copd的診斷與評(píng)估ppt課件

1、1,COPD 診斷、評(píng)估和加重期處理,,2,COPD的定義、發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容,COPD的診斷、評(píng)估,對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考,2,AECOPD診治過程中激素應(yīng)用,3,慢性阻塞性肺疾病,,,是一種可預(yù)防、可治療的常見疾病,特征為持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加,急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度,GOLD 2013,COPD的定義,3,4,GOLD 2

2、013.Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60.,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),4,5,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),5,6,,炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞,炎癥介質(zhì)LTB4IL-8 ,IL-6

3、TNF-?TGF-?,,COPD的發(fā)病機(jī)制,6,7,過敏,哮喘,吸煙 、環(huán)境污染、感染,,COPD,大氣道小氣道,小氣道,,,,氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）,,,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn),7,8,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點(diǎn),8,9,,炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶 系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,,,,NF-?B,IL-8,中性粒細(xì)胞募集,TNF-?,,抗氧化劑,,O2-, H202OH.,

4、 ONOO-,,抗蛋白酶,SLPI,?1-AT,蛋白酶,,,,,,,,,,,?1-抗胰蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑,中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等,COPD的發(fā)病機(jī)制,9,10,,Peter J. Barnes，Chest，2000,COPD膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機(jī)制,10,11,,,小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓塞不斷增加的氣道阻力

5、,肺實(shí)質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低,氣 流 受 限,GOLD 2013,COPD氣流受限的機(jī)制,11,12,COPD的定義、發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容,COPD的診斷、評(píng)估,對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考,12,AECOPD診治過程中激素應(yīng)用,13,,,,,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難,應(yīng)行肺功能檢查,肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),,COPD的診斷要點(diǎn),GOLD 2013,13,14,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、肺功

6、能檢查等資料綜合分析確定 肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限,,COPD的診斷,14,15,,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56,正常,非正

7、常,肺功能測(cè)試: 不完全可逆性氣流受限,GOLD 2013,15,16,COPD鑒別診斷（1）,GOLD 2013,16,17,COPD鑒別診斷（2）,GOLD 2013,17,18,COPD評(píng)估目的,疾病嚴(yán)重程度對(duì)病人健康狀態(tài)的影響未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡)合并癥,19,mMRC: The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員

8、會(huì)呼吸問卷） -- 評(píng)估呼吸困難程度，能夠預(yù)測(cè)將來的死亡風(fēng)險(xiǎn)CAT: COPD Assessment Test (COPD評(píng)估測(cè)試） -- 與SGRQ的相關(guān)性非常好,COPD評(píng)估--癥狀嚴(yán)重程度,GOLD 2013,19,20,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC 呼吸困難評(píng)分,20,21,CAT,從不咳嗽,一點(diǎn)痰也沒有,沒有任何胸悶的感覺,爬

9、坡或上1層樓梯時(shí)，沒有氣喘的感覺,在家里能夠做任何事情,盡管有肺部疾病，但對(duì)外出很有信心,睡眠非常好,精力旺盛,總是在咳嗽,有很多很多痰,有很嚴(yán)重的胸悶感覺,爬坡或上1層樓梯時(shí)，感覺嚴(yán)重喘不過氣來,在家里做任何事情都很受影響,由于有肺部疾病，對(duì)離開家一點(diǎn)信心都沒有,由于有肺部疾病，睡眠相當(dāng)差,一點(diǎn)精力都沒有,注：數(shù)字0-5表示嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項(xiàng)，在方格中打X，每個(gè)問題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng),21,22,癥狀評(píng)估肺功能評(píng)

10、價(jià)氣流受限的程度,,,Grades,COPD的評(píng)估--氣流受限程度,22,23,采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或 FEV1%＜50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn),COPD評(píng)估—急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,GOLD 2013,23,24,癥狀加重（氣喘）²,住院風(fēng)險(xiǎn)增加4,肺功能下降¹,健康狀態(tài)惡化³,1.Donaldson GC

11、,et al.Thorax 2002; 57:847-852. 2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003; 22:931-936. 3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-1422. 4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003; 124:459-467. 5.Soler-Cataluna

12、 JJ,et al.Thorax 2005; 60:925-931.,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,COPD加重導(dǎo)致：,肺功能下降¹,癥狀加重（氣喘）²,健康狀態(tài)惡化³,住院風(fēng)險(xiǎn)增加4,急性加重的危害,24,25,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時(shí)間（年）,Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852.,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時(shí)間（年）,時(shí)間（年）,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時(shí)間（年）,經(jīng)常：≥中位

13、2.92次加重/年 非經(jīng)常：≤中位2.92次加重/年,急性加重導(dǎo)致肺功能下降,25,26,變差,SGRQ評(píng)分,SGRQ評(píng)分,無進(jìn)一步加重（n=299）*,隨訪期加重（n=133）*,入選時(shí),4周,12周,26周,加重導(dǎo)致健康狀態(tài)恢復(fù)緩慢，并對(duì)健康狀態(tài)造成持久的損害,* 入選時(shí)病例數(shù),SGRQ評(píng)分,SGRQ評(píng)分,SGRQ評(píng)分,無進(jìn)一步加重（n=299）*,隨訪期加重（n=133）*,入選時(shí),4周,26周,12周,COPD加重后健康

14、狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),26,27,存活可能性,時(shí)間（月）,無加重,1-2次加重,≥3次加重,Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60(11):925-931.,隨著加重頻率的增加，COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,27,28,當(dāng)伴有以下合并癥時(shí)，COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)增加：心血管事件骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁癥糖尿病肺癌這些合并癥可分別影響患者的住院和死亡,COPD評(píng)估--合并癥,GOLD 20

15、13,28,29,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,氣流受限程度,癥狀,mMRC 0-1CAT <10,mMRC 2+CAT 10+,2次或更多,1,0,急性加重發(fā)作史/年,(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn)),COPD綜合評(píng)估,GOLD 2011,29,30,癥狀（mMRC or CAT 評(píng)分）,如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT > 10? 較多癥

16、狀 (B or D),首先評(píng)估癥狀,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT < 10,mMRC > 2CAT > 10,,COPD綜合評(píng)估,GOLD 2011,30,31,Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation),Risk (Exacerbation history),> 2,1,0,,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1

17、CAT < 10,4,3,2,1,,mMRC > 2CAT > 10,Symptoms(mMRC or CAT score)),低風(fēng)險(xiǎn)（A or D）GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高風(fēng)險(xiǎn)(C or D)GOLD 3 or 4 ≥2 次急性加重/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn)),再評(píng)估急性加重,COPD綜合評(píng)估,GOLD 2011,31,32,,,COPD穩(wěn)定期

18、藥物治療方案,GOLD 2013,32,33,COPD的定義、發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容,COPD的診斷、評(píng)估,對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考,33,AECOPD診治過程中激素應(yīng)用,34,臨床試驗(yàn)使用含丙酸氟替卡松 (如TORCH研究) 藥物治療的患者中，報(bào)告發(fā)生肺炎的概率更高1, 2觀察性研究在一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，使用ICS是導(dǎo)致65歲以上COPD患者肺炎住院風(fēng)險(xiǎn)增加70%的危險(xiǎn)因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 34%4,1

19、. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775–789; 2. Crim C et al. Eur Respir J 2009; 34:641–647.3. Ernst P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:162–166; 4. Drummond MB et al. JAMA 2008; 300:2407–2416,TORC

20、H研究亞組分析：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風(fēng)險(xiǎn),沙美特羅/氟替卡松,沙美特羅,氟替卡松,安慰劑,ICS與肺炎風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)栴}的提出,34,35,發(fā)生肺炎不良事件的患者百分比（%）,布地奈德組,對(duì)照組,Sin DD, et al lancet 2009;374:712-9.,隨訪時(shí)間（月）,,布地奈德組（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特羅治療）,對(duì)照組（安慰劑或單用福莫特羅治療）,P=NS,風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù),布地奈德單用或聯(lián)用福莫特羅均不增

21、加肺炎風(fēng)險(xiǎn),35,36,COPD的定義、發(fā)病機(jī)制,內(nèi)容,COPD的診斷、評(píng)估,對(duì)優(yōu)化COPD治療的一些思考,36,AECOPD診治過程中激素應(yīng)用,37,AECOPD的概述,定義：一種急性起病的過程， 其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案最常見的原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細(xì)菌感染治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重治療：支氣管擴(kuò)張劑（單用或聯(lián)用抗膽堿能藥物）、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥

22、，不推薦抗病毒藥物預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識(shí)、單用吸入支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,38,AECOPD的嚴(yán)重性評(píng)估,,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,39,AECOPD門

23、診患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,40,AECOPD的入住普通病房指征,癥狀顯著加劇重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征或原有體征加重嚴(yán)重合并癥初始藥物治療急性加重失敗高齡診斷不明確院外治療無效或醫(yī)療條件差,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-16

24、91.,41,AECOPD的入住ICU指征,嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差意識(shí)狀態(tài)改變經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后,低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化和(或)嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,42,AECOPD ICU患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(

25、AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,43,AECOPD患者的藥物治療,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次1~2 mg/次,每日2次。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效

26、支氣管擴(kuò)張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,44,一項(xiàng)多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、雙向交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例COPD患者（平均FEV1為37.4%正常值）和27例健康志愿者 ，給予單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12μg或氟替卡松/沙美特羅500/50

27、μg，檢測(cè)10小時(shí)后吸入型激素血漿濃度，收集給藥6小時(shí)后的自發(fā)排出的痰，經(jīng)過4-14天洗脫期后交叉。,Dalby C, et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104.,布地奈德具有適中的親脂性和親水性，較少被從痰液中排出,44,45,,Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C28-C41.,酯化后的布地奈德親脂性顯著增加，易于在細(xì)胞內(nèi)保存。布地奈德

28、的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒有。,布地奈德獨(dú)特的酯化作用，幫助延長(zhǎng)其在氣道的停留時(shí)間，確保長(zhǎng)效抗炎,45,46,,,,藥物滴注12小時(shí)后TNF-? 濃度峰(pg/mL),,,,,,,,,,,350,,300,,250,,200,,150,,100,,50,,0,p<0.05,,,,,,研究設(shè)計(jì)：取切除腎上腺的大鼠，分別將布地奈德、氟替卡松、生理鹽水按照25 nmol/kg進(jìn)行氣管內(nèi)滴注，6小時(shí)后在氣管

29、內(nèi)滴注脂多糖（LPS），再過6小時(shí)后進(jìn)行氣管和主支氣管灌洗，檢測(cè)灌注液TNF-α水平。研究結(jié)果：藥物滴注12小時(shí)后，與生理鹽水組相比，布地奈德組、氟替卡松組的TNF-? 濃度峰分別減少了59%和26%布地奈德組 vs 對(duì)照組，-59%，p<0.05；氟替卡松組 vs 對(duì)照組，-26%，p<0.3；布地奈德祖 vs 氟替卡松組， p<0.05；,MILLER-LARSSON A, et al. Am J Resp

30、ir Crit Care Med. 2000; 162: 1455-61.,,0.9%鹽水組，n=20,,布地奈德組，n=23,,氟替卡松組，n=23,獨(dú)特的酯化作用，使布地奈德在氣道能夠持久抗炎,46,47,Lexmuller K, et al. Drug Metab Dispos. 2007; 35(10): 1788-1796.Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C):

31、C28-41.,,,,布地奈德系目前較為理想的ICS,47,48,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,49,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,50,有

32、創(chuàng)通氣指征,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,51,AECOPD的預(yù)防,戒煙流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種掌握藥物吸入技術(shù)等現(xiàn)有治療的相關(guān)知識(shí)吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療N-乙酰半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)劑出院后盡早進(jìn)行肺康復(fù),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1

33、681-1691.,52,AECOPD減少發(fā)作頻率和住院次數(shù)的預(yù)防措施,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(草案). 國(guó)際呼吸雜志，2012, 32（22:）1681-1691.,53,COPD診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和危險(xiǎn)因素接觸史，肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)COPD綜合評(píng)估需要基于患者的癥狀、肺功能及急性加重史COPD綜合評(píng)估系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了預(yù)防未來風(fēng)險(xiǎn)(急性加重)的重要性布地奈德系目前較為理想的ICS,小