手部急性化膿性感染與全身性外科感染ppt課件

1、第十一章 外科感染,1,一、教學(xué)目標(biāo),1．掌握膿性指頭炎的診斷及治療原則。2．熟悉全身外科感染的診斷及治療。,2,第三節(jié) 手部化膿性感染,3,手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。,4,手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性,1. 手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。,5,5,2. 手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，

2、一端連接真皮層，另一端固定在骨膜(在末節(jié)手指部位)、腱鞘(在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。,6,6,3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)

3、末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后常可蔓延全手，累及前臂。,,7,7,手部急性化膿性感染,★ 手的解剖特點(diǎn) 掌面表皮厚、角化明顯 掌面皮下致密纖維組織索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指結(jié)構(gòu)致密，感染后張力高、疼痛劇烈 腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延,,,,,,,,8,一、甲溝炎、 甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。 病因：甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感

4、染，致病菌多為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延，形成甲下膿腫，此時(shí)疼痛劇烈。甲下可見黃白色膿液蓄積，指甲浮動(dòng)，可形成慢性指骨骨髓炎,9,9,手部急性化膿性感染,,,,,,,,10,治療早期：浸泡、理療慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床！拔指甲后3～4月能重新生長(zhǎng),11,11,二

5、、膿 性 指 頭 炎手指末節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱 “蛇頭疔” 病因：指頭刺傷+金葡菌感染。解剖病理：手指末節(jié)指髓部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指髓分成許多小腔，感染時(shí)小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)末稍，引起劇痛，壓迫血管造成末節(jié)指骨缺血性壞死。臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病，針刺樣疼痛，指動(dòng)脈受壓出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，疼痛難忍。多伴有全身癥狀。

6、 晚期，末指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末稍麻痹，疼痛反而減輕，此時(shí)常伴有末指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。末節(jié)指頭潰爛、露骨。,12,12,治療初期：腫痛不明顯時(shí)，浸泡患指或外敷中藥金黃散。中期：指頭腫脹，呈搏動(dòng)性跳痛，指壓增高時(shí)，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現(xiàn)波動(dòng)后才手術(shù)！切開引流：應(yīng)在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時(shí)行對(duì)口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。

7、肥胖患者需去除突出的脂肪組織。術(shù)后全身治療給予抗生素。,13,13,病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時(shí)可擴(kuò)散到手掌深部間隙,三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎,14,14,患指疼痛劇烈，活動(dòng)受限患指除末節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張患指因屈指肌腱受刺激，

8、手指呈半屈曲狀患指任何輕微的被動(dòng)伸直，患者疼痛難忍患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛常伴有全身癥狀,臨床表現(xiàn)——急性化膿性腱鞘炎,15,15,尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起。橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。尺側(cè)滑液囊感染時(shí)小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。,臨床表現(xiàn)——化膿性滑囊炎,16,切開

9、引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠(yuǎn)端與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細(xì)塑料管作對(duì)口引流，切口應(yīng)當(dāng)避開手指、掌的橫紋。從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料。橈側(cè)滑液囊感染時(shí)在拇指中節(jié)側(cè)面以及大魚際掌面各作約1 cm 的切口，尺側(cè)滑囊炎在小指?jìng)?cè)面和小魚際掌面各作兩個(gè)小切口，排出膿液后，用兩根細(xì)塑料分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意。,治 療,化膿性腱鞘炎和滑囊

10、炎的切口線,17,手部急性化膿性感染,,,,,,,,無名指基節(jié)腫脹,屈肌腱內(nèi)可見膿液,18,,四、手掌深部間隙感染,病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發(fā)。致病菌多為金黃葡萄球菌。,19,19,,臨床癥狀,掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時(shí)手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動(dòng)伸指引起劇痛。魚際間隙感染時(shí)掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指

11、外展略屈，活動(dòng)受限不能對(duì)掌。常伴有全身癥狀，高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。,20,20,治療早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動(dòng)休息，理療和外敷中藥等,手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢,21,21,第四節(jié) 全身性外科感染,22,22,,膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng), 體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者 , 用以區(qū)別一般非侵入

12、性的局部感染。菌血癥(bacteremia) ： 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS） ：是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。毒血癥：是指細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱或休克。,,23,23,膿毒癥：細(xì)菌入血大量繁殖、釋放毒素，在其他部位形成膿腫毒血癥：細(xì)菌不入血，釋放毒素入血菌血癥：細(xì)菌入血，

13、血培養(yǎng)可檢出病原菌,區(qū)別：,24,全身性外科感染,★ 病因 致病菌數(shù)量多+ 毒力強(qiáng)+全身抵抗力下降 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,,,,,,,,25,全身性外科感染,★ 全身性感染的常見致病菌 革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、 克雷伯菌、腸桿菌 內(nèi)毒素 →低溫、低白細(xì)胞、低血壓G-細(xì)菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病 革蘭染色陽性桿菌（G +） 金

14、黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌G+細(xì)菌：陽性菌，陽光下曬著，所以很少寒戰(zhàn),,,,,,,,26,全身性外科感染,★ 全身性感染的常見致病菌 無芽孢厭氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌,,,,,,,,27,常見細(xì)菌的膿液特點(diǎn)　　綠膿桿菌：淡綠色，甜腥臭味，常見于燒傷　　大腸桿菌：無臭味　　金葡菌：稠厚，黃色，可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫　　溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色,變形桿

15、菌(擬桿菌)：惡臭,28,細(xì)菌毒素　　內(nèi)毒素：細(xì)菌死后被破壞后釋放出來的毒素，主要是細(xì)胞壁成分，引起發(fā)熱、凝血等反應(yīng)。　　外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。,29,全身性外科感染,★ 條件性感染 廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用 免疫治療 長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管,,,,,,,,30,全身性外科感染,★ 臨床表現(xiàn) SIRS診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者 體溫 > 38℃或 90次/分 呼吸 > 20次/分或PaCO

16、2 12*109/L或 未成熟粒細(xì)胞>10%,,,,,,,,31,全身性外科感染,★ 臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱 頭痛、頭暈 脈速、呼吸急促 肝脾腫大 實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、 WBC ↑、血細(xì)菌培養(yǎng),,,,,,,,32,全身性外科感染,★ 臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn),,,,,,,,33,革蘭氏染色陽性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的

17、鑒別,34,34,診 斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類細(xì)菌引起的膿毒癥。血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。,35,全身性外科感染,★ 診斷 血臨床表現(xiàn) + 膿 細(xì)菌培養(yǎng) 尿,,,,,,,,