【資料下載】肝內(nèi)膽管結(jié)石行保留oddi括約肌的膽管狹窄整形術(shù)96例中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告(1)

1、臨床論著肝內(nèi)膽管結(jié)石行保留Oddi括約肌的膽管狹窄整形術(shù)96例中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告凌曉鋒徐智3王港王立新侯純升修典榮張同琳周孝思(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科北京100191)【摘要】目的總結(jié)我院肝內(nèi)膽管結(jié)石病行保留Oddi括約肌的膽管狹窄整形術(shù)(Oddisphincter2preservedcholangioplastywithhepatico2subcutaneousstomaOSPCHS)96例中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。方法回顧我院1994年6月～2

2、006年12月肝內(nèi)膽管結(jié)石病行OSPCHS后隨訪達(dá)3年以上96例的臨床資料報(bào)道OSPCHS術(shù)后膽管炎和與肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)性腹痛復(fù)發(fā)病例的微創(chuàng)治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果96例中完全無(wú)癥狀的64例。癥狀復(fù)發(fā)32例其中有與肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)的腹痛13例有膽管炎復(fù)發(fā)19例膽管炎復(fù)發(fā)率為19.8%(1996)。32例平均隨訪時(shí)間為8.1年(3～13.5年)。復(fù)發(fā)的原因包括殘余膽道狹窄(5例)和殘余結(jié)石(1例)新結(jié)石的產(chǎn)生(18例)新的良性膽道狹窄和結(jié)石(

3、5例)以及肝門部膽管癌的發(fā)生(3例)。除3例拒絕進(jìn)一步治療外16例經(jīng)過(guò)切開(kāi)皮下盲襻膽道鏡治療后繼續(xù)隨訪3.2年無(wú)癥狀10例有膽道狹窄合并結(jié)石(包括殘余狹窄和新的狹窄)的仍然有膽管炎或腹痛癥狀3例因罹患肝門部膽管癌死亡。結(jié)論OSPCHS術(shù)后結(jié)石和膽管炎復(fù)發(fā)的病例通過(guò)皮下盲襻切開(kāi)膽道鏡取石等治療避免了再次開(kāi)放的大手術(shù)。OSPCHS是治療病變非局限化的肝內(nèi)膽管結(jié)石病的最佳選擇處理膽道狹窄仍然是預(yù)防結(jié)石和膽管炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石

4、病癥狀復(fù)發(fā)微創(chuàng)治療中圖分類號(hào):R657.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí):A文章編號(hào):10096604(2010)02011604Mid2Long2termOutcomesofOddiSphincter2preservedCholangioplastywithHepatico2subcutaneousStoma(OSPCHS)fHepatolithiasis:Reptof96CasesLingXiaofengXuZhiWangGangetal.Departm

5、entofGeneralSurgeryPekingUniversityThirdHospitalBeijing100191China【Abstract】ObjectiveTosummarizethemid2long2termoutcomesofpatientswithhepatolithiasisafterreceivingOddisphincter2preservedcholangioplastywithhepatico2subcut

6、aneousstoma(OSPCHS)inourhospital.MethodsWereviewed96casesofhepatolithiasiswhounderwentOSPCHSinourhospitalfromApril1993toDecember2006withmethan3yearsfollow2upwerereviewed.Theoutcomesoftherecurrentcaseswhoacceptedminimalin

7、vasivetreatmentwererecdedatthesametime.ResultsAmongthe96cases64patientshavebeenasymptomaticsincetheOSPCHSoperation.Therest32patientshadrecurrentsymptoms19ofthem(19.8%)sufferedfromrecurrentcholangitis13hadabdominalpainass

8、ociatedwithhepatolithiasis.Theaveragefollow2uptimewas8.1years(3to13.5years).Therecurrentcausesincludedremnantbiliarystricture(5cases)stone(1case)newly2fmedstone(18cases)newly2fmedstricturestone(5cases)hilarcholangiocarci

9、noma(3cases).Threeoftherecurrentpatientsrefusedfurthertreatmenttheother16patientstreatedbycholangioscopythroughthehepatico2subcutaneousstomahavebeenasymptomaticfameanof3.2yearssincethen.Tenpatientswithremnantnewly2fmedst

10、ricturesstillhavesymptomsofcholangitisabdominalpain.Threepatientsdiedfromhilarcholangiocarcinoma.ConclusionsBycholangioscopyviathehepatico2subcutaneousstomaopenmajsurgerycanbeavoidedfrecurrenthepatolithiasiscasesafterOSP

11、CHS.OSPCHSistheoptimaloptionfthetreatmentofhepatolithiasiswithnon2localizedhepatobiliarylesions.Managementofbiliarystrictureisthedeterminantfthepreventionofstonecholangitisrecurrence.【KeyWds】HepatolithiasisRecurrenceMini

12、mallyinvasivetreatment肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療一直是膽道外科的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。目前還沒(méi)有一種術(shù)式能夠治療所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病。肝切除是有效的治療手段之一[1～3]有效地切除包含結(jié)石、狹窄膽管的病肝和保留Oddi括約肌的完整性均是其優(yōu)越性。但它只適用于病變局限于某一肝段或葉分布的病例對(duì)于50%左右的病例結(jié)石分布于兩肝特別是對(duì)于彌漫分布的病例無(wú)能為力對(duì)于合并膽汁性肝硬化肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害的病例也不宜采用。對(duì)于結(jié)石先產(chǎn)生于某

13、一肝段或葉行肝切除若干年后在另一肝段或葉再發(fā)結(jié)石或狹窄患者則不得不再次接受較大的手術(shù)治療。我院經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的探索證實(shí)保611中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2010年2月第10卷第2期ChinJMinInvSurgFebruary2010Vol.10.No.23通訊作者Email:xuzhi123456@sohu.com?19942012ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsre

14、served.圖132例肝內(nèi)膽管結(jié)石OSPCHS術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)病例的轉(zhuǎn)歸注:1.OSPCHS:Oddisphincterpreservedcholangioplastywithhepatico2subcutaneousstoma2.括號(hào)內(nèi)的時(shí)間為末次治療后的隨訪時(shí)間狀。②10例復(fù)發(fā)原因?yàn)槟懙廓M窄(包括殘余狹窄5例和新狹窄5例)其中僅1例在膽道鏡治療后1年無(wú)癥狀其余9例仍然有間斷性腹痛或膽管炎發(fā)作新發(fā)生膽總管腺瘤1例病人因年老體弱拒絕進(jìn)一步

15、手術(shù)治療。2例因膽總管下端出現(xiàn)新的狹窄目前行介入支架治療(同上述)尚在隨訪之中。③3例在OSPCHS術(shù)后分別隨訪6.2年9.9年和10.6年發(fā)生肝門部膽管癌均已到晚期深度黃疸腹水高熱惡液質(zhì)死亡。3討論肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因仍然不十分清楚膽道狹窄是重要原因之一。膽道狹窄不矯正其上游仍然會(huì)有結(jié)石產(chǎn)生。正如本組有10例膽道狹窄(包括殘余狹窄5例和新出現(xiàn)的狹窄5例)治療效果不理想。OSPCHS對(duì)于三級(jí)膽管以上狹窄無(wú)法實(shí)施矯正這是本術(shù)式的局限性因此強(qiáng)

16、調(diào)施行OSPCHS時(shí)聯(lián)合運(yùn)用肝切除的手段盡最大努力減少殘余膽道狹窄。和其他術(shù)式一樣OSPCHS也無(wú)法預(yù)防術(shù)后新的膽道狹窄產(chǎn)生這些狹窄也是術(shù)后膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)的原因之一。針對(duì)新的狹窄可在膽道鏡下使用擴(kuò)張器擴(kuò)張但其遠(yuǎn)期療效尚不肯定。膽道鏡不能探及的分布于邊緣的狹窄可能還需行再次部分肝切除手術(shù)來(lái)解決。本研究結(jié)果表明肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)不一定都伴有膽道狹窄。有些膽管壁并無(wú)狹窄肉眼觀察無(wú)異常但是經(jīng)手術(shù)取凈結(jié)石后仍然有新結(jié)石的產(chǎn)生。我們或許還得回到繼

17、續(xù)探索肝內(nèi)膽管結(jié)石成因的研究上來(lái)。肝內(nèi)膽管膽汁中非結(jié)合膽紅素和鈣離子濃度升高膽汁酸鹽濃度下降糖蛋白濃度升高膽道的細(xì)菌感染β葡萄糖醛酸苷酶活性升高等因素均可導(dǎo)致膽色素結(jié)石的形成[3]。本組發(fā)生肝門部膽管癌3例。楊毅軍等[10]指出肝內(nèi)膽管結(jié)石病的膽管癌發(fā)生率在0.36%～10%其原因不清反復(fù)發(fā)作的膽管炎是重要因素之一結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽管壁引起膽道反復(fù)感染膽管狹窄膽汁淤積從而誘發(fā)膽管黏膜上皮的不典型增生最終導(dǎo)致惡變。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人也有可能是惡

18、性腫瘤的高危人群[11]目前無(wú)證據(jù)表明OSPCHS會(huì)增加膽管癌的發(fā)生率。皮下盲襻切開(kāi)后延遲愈合或不愈合是OSPCHS復(fù)發(fā)病例切開(kāi)皮下盲襻的主要并發(fā)癥。其首要任務(wù)是尋找膽道下游是否還有梗阻因素存在如殘余結(jié)石、再發(fā)結(jié)石或膽道狹窄等。排除這些梗阻因素后大多數(shù)皮下盲襻傷口可以自愈。其次如果形成了慢性竇道可以考慮竇道切除清除盲襻的瘢痕組織和外翻過(guò)多的空腸或膽囊的黏膜并行全層縫合外加漿肌層縫合關(guān)閉盲襻這些方法往往有效。某些罕見(jiàn)特殊的感染和腫瘤也會(huì)使

19、傷口不愈合術(shù)前需要做相關(guān)檢查進(jìn)一步除外。OSPCHS大大降低了肝內(nèi)膽管結(jié)石病術(shù)后膽管炎的復(fù)發(fā)率本組復(fù)發(fā)率為19.8%與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道的相近[1213]。肝切除的病例病變局限于某811中國(guó)微創(chuàng)外科雜志2010年2月第10卷第2期ChinJMinInvSurgFebruary2010Vol.10.No.2?19942012ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsrese