艾滋病合并結核的護理

1、AIDS病合并結核病人的護理,,,自從1981年6月美國疾病控制中心以一種新的單獨的綜合征----AIDS向全世界報道后，在全國廣泛的傳播。艾滋病毒選擇性直接損害人體免疫系統(tǒng)， 造成免疫系統(tǒng)功能的直接破壞或障礙，繼而繼發(fā)各種機會性感染而危機生命。結核病是其最常見的機會性感染之一。艾滋患者由于免疫功能的缺陷，在合并結核以后結核病的表現(xiàn)不典型，診斷難度增大，治也錯綜復雜。,,結核病進入 化療時代后，發(fā)達國家的結核病基本控制，疫情呈下降趨勢，

2、但由于AIDS的急劇流行，至20世紀80年代末導致結核病的第3次回升，成為結核病回升的4大原因之一。AIDS合并機會感染中，結核病約占15.9％,,AIDS感染結核病后，病程進展的加速部分歸因于免疫系統(tǒng)活化程度的升高，一方面促進HIV病毒的復制，降低免疫力，同時也使結核病灶擴散，病情惡化，增加病死率。 2007年全球因AIDS死亡的人數為290萬，其中因結核病死亡的占31.9％，在亞洲和非洲等發(fā)展中地區(qū)則有40％

3、AIDS患者死于結核病。艾滋病規(guī)劃署提出HIV感染者一旦感染結核，會大大縮短HIV的無癥狀期，迅速發(fā)展為AIDS并使病情加速惡化甚至死亡。,,HIV主要感染人體的CD4T淋巴細胞，導致CD4T淋巴細胞進行性耗減，繼而導致多種免疫細胞功能低下，特別是巨噬細胞殺滅結核桿菌的能力降低。結核性肉芽腫形成受抑，結核桿菌大量繁殖，經血液循環(huán)向全身播散，可引起全身播散性結核病，結核性腦膜炎及其他肺外結核。結核病是HIV感染者最常見的機會性感染，許多H

4、IV感染者無癥狀期常因結核相關癥狀就診而明確診斷。,：,,隨著人們生存環(huán)境的改變，人口流動增加，耐藥菌株的增多及HIV患者的流行，綜合的社會因素與流行因素致使全球結核病疫情嚴峻，AIDS并結核已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。目前我國在艾滋合并結核患者治療管理上存在缺陷，資源投入不足，相關政策沒落實等因素，造成患者丟失和傳染源潛在傳播，是不能阻止艾滋合并結核雙重感染增加的原因。在現(xiàn)有的結核病控制規(guī)劃下，艾滋并結核發(fā)病率，耐藥菌株和病死率不斷上升

5、。,HIV感染結核病的主要方式,HIV感染者可通過3種方式發(fā)生結核，最多見的是HIV感染者可以使體內原已穩(wěn)定的潛在陳舊性的結核病灶重新活動，發(fā)生繼發(fā)性肺結核。AIDS患者免疫低下，再感染結核后很快發(fā)病和惡化，耐藥性結核發(fā)生率高，可導致爆發(fā)和流行。原發(fā)感染僅見于結核疫情低的地區(qū)。,AIDS合并結核病的相互影響,結核病是AIDS最常見的機會性感染之一，兩者相互影響，相互促進，加速雙重感染的發(fā)展，惡化，甚至死亡。,AIDS合并結核病的臨床特點

6、,播散型和肺外結核多見，結核病可發(fā)生在HIV感染的任何階段，但不同免疫狀態(tài)下的結核病表現(xiàn)各異，當CD4大于300，肺結核呈典型改變，CD4小于300，病變呈播散性，波及兩肺或其他器官，有的呈進行性，原發(fā)性。當CD4大于200，4％的患者發(fā)生菌血癥，CD4小于100，49％的病人發(fā)生菌血癥。肺外結核以淋巴結核最多見，其次為肝脾腎心包腹腔等部位結核。,,胸片表現(xiàn)不典型。HIV感染早期的肺結核病變與未感染HIV者差異不大。病灶多位于肺上葉尖后

7、段，下葉背段，可呈雙側浸潤，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮，當HIV感染進展，機體免疫功能受到抑制時，X線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎啵斩葱纬缮?，胸腔積液，縱隔淋巴腫大較多。,臨床診斷困難,臨床癥狀呈非特異性 AIDS合并結核病由于常合并有其他細菌真菌病毒等混合感染可表現(xiàn)為發(fā)熱，盜汗，咳嗽，體重下降或不適，腹瀉皮疹全身淋巴腫大等，應仔細與AIDS的消耗綜合征，巨細胞病毒或其他據會會性感染鑒別。PPD試驗陽性率

8、低 一般人群PPD實驗陽性反應在90％以上，其中活動性結核病多數為強陽性反應，HIV合并結核病由于免疫缺陷，細胞免疫反應與變態(tài)反應均受抑制，PPD實驗僅有15‰一 40 ％呈陽性反應。因此，PPD實驗對AIDS合并結核病診斷的意義不大。,,病理存在差異 AIDS并結核病的病理改變在不同的免疫水平表現(xiàn)不一致，HIV感染早期病理改變?yōu)榈湫偷慕Y核性肉芽腫。含有較多的上皮細胞 和CD4T淋巴細胞，病灶中

9、的結核數量較少，HIV感染晚期，由于重度免疫抑制，多表現(xiàn)為粟粒性結核或無反應性結核，病灶內大量干酪性壞死代替典型的肉芽腫反應，干酪性壞死周圍缺乏上皮樣細胞，CD4T淋巴細胞也極少結核菌檢查陽性率低 主要是因為巨噬細胞內的結核桿菌容易喪失抗酸性，而且肺外結核和播散性結核多。,治療要點,結核病不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但合并HIV感染后的抗結核治療更復雜，耐藥菌增加，治療效果差，不良反應多。主要包括針對

10、AIDS的抗結核藥物和調節(jié)免疫治療，AIDS合并結核病在治療上面臨著治療時機的選擇，藥物相互作用，免疫重建炎性綜合征，藥物性肝損傷等問題。,治療時機的選擇,總的原則是：只要條件允許應優(yōu)先考慮抗結核治療，然后在進行抗HIV病毒治療。WHO推薦對于CD4小于200的患者，應首先進行抗結核治療，待治療2-8周，患者結核病狀況穩(wěn)定并已耐受抗結核治療后再考慮進行HIV治療。AIDS患者不是必須進行結核病的化學藥物預防，當CD4小于200時，可進行

11、預防性化療。其方案是異煙肼 加利福噴汀，連續(xù)服用4-6個月，或異煙肼服用12個月。 如果條件允許，抗病毒治療的開始時間盡可能推遲到結核治療的強化期后，目地是簡化治療方案，同時避免藥物之間的相互作用，藥物不良反應以及可能導致死亡的發(fā)生。,抗結核治療,抗結核治療的方案 對初治肺結核患者通常使用單純肺結核方案，抗結核療程 美國疾病預防控制中心推薦，大多數AIDS合并肺結核患者在治

12、療6個月都能取得良好的效果，但是對于晚期AIDS合并結核的患者療效目前不是很清楚，建議抗結核治療9個月，肺外結核應延長時間一年到一年半。,藥物的選擇和注意事項,利福霉素類藥物主要有3種，利福平利福布汀利福噴汀，利福平對細胞色素酶誘導能力最強，利福噴汀為中度，利福布汀最弱，如果有條件可用利福布汀替代利福平。奈韋拉平具有導致嚴重甚至致死性肝損傷的危險，同時在與利福平合用時NVP血藥濃度明顯下降，使抗抗病毒治療失敗機率增大，只有在其他藥物不

13、能選擇的情況下備選。對于正在進行抗病毒藥物治療的患者，如果診斷出結核病后，可以立即開始抗結核治療，要評估原有的抗比高度方案，進量避免使用NVP.,對艾滋病合并結核的患者的心理護理,1.入院指導 新入院的患者常有焦慮緊張等心理，我們在接到新入院患者時，應先向患者介紹病區(qū)環(huán)境主管醫(yī)生以及責任護士，消除陌生感，同時了解患者的基本情況使患者盡快熟悉環(huán)境，消除緊張不安等情緒。積極與患者交流，以取得患者的信任。2 住院期間 由于

14、艾滋病與結核均是慢性病，住院時間較長，治療效果又不是很明顯，患者常常有不滿的情緒，對治療失去信心，同時缺乏社交孤獨寂寞，敏感多疑。那作為他們的責任護士，應該主動了解患者的真實心理反應，積極交談，認真傾聽。與患者溝通時語言委婉，并適時鼓勵患者，積極配合治療，由于藥物的毒副作用較大，胃腸道反應，四肢麻木等，特別是前3個月，多數患者無法承受藥物不良反應而放棄治療，此時護士更應該幫助患者，給予心理安慰，要告知抗艾滋和抗結核的治療療程長，強調堅持