dsa介入術(shù)與護(hù)理配合ppt課件

1、1,DSA 介入術(shù)介紹與護(hù)理配合,2,,冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）,3,（一）冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥,1、對(duì)碘或造影劑有過(guò)敏史；2、有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；3、未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常；4、電解質(zhì)紊亂；5、嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。,4,（二）冠狀動(dòng)

2、脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備,1、更換手術(shù)衣褲，除去內(nèi)衣褲，腹股溝備皮，清潔雙側(cè)手腕及腹股溝皮膚，腕帶置于左踝關(guān)節(jié)處，除去飾物及假牙假發(fā)。2、淺靜脈留置20G一路于左肘正中靜脈，右前臂，右腹股溝不可有任何置管。3、常規(guī)帶藥生理鹽水500mlX4瓶，利多卡因5ml X1支，肝素鈉針1.25萬(wàn)U X2支，硝酸甘油5mg X1支，阿托品0.5mgX2支，多巴胺20mg X5支阿拉明10mg X2支4、帶齊病歷，夾入《介入病人治療交接記

3、錄單》并填寫(xiě)完整，《介入病人知情同意書(shū)》上家屬簽字。,5,（三）冠狀動(dòng)脈的正常解剖,6,（五）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后常規(guī)處理,1、監(jiān)測(cè)患者有無(wú)不適，注意心電圖及生命體征等。2、補(bǔ)足液體，防止迷走反射，心功能差者除外。3、橈動(dòng)脈穿刺者在拔除鞘管后對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫10分鐘后加壓繃帶包扎6小時(shí)。4、注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫及雜音，穿刺的肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色、張力、溫度及活動(dòng)有無(wú)異常。5、術(shù)后或次日查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶

4、譜等。6、股動(dòng)脈穿刺的患者第3天出院。,7,,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）,8,急性心肌梗死的心電圖特征,一、ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：1、ST段抬高呈弓背向上型；2、寬而深的Q波（病理性Q波）；3、T波倒置。 二、非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類(lèi)型：1、無(wú)病理性Q波，有普遍性S

5、T段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。2、無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有倒置改變。,9,急性心肌梗死心電圖的定位,1、前間壁在V1—V3。2、前壁在V3—V5。3、前側(cè)壁在V5-V6．I、aVL。4、廣泛前壁在V1-V5或V2—V6。5、下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。6、正后壁在V7—V9，可伴有V1—V3的R波增高。7、右室在V4R—V6R有ST抬高0．1

6、毫伏以上，也可能伴有病理Q波。,10,（一）介入治療指證,1、 對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊摺Ｖ饕ǎ悍磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)介入治療。3、 對(duì)于急性ST段抬高性心肌

7、梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。,11,（二）技術(shù)分類(lèi),1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的 。但單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見(jiàn)于術(shù)后2

8、4小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。,12,（二）技術(shù)分類(lèi),2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)

9、生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問(wèn)題。早期應(yīng)用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。,13,,14,（二）技術(shù)分類(lèi),

10、3、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性的磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而不會(huì)切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變。4、冠脈內(nèi)血栓抽吸應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。5、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲成像（IVUS）6、冠狀動(dòng)脈壓力血流儲(chǔ)備檢測(cè)（FFR）,15,（三）并發(fā)癥,1、冠脈痙攣：在冠脈造影或介入過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈局部或彌漫的持續(xù)性收縮造成管

11、腔狹窄。發(fā)生率在1%-5%之間。2、冠脈穿孔：比較罕見(jiàn)，但危害較大。表現(xiàn)為造影劑外滲至心包內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心包積血、心包壓塞。3、冠脈夾層：多見(jiàn)于球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，是導(dǎo)致冠脈急性閉塞的主要原因。4、冠狀動(dòng)脈急性閉塞：PCI時(shí)或PCI后冠脈血流發(fā)生阻滯或減慢。5、支架內(nèi)血栓形成：為一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥。分為急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、亞急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)-30天）、晚期血栓形成（術(shù)后30天-1年）和極晚期血栓形成（術(shù)

12、后1年以上）。6、慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流：是指PCI時(shí)心外膜大冠狀動(dòng)脈血管已解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢或喪失，心肌細(xì)胞灌注不能維持的現(xiàn)象。其原因復(fù)雜，確切機(jī)制尚不清楚，可能是由于血栓或斑塊碎片栓塞遠(yuǎn)端微血管引起。,16,（三）并發(fā)癥,7、支架脫落：較少發(fā)生。與病變特征、器械以及術(shù)者操作等因素有關(guān)。8、周?chē)懿l(fā)癥：有血栓、栓塞、出血、血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。9、出血并發(fā)癥：由于PCI術(shù)前后應(yīng)用抗血小板藥物，術(shù)中需

13、要給予靜脈肝素抗凝，所以圍手術(shù)期的出血是PCI較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。10、對(duì)比劑腎病：應(yīng)用含碘的對(duì)比劑后，部分患者會(huì)發(fā)生腎損傷，發(fā)生率小于5%。多見(jiàn)于術(shù)后2-3天，多可自行恢復(fù)，極少數(shù)發(fā)生不可逆的腎損傷。,17,,將導(dǎo)管選擇性或超選擇 性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。使用抗癌藥物或藥物微球進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用稱(chēng)之為T(mén)ACE。目前最多用 于肝癌的治療

14、，包括：肝動(dòng)脈插管化療栓塞，或肝動(dòng)脈插管化療灌注。,TACE,18,(一)適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證： 適用于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝血管瘤、腎癌、盆腔腫瘤等的治療以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔腫瘤大出血時(shí)的栓塞止血等。禁忌證： WBC<3×10^9/L；肝腎功能?chē)?yán)重不全；嚴(yán)重的出血傾向；碘過(guò)敏；嚴(yán)重的高血壓；心臟病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌時(shí)嚴(yán)重黃疸、門(mén)靜脈主干完全栓塞、嚴(yán)重腹水等不適宜行肝動(dòng)脈栓塞。

15、,19,（二）術(shù)前準(zhǔn)備,1、病人準(zhǔn)備同前，帶砂袋；2、常規(guī)帶藥：瓶裝生理鹽水500mlX4瓶，利多卡因5ml X1支，肝素鈉針1.25萬(wàn)U X1支，DXM 5mg X1支，遵醫(yī)囑帶化療藥。,20,（三）手術(shù)方法,經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，利用短導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}后造影，了解供血?jiǎng)用}和腫瘤血管的分布情況。經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物或栓塞藥物。有碘化油乳劑、明膠海綿、彈簧栓子、藥物微球等。聯(lián)合2種或3種藥物一次性大劑量灌注，3

16、-4周重復(fù)一次。治療結(jié)束后，拔管、穿刺部位壓迫止血，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，平臥24小時(shí)，以防穿刺部位出血和血腫形成。治療特點(diǎn)：由于經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}直接注射化療藥物，與全身靜脈給藥相比濃度大（局部給藥約大于全身給藥濃度的200倍以上）效果好、療效快、副反應(yīng)輕微。,21,手術(shù)方法簡(jiǎn)易圖,22,（四）并發(fā)癥,1、穿刺部位局部出血、皮下血腫；2、血管創(chuàng)傷形成夾層或假性動(dòng)脈瘤；3、支氣管動(dòng)脈化療灌注時(shí)可能因血管痙攣或與脊髓動(dòng)脈存在交通支，

17、造成脊髓損傷；4、化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制；5、栓塞后綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、局部疼痛、腹脹；6、誤栓即非靶血管栓塞。,23,（五）影響預(yù)后的因素,1、腫瘤血供：血供越豐富，療效則好；2、腫瘤包膜：有包膜者，療效好；3、肝硬化越輕則療效好，無(wú)動(dòng)—靜脈瘺者 療效好，無(wú)腹水者療效好；4、年長(zhǎng)者較年輕者療效好；5、性格開(kāi)朗，意志堅(jiān)強(qiáng)，適當(dāng)休息者效果好。,24,,腦血管造影術(shù)是檢查腦血管病的最有效方法

18、之一。它是通過(guò)將含碘造影劑注入到頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，使腦血管顯影，來(lái)了解腦血管本身的形態(tài)和病變，以及病變的性質(zhì)和范圍。這項(xiàng)檢查對(duì)診斷腦血管病具有特殊價(jià)值。,腦血管造影,25,適應(yīng)癥,1、腦出血病人而有手術(shù)搶救指征者，但血腫位置不明 確，需要作腦血管造影。2、腦出血疑有硬膜外或硬膜下血腫者。3、 蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形所致。 為明確診斷，以便手術(shù)治療。4、腦瘤病人有中風(fēng)發(fā)作，與腦出

19、血、腦梗塞鑒別診斷。5、頸內(nèi)動(dòng)脈頸外段病變時(shí)，有手術(shù)條件者，應(yīng)進(jìn)行血 管造影。,26,,27,增強(qiáng)CT前準(zhǔn)備,檢查前禁食禁飲4小時(shí)，腹部檢查者帶1000ml水，檢查前喝；其余病人帶500ml水，檢查后喝。必須有家屬陪同，檢查前一天向病人和家屬做簡(jiǎn)單宣教。冠狀動(dòng)脈及其他部位的CTA患者帶紅色20G留置針及敷貼，其余病人帶藍(lán)色22G留置針及敷貼。檢查后24小時(shí)內(nèi)病情允許者囑病人多飲水。盡量嚴(yán)格按照預(yù)約時(shí)間前來(lái)檢查。,2