGF-b, PDGF, IL-1等) 腎臟細(xì)胞成份改變,,剩存腎單位擴(kuò)大,過度修復(fù),,高血壓腎損害-發(fā)病機(jī)理,小A收縮,,,,,ESRD,良性腎小動(dòng)脈硬化benign arteriolar nephrosc

13、lerosis, BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄,高血壓腎損害,良性腎小動(dòng)脈硬化--BANS,概 念 由良性高血壓所致腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病組織學(xué)診斷臨床表現(xiàn)為高血壓腎臟損害發(fā)病率 歐美ESRD約 25％為BANS（僅次于DN）我國逐年增加,臨床表現(xiàn),高血壓史10～15年腎小管濃縮功能改變

14、出現(xiàn)早，夜尿↑高血壓靶器官損害 高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化 心、腦血管病變,腎臟小動(dòng)脈病變 高血壓5～10年入球小動(dòng)脈壁 玻璃樣變小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁 肌內(nèi)膜肥厚腎實(shí)質(zhì)病變腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大腎小管變性、萎縮＋代償肥大腎間質(zhì)纖維化,病理表現(xiàn),入球小動(dòng)脈玻璃樣變 ×200,小葉間動(dòng)脈壁增厚，腎小球缺血性萎縮（PASM，×200）,輔助檢查,尿檢異常尿滲透壓

15、及比重↓微量白蛋白尿輕度蛋白尿＜1g/24hGFR↓、BUN↑、Scr↑,微量白蛋白尿（MAU）的定義,MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平 －K/DOQI，2002,微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn),心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它,危險(xiǎn)性,,MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,MAU在HT中的

16、發(fā)病率,原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30% 最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率: 男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,AJKD，2004;44(1)：25-34,美國，1989-1997年 n＝5201例,心血管健康研究（CHS）,,良性腎小動(dòng)脈硬化benign arteriolar nephrosclerosis, BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化Malignan

17、t arteriolar nephrosclerosis, MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄,高血壓腎損害,惡性腎小動(dòng)脈硬化--MANS,概 念惡性高血壓血壓急劇升高，舒張壓≥130 mmHg眼底呈Ⅲ級(jí)(出血、滲出)或Ⅳ級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)伴一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭惡性腎小動(dòng)脈性硬化由惡性高血壓導(dǎo)致腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病,惡性高血壓約 1%- 4%多數(shù)發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)少數(shù)發(fā)生于正常血壓者M(jìn)ANS

18、約 63%-90% 惡性高血壓為MANS,MANS發(fā)病率,惡性IgA腎炎腎動(dòng)脈狹窄溶血尿毒癥綜合征狼瘡性腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,硬皮病急性膽固醇栓塞膜增生性腎小球腎炎與內(nèi)分泌疾病有關(guān)高血壓,MANS病因,腎臟小動(dòng)脈病變?nèi)肭駻至弓狀A(yù) 血管壁纖維素樣壞死小葉間A、弓狀A(yù) 肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面）腎實(shí)質(zhì)病變腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成缺血性皺縮腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖

19、維化,MANS病理表現(xiàn),惡性高血壓病，小葉間和入球小動(dòng)脈，腎小球纖維素樣壞死 （Masson×100）,,惡性高血壓病，入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死（Masson×400）,惡性高血壓病，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜蔥皮樣增厚（PASM×100）,全身表現(xiàn)BP急劇升高，舒張壓＞130mmHg眼底出血

20、、滲出（Ⅲ期） 視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）嚴(yán)重心、腦、腎損害腎臟表現(xiàn)蛋白尿（約1/3大量蛋白尿），腎病綜合征血尿（約1/5肉眼血尿）腎功能進(jìn)行性惡化、少尿性急性腎衰,MANS臨床表現(xiàn),良性腎小動(dòng)脈硬化benign arteriolar nephrosclerosis, BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄,高血

21、壓腎損害,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,發(fā)病率5%～10%繼發(fā)性高血壓 占首位并發(fā)高血壓70%～80% 增生性GN、DN 80%～90% CRF,臨床特點(diǎn),輕、中度高血壓；少數(shù)為重度易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）眼底病變重心血管并發(fā)癥更易發(fā)生心、腦并發(fā)癥，對(duì)腎臟有嚴(yán)重危害,良性腎小動(dòng)脈硬化benign arteriolar nephrosclerosis, BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化Malignant arteriolar

22、nephrosclerosis, MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄,高血壓腎損害,缺血性腎臟病,定 義 廣義 腎動(dòng)脈及各級(jí)分支病變、以腎實(shí)質(zhì)組 織缺血為主腎臟疾病 狹義 腎動(dòng)脈梗阻引起腎臟灌流↓→GFR↓ “血管性腎臟疾病”發(fā)病率占繼發(fā)性高血壓病 3

23、% 60歲以上人群ESRD首要病因，約占 37%,病 因,大血管：腎動(dòng)脈狹窄中動(dòng)脈：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎小動(dòng)脈：良、惡性腎小動(dòng)脈硬化微血管：溶血尿毒癥綜合征 血栓性血小板減少性紫癜 急性膽固醇栓塞 硬皮病 系統(tǒng)性小血管炎,腎動(dòng)脈狹窄,腎動(dòng)脈及其各級(jí)分支病變所致高血壓占高血壓總數(shù) 10%病理

24、生理改變動(dòng)脈纖維肌層病變 青年人 35%動(dòng)脈壁粥樣硬化 老年人 ? 60%大動(dòng)脈炎 先天性腎動(dòng)脈異常共同病變 腎動(dòng)脈狹窄和腎臟缺血,臨床表現(xiàn)（提示線索）,AKI：尤在ACEI和利尿劑治療后高血壓：低血鉀+ACEI治療加重+單側(cè)小腎臟原高血壓內(nèi)

25、科治療基礎(chǔ)上腎功能進(jìn)行性惡化>50歲不明原因腎功能惡化，伴難治性高血壓靶器官損害(眼底、心、腎、腦等)部分有外傷病史,重要體征,腎動(dòng)脈雜音血壓舒張壓增高型收縮壓增高型惡性高血壓型檢查提示單側(cè)腎臟縮小,篩選1、常規(guī)快速法IVP（單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）兩側(cè)腎臟大小不等，相差>2.0cm，提示患腎缺血縮小腎臟造影劑延遲顯影>1分鐘腎臟濃縮的造影劑陰影在15~20分鐘后患腎造影劑延遲排泄,診 斷 主要依靠輔

26、助檢查,2、選擇性 Doppler超聲 血管MRI 腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈造影 PRA外周靜脈及分側(cè)腎靜脈比值測(cè)定確診： 腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈減數(shù)造影（DSA） 金標(biāo)準(zhǔn),DSA冠脈造影+雙側(cè)腎動(dòng)脈造影 847例確診冠狀動(dòng)脈狹窄 523例

27、 （術(shù)前高血壓25~30%）合并腎動(dòng)脈狹窄（>30%） 18.5% ( 97/523) 雙側(cè)狹窄 33例單側(cè)狹窄 41例平均腎動(dòng)脈狹窄

28、 78%,我科與心血管科2001.4~2002.3,冠狀動(dòng)脈造影,腎動(dòng)脈造影,,,腎動(dòng)脈狹窄,支架,術(shù)后再通,,,,動(dòng)脈粥樣硬化已成為腎動(dòng)脈狹窄的主要病因!,內(nèi) 容,高血壓概述慢性腎臟?。–KD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療,血壓測(cè)量方式,診所血壓（OBP）目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異、晝夜節(jié)律與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切家庭自測(cè)血壓（HB

29、P）生活常態(tài)下血壓情況，評(píng)價(jià)長時(shí)血壓變異，診所血壓重要補(bǔ)充,中國高血壓指南 2010,動(dòng)態(tài)血壓（ABP）,診斷“白大衣”高血壓和隱蔽性高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害 中風(fēng)、左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、腎損害選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效,CKD患者血壓特點(diǎn),睡眠相關(guān)性高血壓非勺型血壓發(fā)生率高（67%）GFR較低者非勺型血壓發(fā)生率更高腎移植患者，可見反勺型血壓,Kario K et al. Am J H

30、ypertens，2005;18:149-151,最新指南趨勢(shì)：重視血壓變異性（BPV）,,NICE指南指出：血壓波動(dòng)的患者比持續(xù)性高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高臨床指南都應(yīng)考慮高血壓治療中的陣發(fā)性高血壓、血壓殘余變異性以及不同類降壓藥物在血壓變異性方面的作用差別,血壓變異(BPV)定義,J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl. Cardiovasc Pharmacol，2000，35(sup

31、pl4):15-19.,血壓變異性(blood pressure variability，BPV)指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度血壓變異性通常用特定時(shí)間段測(cè)量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差SD或變異系數(shù)CV(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)來表示,血壓變異的分類,《熱議血壓變異》,王繼光，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2010.,短時(shí)變異：分鐘：同次隨診間變異（Within Visit） 小時(shí)：24HABPM長時(shí)變異：天：家庭自測(cè)血壓

32、 周：隨診間變異（Visit-to-Visit),短程BPV是心血管事件危險(xiǎn)因素,1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 – 2203,老年高血壓患者中，短時(shí)血壓變異性參數(shù)CV(變異系數(shù))高者心?；蜃渲邪l(fā)生率顯著高于CV低者2,2.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 – 7.,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20

33、,40,60,80,100,0,10,20,30,40,50,,60,P＜0.05,Low CV,High CV,時(shí)間(月),未發(fā)生心血管事件比率 (%),,,黑人LVH與長時(shí)BPV密切相關(guān)獨(dú)立于血壓水平,長期 BP變異是成年后左心室質(zhì)量 (LVM） 的預(yù)測(cè)因素,Wei Chen, Litao Ruan, Sathanur R. Srinivasan et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;A49.E4

34、67,UK-TIA研究顯示:卒中事件風(fēng)險(xiǎn)隨BPV增大而增大,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895–905,2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,1,1,2,卒中事件風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI),3,4,5,6,7,血壓變異性十分位,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,CKD中，非勺型血壓比例隨腎功能下降明顯升高,腎功能與血壓,eGFR（ml/min）,mmHg,*,*,*,*,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,單元格單

35、位：mmHg*表示與CKD1期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,CKD4、5期患者的BPV參數(shù)（24hSSD,dSSD,nSSD）相比早期患者明顯升高,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,CKD中左室肥厚者BPV參數(shù)（24hSSD、dSSD）明顯升高,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,生活方式干預(yù)：如低鹽低脂飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)使用長效降壓藥能穩(wěn)定血壓的降壓藥物是降壓、糾正血壓異常變異的推薦方法不同個(gè)體理應(yīng)根據(jù)其獨(dú)特的BPV模式和BPV曲線，選擇個(gè)體化的

36、降壓治療策略 ——《血壓變異的研究進(jìn)展》,專家觀點(diǎn)：降低血壓變異的治療,使用能夠有效控制血壓的藥物，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)使用能夠有效控制24小時(shí)血壓的藥物，平穩(wěn)控制患者血壓(包括晨峰血壓)使用能夠長期堅(jiān)持服用的藥物，實(shí)現(xiàn)長期、平穩(wěn)控制血壓使用作用于血管的降壓藥物，在降低血壓的同時(shí)，改善動(dòng)脈功能 ——《熱議血壓變異—血壓在變化》,專家觀

37、點(diǎn)：降低血壓變異的治療,CKD治療目標(biāo),降低血壓減少蛋白尿延緩腎功能進(jìn)展減少心血管并發(fā)癥,蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后指標(biāo),降壓對(duì)血壓和腎功能影響,Parving et al, Lancet 1983,腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m2,,,,,,,,-24-18-12-60612182430,,,,,,,,,,,1250 750 250,平均動(dòng)脈壓mm Hg,,,,,,,100

38、 95 85 75 65,,,,,125115105 95,,蛋白尿mg/min,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療開始,,,血壓控制程度與GFR下降程度的關(guān)系,<130/80mmHg,BP控制,CKD降壓治療靶目標(biāo),JNC VII、K/DOQI推薦,2009年ESH指南,目標(biāo)血壓值130-139/80-85mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定降壓策略的基礎(chǔ)無DM或CVD者正常BP高值

39、130-139/85-89mmHg，不建議藥物治療無充分證據(jù)支持將心腦血管風(fēng)險(xiǎn)極高危或DM者SBP降至130以下，依具體情況適度降壓聯(lián)合用藥：ACEI/ARB+CCB，利尿劑+ACEI/ARB/CCB,重視夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療,夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險(xiǎn)因素BP正常CKD患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)BP評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律的紊亂BP控制情況的評(píng)估應(yīng)包括動(dòng)態(tài)BP夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好地控制BP,CK

40、D患者高血壓治療策略,CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來評(píng)估降壓藥的療效GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)估,,NKF K/DOQI ，2004,藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB）β或α -受體阻滯劑其它：利尿劑、中樞性降壓藥,ACEI/ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿

41、治療的靶目標(biāo)使尿蛋白排泄量減少基礎(chǔ)值的50%以上或24h尿蛋白定量<0.3gARB類藥物用于降蛋白尿的使用劑量通?？捎玫狡涑Ｒ?guī)降壓劑量的2倍降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，避免出現(xiàn)低血壓可從小劑量開始逐漸增加到患者可耐受的劑量,ACEI/ARB有效延緩腎臟病進(jìn)展,可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用

42、適宜劑量應(yīng)遵循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀的原則,ACEI /ARB 使用注意事項(xiàng),脫水患者禁用 孕婦禁用 與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響其療效 與NSAIDs 合用時(shí)，可影響ACEI降壓療效， 并致SCr異常升高 使用中注意測(cè)量立臥位血壓,,ACEI/ARB使用后GFR急劇下降時(shí)需考慮的可能原因,藥物性損害： 血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（ACEI，ARB等） 過敏反應(yīng) 腎毒性作用

43、 快速進(jìn)展的腎臟?。?腎小球腎炎 系統(tǒng)性血管炎 多發(fā)性骨髓瘤,腎灌注減少（腎前性）： 低血壓 細(xì)胞外液減少 心衰 肝臟疾病泌尿道梗阻： 尿路結(jié)石 盆腔腫瘤 前列腺增生 后腹膜纖維化,腎動(dòng)脈疾病 高血壓危象,K/DOQI，2004,,收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through COMbinat

44、ion Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,CCB聯(lián)合方案更多獲益,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率,時(shí)間(月),累積事件發(fā)生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氫氯噻嗪(n=5762),,ACEI/氨氯地平(n=5744

45、),,679,552,P<0.001,,,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,,危險(xiǎn)降低20%,,,,,,,,,,,,,,,,,患者數(shù)氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739

46、 2826 1447氫氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28

47、.,眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對(duì)照組的試驗(yàn)中，CCB在其中起了重要作用CCB+ACEI/ARB的聯(lián)合方案為高血壓患者減少心血管事件提供了聯(lián)合治療的更佳選擇,CCB是ACEI和ARB的常用配伍藥物,Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53.,小 結(jié),高血壓發(fā)病率急劇上升，已成為ESRD主要原因之一CKD發(fā)病率逐年