醫(yī)學(xué)]第4章多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理

1、2024/3/29,第4章多器官功能障礙綜合 癥病人的護(hù)理,外科護(hù)理學(xué),2024/3/29,,概述,1.多器官功能障礙綜合癥（MODS） : 是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)及兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。,2024/3/29,,概述,2. MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān): （1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；（4）合并內(nèi)

2、臟器官壞死或感染的急腹癥；.,2024/3/29,,概述,2. MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān): （5）大量輸血、輸液，藥物或機(jī)械通氣；（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。,2024/3/29,,發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,正常情況下，感染和組織損傷時(shí)，局部炎癥反應(yīng)對(duì)細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的

3、，具有保護(hù)性作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時(shí)，炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭。,2024/3/29,,無論是感染性疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS。可見任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。 一般肺先受累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、

4、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。,2024/3/29,,發(fā)病機(jī)制,感染、創(chuàng)傷、休克,內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體,中性、單核、巨噬細(xì)胞激活,炎性介質(zhì)大量釋放,器官組織細(xì)胞廣泛損傷,,,,,2024/3/29,,病 癥 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 急性心功能衰竭 心動(dòng)過速、心律失常

5、 心電圖異常急性呼吸窘迫綜 呼吸加快、窘迫、發(fā)紺， 血?dú)夥治鯬aO2降合癥 需吸氧輔助呼吸 低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭 意識(shí)障礙，對(duì)語言、疼 痛刺激等反應(yīng)遲鈍 急性腎功能衰竭

6、 血容量正常的情況下， 尿相對(duì)密度低，恒定在 尿量減少 1.010 ，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高應(yīng)急性潰瘍出血 進(jìn)展期嘔血、便血、腹脹、 胃鏡、放射線、B超可見病變

7、 彌散性血管內(nèi) 皮膚、粘膜出血、瘀斑， 血小板減少，凝血酶凝血（DIC） 嘔血、咯血等 原時(shí)間延長，血漿纖維蛋白 原降

8、低，3P試驗(yàn)陽性休克 肢端發(fā)涼，尿量減少， 平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)障礙 血壓下降,表4-1 MODS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),,,2024/3/29,,急性呼吸窘迫綜合癥,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）指因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭。,2024/3/29,,病因,由于肺部誤吸、溺水

9、、炎癥、挫傷或機(jī)體處于嚴(yán)重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。,2024/3/29,,主要臨床表現(xiàn),1、 進(jìn)行性呼吸困難 2、難以糾正的低氧血癥。 治療的關(guān)鍵 迅速糾正缺氧； 消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,1.健康史 有無與ARDS

10、相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如休克、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2. 身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個(gè)時(shí)期： Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀

11、況 （1）軀體表現(xiàn) Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。,,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn) Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤

12、影，以周邊為重。,,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn) Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時(shí)存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。,,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀況 （2）心理狀態(tài) ： 由于發(fā)病突然、病

13、情危重和進(jìn)行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應(yīng)用呼吸機(jī)而無法表達(dá)意愿時(shí)，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀況 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇酗@示PaO2 降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。,2024/3/29,,二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題,1．焦慮/恐懼 與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有

14、關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài) 與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。3.氣體交換受損 與肺泡-毛細(xì)血管壁等病理改變有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn) 與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān)。,2024/3/29,,三、護(hù)理目標(biāo),1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)性減小；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護(hù)人員工作。,2024/3

15、/29,,四、護(hù)理措施,1．預(yù)防 多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當(dāng)高。當(dāng)有三個(gè)系統(tǒng)或器官功能損害時(shí)死亡率可高達(dá)80%，因此預(yù)防更顯得重要，預(yù)防措施主要著重以下幾點(diǎn)：針對(duì)引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。如對(duì)于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對(duì)大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵(lì)深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,

16、2．觀察病情 ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)采集和送檢動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本。,2024/3/29,,3．配合治療 （1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，需及早應(yīng)用機(jī)械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positive end expiratory pressu

17、re,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重，所以在護(hù)理時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)呼吸、循環(huán)的監(jiān)測(cè)和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時(shí)間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等。,2024/3/29,,3．配合治療 （2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時(shí)限制液體入量（1500～2000ml/d）；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣

18、管痙攣。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物不良反應(yīng)。 （3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 （4）治療原發(fā)?。号浜厢t(yī)生針對(duì)病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、抗休克等。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,4．心理護(hù)理 應(yīng)根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢(shì)等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵(lì)

19、病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,2024/3/29,,五、護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機(jī)體抗病能力得到提高。,2024/3/29,,急性腎衰竭,急性腎衰竭(ARF) 指某種原因造成腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。,2024/3/29,,ARF的

20、主要臨床表現(xiàn): 少尿或無尿 治療原則 去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,1、健康史 臨床上將這些高危因素一般分為三種： （1）腎前性： 腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導(dǎo)致尿少。如果病因不能及時(shí)去除，則可轉(zhuǎn)為腎實(shí)質(zhì)性損害。,2

21、024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,（2）腎性： 由腎本身疾病所致腎實(shí)質(zhì)性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。,2024/3/29,,（3）腎后性： 從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF。常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時(shí)解

22、除梗阻，可使腎功能很快恢復(fù)。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期： 1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下： ①水中毒 因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲，并滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)：腦水腫 表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫 表現(xiàn)為呼吸困難

23、和肺部可聞及濕羅音。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,1）少尿或無尿期 ②電解質(zhì)紊亂 有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導(dǎo)致心跳驟停。 ③代謝性酸中毒 病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP

24、下降。,2024/3/29,,1）少尿或無尿期 ④尿毒癥： 腎功能障礙后，機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。 尿素氮升高的同時(shí)，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、抽搐等癥狀時(shí)稱為尿毒癥。 此期持續(xù)時(shí)間約7～14天，平均5—6天，最長可達(dá)一個(gè)月以上。但時(shí)間越長預(yù)后越不理想。,2024/3/2

25、9,,2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)： 2）多尿期： 在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進(jìn)入多尿期。一般每日尿量可高達(dá)至3 000ml以上，這是因?yàn)槟I小球?yàn)V過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動(dòng)即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。 多尿期一般持續(xù)1

26、～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。,2024/3/29,,2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)： 3）恢復(fù)期 ：由于腎小管功能恢復(fù)較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正常可轉(zhuǎn)入慢性腎功不全。腎功能的恢復(fù)與少尿期的時(shí)間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時(shí)間越長，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差。,2024/3/29,,一、護(hù)理評(píng)估,2.身心狀況（2）心理狀態(tài) 因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起

27、，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時(shí)，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。,,2024/3/29,,2.身心狀況 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 1）尿液：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，ARF尿呈酸性，尿相對(duì)密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細(xì)胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。 2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI

28、)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。 3）血生化檢查：測(cè)定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。 4）影像學(xué)檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。,,2024/3/29,,二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題,1．焦慮/恐懼 與腎功能障礙、病程較長等因素有關(guān)。2．體液過多 與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。3．有感染

29、的危險(xiǎn) 與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。 4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。,2024/3/29,,三、護(hù)理目標(biāo),1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復(fù)正常，體液保持平衡。3．病人電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,1．心理護(hù)理 有針對(duì)性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復(fù)信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，

30、取得積極配合，達(dá)到早日康復(fù)。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,2．少尿或無尿期的護(hù)理 （1）飲食護(hù)理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時(shí)補(bǔ)充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進(jìn)食少量蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進(jìn)行透析治療者，可適當(dāng)多補(bǔ)充一些蛋白質(zhì)。對(duì)不能進(jìn)食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。,2024/3/29,

31、,四、護(hù)理措施,2．少尿或無尿期的護(hù)理 （2）控制入水量：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，限制補(bǔ)液。補(bǔ)液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補(bǔ)液比較恰當(dāng)：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,2．少尿或無尿期的護(hù)理 （3）常見電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

32、1）高鉀血癥：在護(hù)理時(shí)，①應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用；④必要時(shí)采用血液凈化療法。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測(cè)血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。 3）高血磷與低血鈣癥：當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，一般可用10％葡

33、萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,2．少尿或無尿期的護(hù)理（4）代謝性酸中毒護(hù)理：應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血pH及CO2CP等指標(biāo)的變化。當(dāng)動(dòng)脈血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情給補(bǔ)5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，有利于降低血鉀濃度。,2024/3/29,,四、護(hù)

34、理措施,2．少尿或無尿期的護(hù)理（5）預(yù)防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護(hù)理中應(yīng)注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；④根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素；⑤使用抗生素時(shí)應(yīng)考慮對(duì)腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。,2024/3/29,,（6）血液凈化 是對(duì)ARF病人糾正水、電

35、解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應(yīng)癥為： ①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于6.5mmol/L; ②水中毒經(jīng)一般措施不能改; ③酸中毒經(jīng)補(bǔ)堿而難以糾正者。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,3．多尿期的護(hù)理 （1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護(hù)理時(shí)應(yīng)讓其逐步排出，即多尿初期補(bǔ)液量，以出水量的l／2或l／3為宜。 （

36、2）低鈉、低鉀血癥的護(hù)理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測(cè)定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補(bǔ)給氯化鈉和氯化鉀。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,3．多尿期的護(hù)理 （3）預(yù)防感染：應(yīng)繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預(yù)防交叉感染。 （4）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進(jìn)康復(fù)。,2024/3/29,,四、護(hù)理措施,4．恢復(fù)期的護(hù)理

37、 此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對(duì)腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。,2024/3/29,,5．健康指導(dǎo) 主要目的是保護(hù)腎功能，促進(jìn)康復(fù)。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當(dāng)參加活動(dòng)，避免過度勞累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復(fù)查。,2024/3/29,,五、護(hù)理評(píng)價(jià),1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。

38、3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復(fù)。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。,2024/3/29,,小結(jié),1.MODS一般認(rèn)為是由嚴(yán)重?fù)p傷、感染和休克等多種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物，損傷機(jī)體細(xì)胞，從而導(dǎo)致多個(gè)器官功能衰竭。2.ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，護(hù)理診斷主要有低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染的危險(xiǎn)。其有效的護(hù)理

39、措施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。,2024/3/29,,小結(jié),3.ARF是因?yàn)槟I微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致泌尿功能障礙。主要表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。護(hù)理診斷主要有排尿異常、體液過多。少尿期的主要護(hù)理措施是嚴(yán)禁攝入含鉀食物、控制入水量、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時(shí)采用血液凈化療法。4.DIC的病理特征主要是微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量凝血物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜和內(nèi)臟出血及受累器官的栓塞或梗死。護(hù)理診斷

40、主要有組織灌注障礙，并發(fā)癥為廣泛性出血。護(hù)理的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止DIC的發(fā)生。,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,一、填空題1.MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是____，但也可以由_______誘發(fā)。2.ARDS病人的臨床主要表現(xiàn)為_____和難以糾正的_______。3.ARF病人尿量少于_______稱為少尿；不足______稱為無尿。4.MODS的受累器官（系統(tǒng)）包括________、______、______、________、_

41、______、_______及_________。5.DIC的主要病理特點(diǎn)是微循環(huán)內(nèi)廣泛性——和受累器官發(fā)生______及_______。,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,二、單項(xiàng)選擇題1.ARDS病人使用人工呼吸機(jī)糾正低氧血癥最常用的通氣方式是：A.持續(xù)性氣道正壓通氣 B.持續(xù)性鼻導(dǎo)管吸氧C.呼吸末正壓通氣 D.間歇性鼻導(dǎo)管吸氧E.以上都不是2

42、.急性腎衰引起少尿或無尿的原因是：A.腎小管重吸收增強(qiáng) B.腎間質(zhì)壓力增加C.腎小球?yàn)V過率降低 D.腎小管機(jī)械性梗阻E.以上都是,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,二、單項(xiàng)選擇題3.急性腎衰竭少尿期的護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確：A.糾正酸中毒 B.限制入水量C.可以進(jìn)食大量蛋白質(zhì) D..禁

43、止攝入含鉀 食物、藥物E.可補(bǔ)充必需氨基酸、葡萄糖和維生素4.急性腎衰少尿或無尿期電解質(zhì)的改變哪項(xiàng)正確A.高血鉀癥 B.高血磷癥 C.低鈣血癥 D.高鈉血癥、E.高鎂血癥,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,二、單項(xiàng)選擇題5.下列哪項(xiàng)不是尿毒癥的主要表現(xiàn)A.高熱

44、 B.惡心、嘔吐C.頭痛 D.抽搐或昏迷E.尿素氮增高6.DIC使用肝素治療引起大出血時(shí)，應(yīng)選用：A.維生素K B.止血敏C.安絡(luò)血 D.魚精蛋白E.6-氨基易酸,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,二、單項(xiàng)選擇題7.DIC

45、的常見病因中，應(yīng)除外下述哪項(xiàng)：A.感染 B.休克早期C.創(chuàng)傷 D.休克晚期E.惡性腫瘤8.DIC病人初期的癥狀是：A.皮膚瘀斑、血液不易抽出 B.胃腸道出血C.齒齦出血 D.傷口出血不宜自凝E.以上都不是,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,三、簡答題

46、1.ARDS的護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)是什么？2.簡述ARF多尿期的護(hù)理措施3.DIC病人使用肝素治療時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)是什么？,2024/3/29,,目標(biāo)檢測(cè)題,四、病例討論 患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近6天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有頭暈、惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。體檢：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點(diǎn)