創(chuàng)傷失血性休克后多器官功能障礙綜合癥與血管內(nèi)皮損傷及復(fù)蘇研究.pdf

1、目的：1）了解創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇后發(fā)生多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的危險(xiǎn)因素以及復(fù)蘇方式和復(fù)蘇液體類型對MODS發(fā)生的影響；2）采用“創(chuàng)傷失血性休克-內(nèi)毒素”二次打擊建立大鼠MODS動(dòng)物模型；3）采用“創(chuàng)傷失血性休克-內(nèi)毒素”二次打擊建立大鼠MODS動(dòng)物模型，觀察MODS所致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及MODS過程中細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）和血管細(xì)胞黏附分子-

2、1（VCAM-1）mRNA表達(dá)變化。4）觀察不同復(fù)蘇液體對“創(chuàng)傷失血性休克-內(nèi)毒素”二次打擊所致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、ICAM-1和VCAM-1 mRNA表達(dá)以及肺損傷的影響。
　　 方法：1）采用病例對照研究，將調(diào)查的創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇后發(fā)生MODS的病人設(shè)為MODS組，未發(fā)生的設(shè)為非MODS組。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、休克持續(xù)時(shí)間、院前和院后的急救情況、傷后復(fù)蘇情況、傷后手術(shù)情況、復(fù)蘇后是否合并嚴(yán)重感染、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（G

3、lasgow評(píng)分）、損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分以及入院后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分等。然后對調(diào)查資料進(jìn)行非條件Logistic回歸分析了解影響創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇后發(fā)生MODS的危險(xiǎn)因素；2）184只SD大鼠隨機(jī)分為A組（正常對照組），B組（內(nèi)毒素1mg組）、C組（內(nèi)毒素2mg組）、D組（內(nèi)毒素4mg組）和E組（內(nèi)毒素6mg組）5組。A組24只，其余各組各40只。A組不做任何處理，其余組大鼠麻醉后左側(cè)頸動(dòng)脈插管

4、及尾靜脈插管。鉗夾動(dòng)物一側(cè)股骨造成骨折，然后開放頸動(dòng)脈導(dǎo)管緩慢放血，通過間斷放血和回輸血液使平均動(dòng)脈壓（MAP）在40mmHg～45mmHg之間持續(xù)1h，進(jìn)行液體復(fù)蘇。復(fù)蘇成功30min后B、C、D和E四組大鼠腹腔注射不同劑量內(nèi)毒素。分別在注射內(nèi)毒素后連同A組在24h、36h和48h隨機(jī)取8只大鼠取血檢測白細(xì)胞數(shù)（WBC）、總膽紅素（TBIL）、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。并取主要臟器做病理切片觀察病理改變

5、。所有組余下大鼠觀察72h死亡率；3）90只SD大鼠隨機(jī)分為對照組，SIRS（Systemic inflammatory response syndrome，全身炎癥反應(yīng)綜合癥）組和MODS組，對照組24只，其余2組各33只。麻醉后左側(cè)頸動(dòng)脈插管。對照組不放血和注射內(nèi)毒素。SIRS組和MODS組造成一側(cè)股骨骨折并開放頸動(dòng)脈導(dǎo)管緩慢放血，維持MAP在40mmHg～45mmHg之間1h，進(jìn)行液體復(fù)蘇。復(fù)蘇成功30min后僅MODS組腹腔注射

6、內(nèi)毒素（2mg/Kg）。從MODS組在注射內(nèi)毒素后開始計(jì)算，三組大鼠在24h，36h，48h隨機(jī)取8只處死采集標(biāo)本并檢測肺組織ICAM-1和VCAM-1mRNA表達(dá)，測定血液中內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）含量以及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞（CEC）數(shù)量。主要臟器制作病理切片，電鏡下觀察病理改變；4）44只SD大鼠隨機(jī)分為對照組，RL組（用乳酸林格液復(fù)蘇組），HTS組（用7.5%高滲鹽水復(fù)蘇組）和HTH組（用7.5%高滲鹽水和6%的羥乙基淀

7、粉混合液復(fù)蘇組）四組，對照組8只，其余各組各12只。所有大鼠麻醉后左側(cè)頸動(dòng)脈插管。對照組不放血和注射內(nèi)毒素。RL、HTS和HTH組造成一側(cè)股骨骨折并開放頸動(dòng)脈導(dǎo)管緩慢放血，維持MAP在40mmHg～45mmHg之間1h，進(jìn)行液體復(fù)蘇，先輸入60%的保存的失血，然后各組再輸入相應(yīng)的液體進(jìn)行復(fù)蘇。復(fù)蘇過程中記錄MAP動(dòng)態(tài)變化、各組復(fù)蘇過程中所需要的液體量以及復(fù)蘇到MAP達(dá)最大值所需的時(shí)間。復(fù)蘇成功30min后RL、HTS和HTH組三組腹腔注

8、射內(nèi)毒素。分別在注射內(nèi)毒素后24h隨機(jī)取各組大鼠8只處死并采集標(biāo)本。分別測定肺組織中ICAM-1和VCAM-1mRNA表達(dá)，肺組織勻漿中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）含量，肺組織濕/干重比（Wet/Dry, W/D），血液中NO和ET-1含量以及CEC數(shù)量。同時(shí)取肺組織做病理切片光鏡下觀察病理變化并作肺組織損傷程度評(píng)分。
　　 結(jié)果：1）調(diào)查的586例創(chuàng)傷失血性休克得到復(fù)蘇的病人，在MODS組和非MODS

9、組，交通事故傷均為主要的致傷原因，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對所有調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)休克持續(xù)時(shí)間、是否經(jīng)歷兩次以上手術(shù)、復(fù)蘇后是否合并嚴(yán)重感染、手術(shù)后是否有嚴(yán)重并發(fā)癥、入院后APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)ISS評(píng)分和Glasgow評(píng)分方法在MODS組和非MODS組兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)休克持續(xù)時(shí)間、復(fù)蘇后合并嚴(yán)重感染、入院后APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)ISS

10、和Glasgow評(píng)分是創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇后發(fā)生MODS的危險(xiǎn)因素。全部病人均采用充分液體復(fù)蘇方式，復(fù)蘇液體類型和復(fù)蘇液體總量在MODS組和非MODS組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2）接受“創(chuàng)傷失血性休克-內(nèi)毒素”二次打擊后，B、C和D組WBC計(jì)數(shù)明顯高于A組（P＜0.01）。但E組WBC計(jì)數(shù)明顯在24h和36h時(shí)與A組無明顯差異（P＞0.05），48h時(shí)WBC計(jì)數(shù)明顯高于A組相同時(shí)間段（P＜0.01）。PaO2值在B、C、D和

11、E四組較A組明顯下降（P＜0.05，P＜0.01）。并且在D和E二組隨著時(shí)間的延長PaO2值逐漸降低（P＜0.01）。血TBIL、CK和Cr值在B、C、D和E四組各時(shí)間點(diǎn)的值較A組相同時(shí)間點(diǎn)明顯升高（P＜0.05，P＜0.01）。TBIL在C、D和E組隨著時(shí)間的延長TBIL值逐漸升高（P＜0.05，P＜0.01）。血CK在D和E組，隨著時(shí)間延長明顯升高（P＜0.05）。Cr值隨著給予內(nèi)毒素劑量的加大，Cr值明顯升高（P＜0.01）。MO

12、DS的發(fā)生率：A組大鼠48h內(nèi)均未發(fā)生MODS，B組20.8％，C組58.3％，D組和E組95.8％。72h死亡率B組為20%，C組55.6％，D組85.7%，E為100%。3）ICAM-1和VCAM-1mRNA表達(dá)、NO含量、ET-1含量和CEC數(shù)量在SIRS組較對照組相同時(shí)間點(diǎn)明顯升高（P＜0.05），MODS組在相同時(shí)間點(diǎn)又較SIRS組明顯升高（P＜0.05）。在MODS組ICAM-1和VCAM-1mRNA表達(dá)隨時(shí)間延長逐漸升高，

13、3個(gè)時(shí)間點(diǎn)相互之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在MODS組NO含量36h時(shí)較24h時(shí)明顯升高，48h時(shí)又下降，并且低于24h時(shí)，48h和36h之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ET-1含量在MODS組隨時(shí)間延長逐漸升高（P＜0.05），48h時(shí)的含量較24h時(shí)明顯升高（P＜0.05）。CEC數(shù)量在MODS組隨時(shí)間延長逐漸增加，MODS組內(nèi)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)相互之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。電鏡下SIRS和MODS組心

14、臟、肝臟和肺組織中均有炎性細(xì)胞侵潤，細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)變性和壞死。同時(shí)發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈和靜脈有內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。MODS組病理損害較SIRS組重。4）創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇后20min和30min時(shí)HTS和HTH組MAP上升幅度大于RL組（P＜0.05）。RL組MAP升至最大值所需時(shí)間大于HTS和HTH組（P＜0.05），整個(gè)復(fù)蘇過程中所用液體量RL組為8.26±0.55ml，HTS組為3.68±0.35ml，HTH組為2.51±0.23ml，三組之間

15、相互比較差異明顯（P＜0.01）。ET-1、NO和CEC含量在HTS和HTH組較RL組明顯降低（P＜0.01），HTS和HTH組之間差異不明顯（P＞0.05）。TNF-α，IL-6和W/D值在HTS和HTH組較RL組明顯降低（P＜0.01），HTS和HTH組之間差異不明顯（P＞0.05）。ICAM-1和VCAM-1 mRNA表達(dá)在HTS和HTH組較RL組明顯降低（P＜0.01），HTS和HTH組之間差異不明顯（P＞0.05）。肺損傷評(píng)分

16、HTS和HTH組肺損傷較RL組明顯減輕（P＜0.05）。HTS和HTH組之間差異不明顯（P＞0.05）。
　　 結(jié)論：1）發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克的病人以交通事故傷居多。休克持續(xù)時(shí)間、復(fù)蘇后合并嚴(yán)重感染、入院后APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)ISS評(píng)分和Glasgow評(píng)分是創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇后發(fā)生MODS的危險(xiǎn)因素。復(fù)蘇方式和復(fù)蘇液體類型以及復(fù)蘇液體總量對復(fù)蘇后MODS的發(fā)生無明顯影響；2）在采用“創(chuàng)傷失血性休克-內(nèi)毒素”二次打擊復(fù)制MOD

17、S動(dòng)物模型的過程中，采用2mg的內(nèi)毒素劑量注射可復(fù)制出和臨床MODS發(fā)病過程、MODS發(fā)病率和死亡率相近并且符合本課題以下研究需要的的動(dòng)物模型；3）SIRS和MODS時(shí)均有血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，MODS時(shí)更為嚴(yán)重和明顯，表現(xiàn)為黏附分子表達(dá)增強(qiáng)，NO和ET-1分泌紊亂，并且隨著MODS的進(jìn)展ET-1逐漸升高，而NO卻開始下降。同時(shí)CEC升高。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的加重導(dǎo)致MODS持續(xù)惡化；4）創(chuàng)傷失血性休克采用HTS以及小劑量的HTH進(jìn)行復(fù)蘇可