三乙評(píng)審實(shí)施細(xì)則

1、1225章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）年版）為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高

2、醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）為增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)

3、綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)

4、適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布3225目錄第一章第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益

5、性堅(jiān)持醫(yī)院公益性....................................................................................................................................5一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求................................5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科

6、學(xué)規(guī)范....................................................................................................................6三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)................................................................8四、應(yīng)急管理..

7、...........................................................................................................................................10五、臨床醫(yī)學(xué)教育.......................................................................

8、...................................................................12六、科研及其成果推廣....................................................................................................................................14第二章第二章醫(yī)

9、院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)................................................................................................................................................16一、預(yù)約診療服務(wù)...........................................................

10、...............................................................................16二、門診流程管理...................................................................................................................................

11、.......17三、急診綠色通道管理..................................................................................................................................19四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理.....................................................

12、........................................................20五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理..........................................................................................................................21六、患者的合法權(quán)益.................

13、...................................................................................................................22七、投訴管理.................................................................................................

14、....................................24八、就診環(huán)境管理..........................................................................................................................................25第三章第三章患者安全患者安全....................

15、.....................................................................................................27一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份......................................................................................................

16、....27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.................................................................28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.............................................29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求....................

17、...........................................................30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全........................................................................................................31六、臨床“危急值”報(bào)告制度........................

18、......................................................................................32七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生........................................................................................32八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生........