三甲評審實施細(xì)則

1、三甲評審實施細(xì)則5.4.6.1,主要內(nèi)容,條款解讀 督導(dǎo)中常見問題 重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)案演練,一、條款5.4.6.1,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,【C】1、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案3、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉,CBA標(biāo)準(zhǔn),１、科室設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長）擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對科室在治療用藥、輸血核對、執(zhí)

2、行治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。 ２、科室在護(hù)理工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理中，有嚴(yán)格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程，在突發(fā)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮、責(zé)任追究。,重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度,３、對護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理遵守預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時、措施果斷、加強(qiáng)合作的原則。 ４、科室建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。加強(qiáng)護(hù)

3、士搶救能力的訓(xùn)練和安全意識的教育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練，做到人人知曉科室應(yīng)急上報流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。,重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度,５、任何個人對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報?！?６、科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后應(yīng)當(dāng)迅速組織力量對報告事項進(jìn)行調(diào)查核實、取證、采取必要的控制措施，及時報告調(diào)查情況并決定是否啟動突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。,重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度,７、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動

4、后科室人員必須及時到達(dá)規(guī)定的崗位，服從統(tǒng)一指揮?！?８、科室應(yīng)根據(jù)事件的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討論，認(rèn)真總結(jié)原因，對實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。,重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度,1、科室成立護(hù)理質(zhì)量安全管理小組，職責(zé)明確，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。 2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對制度、分級護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。 3、實施前瞻性管理，營造先進(jìn)的

5、護(hù)理安全文化，定期組織安全知識培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，規(guī)范護(hù)理行為。,護(hù)理安全工作制度,4、準(zhǔn)確評估患者安全高危因素并及時采取措施，防范不良事件的發(fā)生。 5、全院統(tǒng)一使用各項警示標(biāo)識，如藥物過敏、防跌倒、防壓瘡、防脫管等，標(biāo)識牌醒目清晰、規(guī)范。 6、制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的流程、預(yù)案及護(hù)理措施，定期組織培訓(xùn)，達(dá)到人人掌握。,護(hù)理安全工作制度,7、定期對護(hù)理用具、儀器、設(shè)備等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患者及時上報，督促維修并做好記

6、錄。 8、各類藥品分類放置、標(biāo)簽清晰；毒麻藥品專人、專柜加鎖保管；急救藥品齊全，搶救器材做到四定（定品種數(shù)量、定專人管理、定期消毒滅菌、定位放置）三及時（及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充），保持備用狀態(tài)。,護(hù)理安全工作制度,9、定期檢查病區(qū)各項設(shè)施的安全性，對科室水、電、暖加強(qiáng)管理，如有損壞及時維修；注意病區(qū)治安、防火、防盜等。 10、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項消毒隔離措施，防止院內(nèi)感染發(fā)生。 11、各級護(hù)理人員必須

7、持證上崗．未取得資格證書的護(hù)士不能獨(dú)立值班。,護(hù)理安全工作制度,一、條款5.4.6.1,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,【C】1、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度2、對重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案3、相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉,CBA標(biāo)準(zhǔn),一、條款5.4.6.1,【B】符合‘C’ ，并1、應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練2、護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護(hù)

8、理時防護(hù)措施,CBA標(biāo)準(zhǔn),有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,一、條款5.4.6.1,CBA標(biāo)準(zhǔn),有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,【A】符合‘B’，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn),一、條款5.4.6.1,評價方法,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,1、查看護(hù)理部及科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管

9、理、安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案；對相關(guān)人員培訓(xùn)及演練記錄；現(xiàn)場考核護(hù)理人員知曉情況，應(yīng)急處理能力,一、條款5.4.6.1,評價方法,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,2、現(xiàn)場查看護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療與護(hù)理時防護(hù)措施的落實。3、護(hù)理部對重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案、演練及持續(xù)改進(jìn)情況 。,一、條款5.4.6.1,文字資料,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,臨

10、床科室:1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、預(yù)手術(shù)期管理、安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案以及護(hù)士參加培訓(xùn)與演練記錄,一、條款5.4.6.1,文字資料,有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練,2、護(hù)理人員配制化療藥、銳器管理、為隔離患者實施治療與護(hù)理時預(yù)防措施3、科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄,二、日常督導(dǎo)常見問題,1、預(yù)案演練資料不完整：①封面②全年培訓(xùn)計劃③演練記錄：簽到表、

11、記錄表、照片④PDCA,二、日常督導(dǎo)常見問題,2、預(yù)案演練資料不真實：①經(jīng)驗總結(jié)千篇一律（照片）②“掛羊頭賣狗肉”：演練是停電，經(jīng)驗總結(jié)是火災(zāi)③演練記錄上演練者是“王醫(yī)生”，照片上拍的是“李醫(yī)生”，甚至有的科室留存的是其他科室的照片,二、日常督導(dǎo)常見問題,3、預(yù)案演練無成效：①演練計劃沒有真正落實，現(xiàn)場抽考應(yīng)急 能力不夠②演練沒有持續(xù)改進(jìn)：演練中存在的問題， 沒有運(yùn)用PDCA持續(xù)改進(jìn)③演練時用護(hù)士代替醫(yī)生,