不明原因-best 091211介紹

1、突發(fā)事件 病因研究方法,中國(guó)CDC 孫承業(yè)E-mail: pccsun@gmail.com熱線：010 83132345,病因研究是疾病控制的一個(gè)環(huán)節(jié),病因研究方法 基本醫(yī)學(xué)邏輯思維的組成部分,三鹿奶粉事件2008年3月出現(xiàn)，9月11日公布病因?yàn)槿矍璋?，用時(shí)半年，造成29萬(wàn)兒童健康受到影響；不明原因抽搐1991年出現(xiàn)，1997年明確為毒鼠強(qiáng)，歷時(shí)6年余，累計(jì)造成數(shù)千人死亡；云南不明原因猝死事件20世紀(jì)80年代

2、出現(xiàn)，至今歷時(shí)近30年，造成300余人死亡，至今病因不清；,不能明確病因的情況普遍存在,美國(guó)部分州1998-1999年度食源性疾病暴發(fā)事件數(shù)據(jù)顯示，有71%的事件不能明確病因；病因研究不是一個(gè)抽象的概念，也并非只有完美的病因研究范例才能稱為病因研究。病因研究更是認(rèn)識(shí)論的應(yīng)用，是一種思維方法。,事件的征兆,特殊環(huán)境異常的液體、霧或蒸汽；液滴、油污；異常氣味；低空云、霧動(dòng)植物改變動(dòng)物異常表現(xiàn)或死亡植物短時(shí)間凋謝自然、環(huán)境條

3、件的變遷氣候、生活環(huán)境遷徙生存環(huán)境改變事故工廠(企業(yè))事故;交通事故自然災(zāi)害,人群特征人文環(huán)境改變；不明原因群發(fā)發(fā)病；受害者集中在特定區(qū)域。異常表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難視物模糊、瞳孔改變惡心、嘔吐皮膚發(fā)紅、皮疹、出汗眼睛紅、眼痛四肢感覺(jué)異常、抽搐血壓改變、休克超約常理的現(xiàn)象,確定病因的思路,,工作展開(kāi)需確定的……,什么性質(zhì)的問(wèn)題？達(dá)到的目標(biāo)？開(kāi)展工作的條件？如何展開(kāi)工作？關(guān)鍵話環(huán)節(jié)？,提出的要求和現(xiàn)

4、實(shí)需求首次目標(biāo)和最終目標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)工作條件、掌握的資源、研究階段研究方法、方式選擇，工作模式確立明確研究策略，根據(jù)目標(biāo)和現(xiàn)實(shí)條件，確定研究重點(diǎn)環(huán)節(jié),Know-how,在介入事件病因研究時(shí)，把目標(biāo)設(shè)定為原因不清來(lái)展開(kāi)工作；尋找、發(fā)現(xiàn)證據(jù)；評(píng)估證據(jù)，詮釋其可能的含義；融會(huì)貫通證據(jù)，正面、反面；提出病因假說(shuō)，擴(kuò)大、強(qiáng)化對(duì)證據(jù)的評(píng)估；證據(jù)—假說(shuō)—病因判斷結(jié)果—控制措施—證據(jù)研究的過(guò)程性，推動(dòng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和更

5、有效的控制策略方法；,集與子集構(gòu)成,1. 是否是疾?。ㄊ欠襁m一起疫情）,1999年5月底，湖北仙桃市沿長(zhǎng)江一條支流旁的一個(gè)村莊里，三天時(shí)間里發(fā)現(xiàn)上萬(wàn)只死鼠；鄰縣一中學(xué)有12名學(xué)生出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐等癥狀住院治療；當(dāng)?shù)乜紤]此事件可能為鼠疫或中毒事件；對(duì)整個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行了隔離。調(diào)查及實(shí)驗(yàn)證實(shí)，此疫情為大規(guī)模水利建設(shè)改變了鼠生存的棲息環(huán)境，大雨造成生活在河床中的鼠大規(guī)模遷徙引起鼠間事件所致。鄰縣中學(xué)病人為鼠藥中毒；而5位患者為普通上呼吸道

6、感染。 2005年北京海淀區(qū)一個(gè)餐廳，3名就餐者在食用小火鍋酸菜排骨后出現(xiàn)口唇發(fā)黑，胸悶……,2. 是否為群發(fā)癔病,2000年安徽某地一小學(xué)?！?2001年黑龍江省虎林縣一小學(xué)校……苯中毒……2004年4月，北京朝陽(yáng)醫(yī)院門前聚集著百余名來(lái)自河北的兒童和家長(zhǎng)，河北孩子兒童鉛中毒消息不脛而走……,3. 是否為中毒,自1998年8月起，重慶墊江縣一個(gè)叫大路灣的地方（總共有16戶人家）陸續(xù)出現(xiàn)不明原因抽搐的患者；最初，醫(yī)院根據(jù)患者臨

7、床表現(xiàn)、發(fā)病季節(jié)等診斷患者為乙型腦炎；但1月份以后仍有相同表現(xiàn)的患者出現(xiàn)，醫(yī)院組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診，將此批患者診斷為流行性腦膜炎；衛(wèi)生防疫部門對(duì)發(fā)病村莊進(jìn)行消毒處理，但發(fā)病并沒(méi)有控制。2月中旬患病人數(shù)急劇增加。流行病學(xué)及中毒專家參與調(diào)查后方考慮此疫情為中毒事件，經(jīng)采取相應(yīng)措施后疫情被迅速控制。后經(jīng)刑事調(diào)查證實(shí)此事件為人為多次投毒所致。,4. 致病毒物的種類,2001年7月，河南省郾城縣一個(gè)鄉(xiāng)的5個(gè)自然村15名兒童出現(xiàn)以多發(fā)臟器

8、損傷為特征的疾病，死亡7人；到10月，發(fā)病人數(shù)增加到25人，死亡15人；……微生物因素？化學(xué)因素？……1997年河北滄州某個(gè)體塑料產(chǎn)品制造企業(yè)的10余名工人在數(shù)日內(nèi)先后出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛、頭痛、胸悶、四肢無(wú)力等癥狀。后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)工廠所用的原材料中有硬脂酸鋇，結(jié)合生產(chǎn)過(guò)程及工人生活習(xí)慣考慮患者為可溶性鋇中毒。1996年在另一塑料廠出現(xiàn)過(guò)類是患者，2人死亡，當(dāng)時(shí)診斷為氰化物中毒。 黑龍江中醫(yī)研究院203名住院患者、

9、陪護(hù)及工作人員出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等表現(xiàn),5. 是否為多種毒物,廣東高要事件1995年廣東省高要市出現(xiàn)一起持續(xù)一月余、數(shù)十人發(fā)病的事件；外界猜測(cè)為一金冶煉廠排放廢物所知；省委派出了調(diào)查組，衛(wèi)生部派出了專家組；考慮為鉤端螺旋體病；最后確診為“氟乙酰胺”中毒；測(cè)定發(fā)現(xiàn)，樣本中除氟乙酰胺外，還有毒鼠強(qiáng)；不排除抗凝血滅鼠劑存在；2002年9月14日南京湯山中毒事件42人死亡，最終確診為毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺聯(lián)合中毒；,6. 事件的原因,

10、2002年3月12日中午13時(shí)30分，廣東陽(yáng)江陽(yáng)東縣某刀具廠工人飲用有異味開(kāi)水，陸續(xù)出現(xiàn)頭暈、嘔吐等中毒癥狀。截止20時(shí)，126人被送入醫(yī)院，36人留院觀察。初步判斷：亞硝酸鹽中毒。陽(yáng)騰刀具廠共有員工200余人，其中工人100余人。該廠工業(yè)用水系統(tǒng)主要是由1.5625g/L亞硝酸鈉組成的循環(huán)水，用于刀具表面的防銹熱處理。另有自來(lái)水和儲(chǔ)水塔組成生活用水系統(tǒng)。但工業(yè)用水定期由自來(lái)水和儲(chǔ)水塔更新。3月12日中午13時(shí)由于工人誤操作導(dǎo)致含

11、有1.5625g/L亞硝酸鈉工業(yè)循環(huán)水與生活用水相混合。 2000年山西省陽(yáng)城縣一個(gè)村莊，100余位村民出現(xiàn)消化道癥狀……。,病因研究模型,病因有流行病學(xué)病因和病原學(xué)病因兩大類。,人與影響因素,人，生物體個(gè)體及社會(huì)群體；遺傳，生理年齡事故、行為；機(jī)體狀態(tài)；社會(huì)群體運(yùn)動(dòng)保障體系環(huán)境；存在的環(huán)境因素；作用物：物質(zhì)存在和新物質(zhì)出現(xiàn)；物質(zhì)理化性質(zhì)及與周圍物質(zhì)的關(guān)系；物質(zhì)狀態(tài)改變；環(huán)境狀態(tài)物理因素（溫度、光、聲、放射輻

12、射、振動(dòng)）；生物因素（細(xì)菌、病毒…）缺乏,,作用及結(jié)局,毒物狀態(tài)濃度和量暴露種類聯(lián)合作用有效量速度快慢人及人群狀態(tài)適應(yīng)性健康中間狀態(tài)（高鉛血癥）中毒,健康生理心理社會(huì)適應(yīng)性亞健康生理心理疾病中毒死亡,假說(shuō)建立的證據(jù)關(guān)系,,時(shí)序：病源物—暴露—指示病例出現(xiàn)—事件；關(guān)聯(lián)：表現(xiàn)的一致性、同源暴露；效應(yīng)：產(chǎn)生的變化與引起變化原因的關(guān)系強(qiáng)度：劑量效應(yīng)、劑量反應(yīng)關(guān)系；變化：強(qiáng)度與結(jié)果合理：用公

13、理和基本原理解釋（新發(fā)現(xiàn)會(huì)突破既往的“常識(shí)”）重復(fù)：多個(gè)研究得到一致結(jié)果,病因確定環(huán)節(jié),研究可以從一個(gè)點(diǎn)開(kāi)始，從三個(gè)方面收集證據(jù)；證據(jù)的積累強(qiáng)化假說(shuō)的強(qiáng)度，無(wú)需所有證據(jù)或證據(jù)簇均為陽(yáng)性結(jié)果；重視不支持假設(shè)病因證據(jù)的意義；相似特征事件的類比（經(jīng)驗(yàn)）引導(dǎo)研究的重要方法。,事件原因(病原、危險(xiǎn)因素),病因模型,病因模型,西周 三足雙獸耳青銅鼎,病因調(diào)查工具,流行病學(xué)—人群中發(fā)生的事情，解決分布及影響因素；斷面調(diào)查、監(jiān)測(cè)、生態(tài)學(xué)研究

14、、病例對(duì)照、隊(duì)列研究等診斷學(xué)—個(gè)體病理變化，解決疾病在人體的定位及程度；癥狀、體征臨床檢驗(yàn)及影像實(shí)驗(yàn)研究—在可控條件下對(duì)事物測(cè)定、過(guò)程驗(yàn)證及因果關(guān)系判斷；鑒定、檢驗(yàn)、檢測(cè),病例研究,事件的起點(diǎn)和最終的歸結(jié),基本思路,患者臨床表現(xiàn)提供基本線索。根據(jù)發(fā)熱（熱度，熱型，熱程）、起病特點(diǎn)、病情進(jìn)展、臨床檢驗(yàn)結(jié)果，判定是感染性疾病可能性大、還是非感染性疾病可能性大。若感染性疾病可能性大，進(jìn)一步區(qū)分是細(xì)菌性感染、病毒性感染或是其它病原

15、微生物感染的可能性大，同時(shí)，初步判定是否具有傳染性，并從主要癥狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑。若考慮是非感染性疾病，則需要先判定是否為中毒。如果是中毒，則結(jié)合接觸史資料，并通過(guò)一些特殊體征尋找引起中毒的毒物類型線索。還需要考慮是否為心因性、過(guò)敏性，或其它原因等。對(duì)于致病因子的甄別可按下列順序進(jìn)行分析：首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病，再考慮少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病，最后考慮為新發(fā)疾病。,體格檢查,（1）皮膚粘膜呈紫褐色，而全身缺氧癥狀較輕應(yīng)考慮高

16、鐵血紅蛋白血癥（伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、次硝酸鉍、磺胺類、苯丙砜、硝基苯、苯胺等）；口唇面頰呈櫻桃紅色可見(jiàn)于部分一氧化碳中毒患者；脫發(fā)見(jiàn)于鉈、氯丁二烯中毒；（2）大汗見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、五氯酚鈉、二硝基酚急性中毒；多汗見(jiàn)于擬除蟲菊酯、氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒；無(wú)汗見(jiàn)于阿托品中毒。（3）瞳孔縮小見(jiàn)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、嗎啡、安眠藥中毒；瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品類、甲醇中毒；兩側(cè)大小不等、形態(tài)改變等見(jiàn)于急性中毒性腦病。（4）有機(jī)磷

17、中毒呼出氣為大蒜味、硫化氫中毒呼出氣為臭蛋味、部分有機(jī)溶劑中毒呼出氣有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出氣有酒味。（5）口腔潰瘍、糜爛可見(jiàn)于急性汞中毒、口服腐蝕性毒物。（6）四肢疼痛，四肢呈手套襪子樣感覺(jué)異常，腳底觸痛覺(jué)敏感，常見(jiàn)于急性中毒所致的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，特別見(jiàn)于砷、鉈中毒的患者。,突發(fā)事件中心因反應(yīng),精神疾病型神經(jīng)癥癔病精神分裂癥身心疾病型失眠、胃腸道不適、惡心、嘔吐、呼吸困難行為異常違背道德、違法,癔病診斷要點(diǎn),癔

18、病情景相關(guān)性嚴(yán)重程度與傳播的強(qiáng)度成正比可有多種表現(xiàn)。但在具體事件中，對(duì)所關(guān)注的癥狀群體表現(xiàn)高度一致性表現(xiàn)與所接觸的致病物種類和量不一致；表現(xiàn)具有可誘導(dǎo)性心理治療有效得到恰當(dāng)?shù)奶幚砗蠡謴?fù)快,中毒接觸者發(fā)病，不接觸不發(fā)??；患者嚴(yán)重程度與接觸的量呈正比；毒物接觸總量與事件影響一致。相同接觸量下表現(xiàn)一致；發(fā)病快，以分鐘、小時(shí)為單位；一般不發(fā)熱,感染性因素與化學(xué)性因素的鑒別,感染性傳染源、途徑、易感人群周邊地區(qū)類似疾

19、病發(fā)生食物積聚性二代病人易感人群,化學(xué)性環(huán)境--毒物，化工工業(yè)，野生動(dòng)物、植物，食品來(lái)源，農(nóng)藥，社會(huì)關(guān)系、飲水,傳染病基本特征,病原體（Pathogen）傳染性流行性流行散發(fā)暴發(fā)大流行季節(jié)性地方性免疫性再感染—流感、細(xì)菌性痢疾重復(fù)感染—血吸蟲病、絲蟲病復(fù)發(fā)—瘧疾再燃—傷寒,流行的三個(gè)基本環(huán)節(jié),傳染源病人病原攜帶者受感染的動(dòng)物傳播途徑空氣、水、食物接觸蟲媒土壤易感人群兒童、外來(lái)人口、

20、人群分布改變、免疫接種,傳染病臨床特點(diǎn),潛伏期—病原體侵入人體到癥狀出現(xiàn)。多數(shù)在數(shù)日內(nèi)；前驅(qū)期—特征表現(xiàn)出現(xiàn)前的一段時(shí)間；癥狀明顯期；恢復(fù)期；,表現(xiàn)特點(diǎn),發(fā)熱—某些病毒、立克次體所致的疾病發(fā)熱較短或不明顯；發(fā)疹其他全身表現(xiàn)—菌血癥、敗血癥、濃毒血癥等,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,主要運(yùn)用流行病學(xué)知識(shí)，判定事件病因方向,,在較短的時(shí)間，某一單位和地區(qū)突然出現(xiàn)許多癥狀類似病例的情況，稱之為暴發(fā)。暴發(fā)多見(jiàn)于傳染病，故也可稱為暴發(fā)疫情。但也有因非傳染

21、病（如中毒）引起的的疾病暴發(fā)情況。有時(shí)，某一單位和地區(qū)疾病發(fā)生雖然沒(méi)有呈現(xiàn)出明顯的暴發(fā)狀態(tài)，但其發(fā)生數(shù)量遠(yuǎn)高于既往水平，此現(xiàn)象稱之為流行。,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查目的,（1）查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù)； （2）控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行；（3）預(yù)測(cè)疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢(shì)；（4）評(píng)價(jià)控制措施效果；（5）進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或?yàn)榻⑿碌谋O(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供依據(jù)；,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查具體步驟,,0.組織準(zhǔn)備,組成現(xiàn)

22、場(chǎng)調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查組應(yīng)明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成，一般應(yīng)該包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)組成，必要時(shí)還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)有負(fù)責(zé)人，組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查工作，調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)準(zhǔn)備必需的資料和物品，一般可以包括：相關(guān)調(diào)查表和調(diào)查器材、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)防控制器材、采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑、現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）、電腦、照相機(jī)和

23、個(gè)人防護(hù)用品等，適合的交通工具對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查也必不可少。,1. 核實(shí)診斷,排除誤診和實(shí)驗(yàn)室的差錯(cuò)。對(duì)事件發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)核；對(duì)主要的證據(jù)和結(jié)論復(fù)合；了解前期工作及思路；根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、與流行病學(xué)資料相互結(jié)合進(jìn)行綜合分析作出判斷。,2.確定暴發(fā)或流行的存在,根據(jù)基線資料，將觀察到的事件數(shù)量與之相比較，確定流行的存在同時(shí)分析可能什么原因?qū)е聢?bào)告數(shù)量增多。如報(bào)告制度是否改變、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否調(diào)整、診斷方法和

24、標(biāo)準(zhǔn)是否改變。對(duì)接診病例的臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談?wù){(diào)查是非常必要的。在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問(wèn)診斷結(jié)果，更應(yīng)詢問(wèn)病例的癥狀和體征，這能為獲得疾病發(fā)生的線索，確定流行的存在提供有力的證據(jù)。,3.建立病例定義,要素患病者的特征；地點(diǎn)/位置的信息；具體時(shí)間；臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息寬松的“定義”（1）確診病例（confirmed case）（2）可能病例（probable case）（3）疑似病例（possible/Suspect ca

25、se）（4）接觸者（暴露者，exposurer）,4.核實(shí)并計(jì)算病例數(shù)量/病例搜索,盡量采用診斷標(biāo)準(zhǔn);病例搜索--找到所有病例，同時(shí)排除非病例對(duì)象發(fā)現(xiàn)病例可以通過(guò)有系統(tǒng)的方法搜索，如加強(qiáng)已有的被動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，或者建立主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提高發(fā)現(xiàn)病例的能力。根據(jù)疾病本身特點(diǎn)和發(fā)生地區(qū)情況，查找疾病的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化。大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認(rèn)的高危人群。有時(shí)為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細(xì)致的工作，例如醫(yī)師詢問(wèn)調(diào)查、電話調(diào)查、入戶調(diào)查

26、、病原體分離和培養(yǎng)，血清學(xué)調(diào)查等。 資料匯總，表達(dá),5.描述性分析（時(shí)間、地點(diǎn)和人群分布 ）,時(shí)間分布 在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間(X軸)內(nèi)，描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，這種直方圖稱為”流行曲線”。流行曲線對(duì)爆發(fā)可能的傳播途徑、流行的大致時(shí)間給予了非常深刻的描述．比簡(jiǎn)單的病例線圖要清楚得多。如果疾病的潛伏期是已知的，就能相對(duì)準(zhǔn)確地區(qū)別點(diǎn)源暴露、人傳播紿人或是兩者混合傳播。另外，如果流行在繼續(xù)，你還可以預(yù)測(cè)可能發(fā)生多少病例。地

27、點(diǎn)分布在暴發(fā)或流行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中，地區(qū)資料包括居住地(例如通過(guò)人口調(diào)查追蹤)、工作地點(diǎn)、學(xué)校、娛樂(lè)場(chǎng)所、旅行地點(diǎn)或其他有關(guān)資料。同時(shí)還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動(dòng)的特殊資料，例如在建筑物內(nèi)部或辦公室活動(dòng)的詳細(xì)情況，并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時(shí)間。 人群分布患者的特征，如年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇異的特征出現(xiàn)，通常會(huì)對(duì)查找危險(xiǎn)人群提供一個(gè)線索，甚至找出一個(gè)特異的暴露因素。有些疾病首

28、先侵犯一定的年齡組或種族；有時(shí)患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)。,6.建立假設(shè)并驗(yàn)證假設(shè),利用上述步驟所獲得的信息來(lái)說(shuō)明或推測(cè)暴發(fā)或流行的來(lái)源。因果聯(lián)系方式：?jiǎn)我騿喂?；單因多果；多因單果；多因多果；直?間接病因；假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素：①危險(xiǎn)因素來(lái)源；②傳播的方式和載體；③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。 特征：①合理性；②被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。,7.采取控制措施,根據(jù)

29、突發(fā)事件的種類確定控制策略；應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和頂防措施。預(yù)防控制的主要措施包括消除傳染源、減少與暴露因素的接觸、防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感/高危人群，最終達(dá)到控制、終止暴發(fā)或流行的目的。隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群；人群上風(fēng)向疏散，避免接觸；緊急救治措施；,8.完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,必要時(shí)開(kāi)展補(bǔ)充調(diào)查；嚴(yán)格掌握；為了完整、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)流行或爆發(fā)的流行特征，因?yàn)樾枰页龈嗟牟±?，更好地確定流行

30、強(qiáng)度或評(píng)價(jià)一個(gè)新的檢驗(yàn)方法或檢出病例的技術(shù)，因此可能需要一個(gè)更詳細(xì)的研究。,9.書面報(bào)告,初步報(bào)告 是第一次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后的報(bào)告，它應(yīng)包括進(jìn)行調(diào)查所用的方法，初步流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等。進(jìn)程報(bào)告 隨著調(diào)查的深入和疫情的進(jìn)展，還需要及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)疫情發(fā)展的趨勢(shì)、疫情調(diào)查處理的進(jìn)展、調(diào)查處理中存在的問(wèn)題等，這需要及時(shí)書寫進(jìn)程報(bào)告。終結(jié)報(bào)告 在調(diào)查結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi)，及時(shí)寫出本次調(diào)查的總結(jié)報(bào)告。內(nèi)容

31、包括暴發(fā)或流行的總體情況描述，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評(píng)價(jià)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和對(duì)今后工作的建議。,測(cè)定和試驗(yàn)研究,,實(shí)驗(yàn)室方法,鑒定產(chǎn)品、動(dòng)物、植物、蘑菇包裝、標(biāo)簽、理化性質(zhì)形態(tài)、分布毒性鑒定現(xiàn)場(chǎng)毒性實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室急性毒性實(shí)驗(yàn)毒效試驗(yàn)：其他實(shí)驗(yàn)理化檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)儀器分析,毒物檢測(cè),（1）根據(jù)臨床及現(xiàn)場(chǎng)的初步判斷取現(xiàn)場(chǎng)可疑的污染物，患者的血、尿、嘔吐物及其它生物材料。（2）根據(jù)毒物的性質(zhì)及分析的

32、目的選用分析儀器及分析方法。（3）實(shí)驗(yàn)室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場(chǎng)資料綜合判斷。,毒理學(xué)試驗(yàn),對(duì)少見(jiàn)或未有報(bào)道的毒物引起的中毒，在診斷時(shí)需慎重，必要時(shí)要有毒理試驗(yàn)在驗(yàn)證。,病因假說(shuō),,疾病分布,時(shí)間分布：以適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（X軸，一般為一個(gè)流行病學(xué)周期）描述所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸），用直方圖表示，稱為“流行曲線”。通常從一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病發(fā)病時(shí)間圖（流行曲線）中可得到大量的信息。根據(jù)流行曲線的形狀可提出傳播途徑或暴露方式（點(diǎn)源暴露、持續(xù)暴露、間

33、隔暴露或人—人傳播等）的病因假設(shè)，甚至可以推測(cè)致病因子的性質(zhì)（如傳染性與非傳染性，感染性與化學(xué)性等）。在“流行曲線”上，可以標(biāo)出各種異常情況或特殊事件出現(xiàn)的時(shí)間序列，如：①病例和接觸者出現(xiàn)的時(shí)間；②致病因子和危險(xiǎn)因素的暴露時(shí)限；③給予治療的時(shí)間；④采取應(yīng)急措施及產(chǎn)生效果的時(shí)間；⑤有關(guān)特殊事件或異常情況出現(xiàn)時(shí)間；,疾病分布,地區(qū)分布：可根據(jù)實(shí)際情況按居住地、工作地點(diǎn)、學(xué)校、娛樂(lè)場(chǎng)所、旅行地點(diǎn)等暴露特征進(jìn)行聚集性分析；也可用加點(diǎn)地圖和

34、圖表表示疾病和暴露發(fā)生的地點(diǎn)，或按地理特征描繪成罹患率分布圖。有時(shí)疾病發(fā)生在某一獨(dú)特的地點(diǎn)，如果能觀察到這一特征，可對(duì)查明病原體提供重要的線索和證據(jù)，并有助于提出潛在暴露因素和傳播途徑的假設(shè)。,疾病分布,人群分布：按人群特征（如按年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、生活習(xí)慣、生活方式等）分別計(jì)算其發(fā)病率、死亡率，進(jìn)行流行病學(xué)分布分析，全面描述疾病人群特征?，F(xiàn)場(chǎng)區(qū)域內(nèi)環(huán)境調(diào)查（人口、地理、氣候、蟲媒，及歷史上疾病流行狀況

35、、化學(xué)品使用情況等）；患者及事發(fā)地公眾的生活習(xí)慣；調(diào)查區(qū)域動(dòng)物發(fā)病情況調(diào)查；影響疾病發(fā)生、變化因素調(diào)查,提出病因假設(shè),病因假設(shè)可以是引起疾病的致病因子或危險(xiǎn)因素，以及致病因子或危險(xiǎn)因素的來(lái)源、傳播的方式（或載體）、高危人群等。通過(guò)三間分布分析可以了解該疾病在哪些地區(qū)多、哪些地區(qū)少，哪些人群多、哪些人群少，以及發(fā)病的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，如短期波動(dòng)和季節(jié)性波動(dòng)情況，提出各種病因假設(shè)。綜合臨床特征和當(dāng)?shù)氐谋尘扒闆r（人口資料、地理環(huán)境資料、氣象資料

36、、病媒昆蟲、動(dòng)物資料，以及人群的風(fēng)俗習(xí)慣和特殊嗜好、衛(wèi)生水平、服務(wù)設(shè)施、特別的活動(dòng)等），對(duì)上述病因假設(shè)進(jìn)行篩查，使之具備如下特征：①合理性；②被調(diào)查中的事實(shí)所支持（包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn)）；③能夠解釋大多數(shù)的病例。通過(guò)以上歸納，多數(shù)情況下能夠得出比較合理的病因假設(shè)，回答或部分回答以下問(wèn)題：導(dǎo)致這次暴發(fā)的疾病是什么？傳染源和傳播媒介？傳播方式？高危人群是哪些？,病因假設(shè)的驗(yàn)證,假設(shè)具有的特征能合理地解釋所發(fā)生疾病的現(xiàn)象；能夠

37、對(duì)未來(lái)（未發(fā)生的事物或事件）的概率做出預(yù)測(cè)；能指導(dǎo)人們有意識(shí)地去驗(yàn)證（證實(shí)或證偽） 觀察法。主要是應(yīng)用病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究（大多為回顧性隊(duì)列研究）等分析流行病學(xué)研究。對(duì)病因假設(shè)與事件的聯(lián)系強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量。選擇哪一種方法需要依據(jù)暴露因素和暴露人群是否容易被確定和是否能全部或絕大部分被調(diào)查到，若以上目標(biāo)較易實(shí)現(xiàn)應(yīng)首選回顧性隊(duì)列研究，否則推薦選擇病例對(duì)照研究。也可同時(shí)選用兩種方法，或根據(jù)實(shí)際情況選用其它研究方法，如干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究法。,病

38、因假設(shè)的驗(yàn)證,驗(yàn)證的兩個(gè)側(cè)面對(duì)假設(shè)及其推論進(jìn)行分析，判斷其內(nèi)容是否科學(xué)，邏輯是否嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)構(gòu)是否完整，這是理論檢驗(yàn);在實(shí)際工作中進(jìn)行驗(yàn)證，即實(shí)踐檢驗(yàn)。 實(shí)驗(yàn)法。根據(jù)病因線索，開(kāi)展相關(guān)的特異性檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)研究。在不明原因疾病的致病因子實(shí)驗(yàn)研究中，應(yīng)首先針對(duì)烈性的、后果嚴(yán)重的以及公眾非常關(guān)心的致病因子假設(shè)，盡早采取可靠的檢測(cè)手段予以排除或證實(shí)。選擇實(shí)驗(yàn)研究方法時(shí)，要根據(jù)事件處理的緊迫性，決定選擇試驗(yàn)室方法的種類。如在完全不清楚中毒類別

39、的情況下，將污染的樣本直接進(jìn)行動(dòng)物急性毒性實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性結(jié)果對(duì)肯定事件原因?yàn)槎疚锞哂兄匾饬x。每類試驗(yàn)方法都有其特點(diǎn)和不足，要了解這些方法在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中能夠解決的問(wèn)題，做出取舍?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中，還應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)方法是否能夠在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下展開(kāi)，確定其工作方式?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究多是定性或半定量研究，確診試驗(yàn)多數(shù)需要在實(shí)驗(yàn)室條件下開(kāi)展。,病因假設(shè)的驗(yàn)證,干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)根據(jù)病原學(xué)病因假設(shè)，提出臨床試驗(yàn)性治療；根據(jù)流行病學(xué)病因假設(shè)，提出初步的干預(yù)或控制措施。主要

40、措施包括消除傳染源/污染源、減少與暴露因素的接觸、防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感/高危人群。通過(guò)評(píng)價(jià)初步干預(yù)（控制）措施的效果來(lái)驗(yàn)證前期的病因假設(shè)，同時(shí)也為進(jìn)一步改進(jìn)和完善控制措施提供依據(jù)。p8,病因判定準(zhǔn)則（Mill準(zhǔn)則）,差異法：兩組有不同發(fā)病率的人群除了一個(gè)因素外，其他因素相同，此因素即可假定為疾病的影響因素；求同法：所有患者都暴露于一個(gè)共同的因素，此因素即可假定為疾病的影響因素；共變法：暴露因素和疾病效應(yīng)成正相關(guān)關(guān)系，此因素即可

41、假定為疾病的影響因素；剩余法：暴露因素消除或減弱，能使疾病顯著減少，此因素即可假定為疾病的影響因素；比較法：一種未知疾病的癥狀和流行方式和已知疾病相似，那么他們的影響因素也可以假設(shè)是相似的；,微生物病源判定—Henle-kock原則,在相應(yīng)疾病患者中總能檢測(cè)出該病原體；在其他疾病患者中不能檢測(cè)出該病原體；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代后能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相似疾?。荒軓幕荚摬?dòng)物中分離到相同的病原體；,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的目的,

42、,鑒別要點(diǎn),,事件原因調(diào)查的目的,澄清突發(fā)事件的性質(zhì)、危害程度、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)；是對(duì)事件進(jìn)行的調(diào)查，結(jié)論是針對(duì)事件。不是對(duì)每個(gè)患者做出結(jié)論；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查只是病因確定的一個(gè)步驟，是證據(jù)鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)；現(xiàn)場(chǎng)工作是病因確定、評(píng)價(jià)的最基本的工作。控制疾病暴發(fā)或流行；評(píng)價(jià)控制效果；改進(jìn)工作的不可思議建議；,犯罪性投毒的原因,家族（庭）或個(gè)人之間的矛盾；情感糾葛；同行生意上的競(jìng)爭(zhēng)；個(gè)人發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)；其他：對(duì)社會(huì)的仇恨；邪教；,需要考慮

43、的幾點(diǎn),,詳細(xì)了解患者病史或中毒事件的發(fā)生過(guò)程,（1）同一環(huán)境中多人同時(shí)或在一段時(shí)間內(nèi)相繼發(fā)生類似的綜合征，而且不能以常見(jiàn)傳染病或地方病解釋。（2）接觸有毒作業(yè)的職業(yè)史，或患者不了解所接觸到物質(zhì)的毒性。（3）有接受偏方或非正規(guī)醫(yī)生治療史。（4）有特殊嗜好，如吸毒、吸有機(jī)溶劑等。（5）患者的精神狀態(tài)、社會(huì)交往等，考慮有無(wú)自殺、被謀殺的可能。,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,（1）患者的生產(chǎn)、生活環(huán)境。（2）周圍工廠、倉(cāng)庫(kù)的生產(chǎn)情況及釋放物。（3）患

44、者地域分布。（4）當(dāng)?shù)貧夂颉⑺馁Y料。（5）患者之間的血緣關(guān)系。（6）當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣，社會(huì)關(guān)系等。,案例： 一起不明原因事件的調(diào)查,,,2000年1月7日下午5：50，衛(wèi)生部接某省衛(wèi)生廳疾病控制處求助，該省某縣的一個(gè)村莊的一起持續(xù)數(shù)個(gè)月以抽搐為主要特征的事件在當(dāng)天早上又有2人死亡，總累計(jì)發(fā)病人數(shù)超過(guò)30人，死亡14人。此事件給當(dāng)?shù)貛Ч妬?lái)了極大的恐慌。請(qǐng)求衛(wèi)生部派專家到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事件原因進(jìn)行調(diào)查。并將近事件過(guò)程簡(jiǎn)單報(bào)告

45、和請(qǐng)示函傳到了衛(wèi)生部。衛(wèi)生部接到求助報(bào)告后，立即指示中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院派專家對(duì)事件原因進(jìn)行開(kāi)展調(diào)查。,問(wèn)題1：如何提出救援請(qǐng)求（會(huì)診），包括哪些內(nèi)容？應(yīng)該提供什么資料？具體要求該怎樣提？,,該事件已經(jīng)持續(xù)了數(shù)個(gè)月，當(dāng)?shù)馗骷?jí)醫(yī)療、疾病控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門作了大量工作，因?yàn)槭录呀?jīng)影響到了社會(huì)穩(wěn)定和政府的日常工作秩序，所以當(dāng)?shù)卣畯娜嗣窠】岛蜕鐣?huì)安定出發(fā)，迫切希望盡早解決。省衛(wèi)生行政部門在半年時(shí)間里4次組織調(diào)查組對(duì)事件進(jìn)行了調(diào)查，曾經(jīng)

46、先后考慮此疫情為病毒性腦炎、傳染性腦膜炎、鉤體病、家族性遺傳病等。中國(guó)疾病控制中心在接到求助報(bào)告后，立即將任務(wù)分派到微生物、食品衛(wèi)生、中毒控制的三個(gè)部門，要求各派專家一名前往某省對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查。7日晚11點(diǎn)，各部門上報(bào)的參與調(diào)查人員名單報(bào)到了院某辦公室。辦公室為三位參與調(diào)查的人員購(gòu)買了1月8日的11時(shí)航班，并約定第二天在首都機(jī)場(chǎng)機(jī)場(chǎng)入口的左側(cè)會(huì)合。,問(wèn)題2：不明原因疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)該怎樣組成？在赴現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)做哪些工作？,,3人調(diào)查

47、組于8日10時(shí)在首都機(jī)場(chǎng)會(huì)面，因來(lái)自不同的部門，均為第一次認(rèn)識(shí)。下午1時(shí)許，飛機(jī)到達(dá)某省省會(huì)，晚7時(shí)到達(dá)事發(fā)地的縣城。晚8時(shí)省市縣有關(guān)專業(yè)人員對(duì)事件發(fā)生情況進(jìn)行了介紹。具體情況如下：自1999年7月，A村莊開(kāi)始出現(xiàn)以嘔吐、抽搐為主要癥狀的患者多人，患者發(fā)作時(shí)兩眼上翻、口吐白沫、意識(shí)喪失，多數(shù)患者3~5分鐘后緩解，部分重癥患者抽搐呈持續(xù)狀態(tài)，很快死亡。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“散發(fā)性腦炎”處理，并對(duì)兒童開(kāi)展了預(yù)防接種，但治療效果不明顯。到1999

48、年12月中旬，死亡人數(shù)已達(dá)8人。后又請(qǐng)某省醫(yī)學(xué)院傳染科教授會(huì)診，根據(jù)發(fā)病時(shí)間、流行特征、臨床表現(xiàn)等資料，診斷此次事件是“非典型性流行性腦膜炎”，并對(duì)所有住院患者按流行性腦膜炎進(jìn)行了治療，衛(wèi)生防疫站到發(fā)病村莊進(jìn)行了消毒。持續(xù)難以控制的疫情在當(dāng)?shù)匾鹆撕艽蟮目只?，?yán)重影響了生產(chǎn)和生活，群眾普遍有嚴(yán)重的恐懼心理，封建迷信有所抬頭，部分病家認(rèn)為是住房建在了龍頭上而將花了數(shù)年心血建成的住房拆掉，部分群眾開(kāi)始棄家遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)。12月底以來(lái)，發(fā)病人數(shù)明

49、顯增多，重癥病人增多，并連續(xù)出現(xiàn)數(shù)位患者死亡。,問(wèn)題3： 如何對(duì)事件進(jìn)行匯總分析？如何認(rèn)識(shí)傳染病疫情、中毒等疾病特征？,,發(fā)病區(qū)域的總體情況除疫情發(fā)生的村莊外，相距100余公里的另外一個(gè)城市也有類似疾病的散發(fā)，如在相距約150公里的一個(gè)村莊有7人發(fā)病，1人死亡。發(fā)病村均較偏僻，交通不便，發(fā)病村落間村民無(wú)交往。調(diào)查區(qū)域的資料A村是一個(gè)自然村，是屬于X村的一部分，距X村村委會(huì)在地1500米，原為一片墳地。隨著X村中人口的增加，70年代

50、末，X村民逐漸開(kāi)始在A地建房居住,問(wèn)題4： 調(diào)查前要了解什么情況？明確到現(xiàn)場(chǎng)要對(duì)什么內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)容？,,問(wèn)題6：患者三間分布在調(diào)查中的重要性？如何規(guī)劃和制圖表？,特殊人群調(diào)查,外出人口調(diào)查 A村村民李志藝在兩個(gè)兒子和妻子10月病死后外出打工，一直未回村，身體健康； A村村民覃怡軍兩個(gè)兒子自1996年在廣東打工，身體健康。10月份回村后發(fā)生抽搐住院治療，在控制病情后直接從醫(yī)院回到廣東打工，沒(méi)有再發(fā)作；二兒子一直在廣東打工，無(wú)任

51、何不適； A村現(xiàn)存活且在當(dāng)?shù)鼐幼〉?例患者發(fā)病后到市醫(yī)院住院，在2~4天內(nèi)能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次發(fā)作；現(xiàn)8例患者居住在醫(yī)院病房中有一月余，未作任何治療，均未發(fā)作。,問(wèn)題7： 特殊人群、特殊情境詳細(xì)情況調(diào)查在事件調(diào)查中的重要性及意義？,譜系調(diào)查,,問(wèn)題8. 譜系調(diào)查如何開(kāi)展？如何排除遺傳性疾??？,牲畜發(fā)病情況,發(fā)病家里近年所飼養(yǎng)的豬、雞在尚未養(yǎng)大就死亡，所以病家不再養(yǎng)家禽家畜，相鄰的其他農(nóng)戶均養(yǎng)有豬、雞、鴨等，

52、當(dāng)?shù)貙?duì)家禽家畜均為放養(yǎng)。村里的豬、雞近年常出現(xiàn)不明原因死亡，病豬死亡前表現(xiàn)為嘔吐、狂躁、抽搐、口出血等表現(xiàn)，此現(xiàn)象病家和其他村民家均有發(fā)生。當(dāng)?shù)匦竽莲F醫(yī)部門曾經(jīng)考慮病牲畜為“巴氏桿菌病”。病死的生畜多為農(nóng)戶自家及親戚、鄰居分食或在集市上出售，首例發(fā)病者為在進(jìn)食不明原因死亡的狗肉后發(fā)病。,問(wèn)題9. 牲畜發(fā)病情況對(duì)病因判斷的意思？食用病牲畜后迅速發(fā)病在病因判定中的意義？,臨床資料應(yīng)用,患者多為無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、兩眼上視

53、、口吐白沫、意識(shí)喪失，抽搐持續(xù)3~5分鐘不等，能自然緩解，清醒后對(duì)發(fā)病情況無(wú)記憶；部分患者無(wú)前驅(qū)癥狀，直接出現(xiàn)抽搐；部分患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)很快死亡。發(fā)作后部分患者體溫升至38℃左右。有近半數(shù)的患者入院后查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)輕到中度增高。20例中19例腦脊液基本正常。有9例患者作腦電圖檢查，1例為重度改變，其他均為輕中度改變。有4例患者進(jìn)行了腦CT檢查，3例正常。6例病人血清弓形體抗體及鉤體凝溶實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性。,問(wèn)題10. 臨床表現(xiàn)對(duì)判

54、定病因中的重要作用？,病理,共有四例患者進(jìn)行了尸體解剖，結(jié)果顯示除一例發(fā)現(xiàn)肺組織有間質(zhì)性改變外其余大體觀均未發(fā)現(xiàn)異常。,問(wèn)題11. 病理解剖在病因判定中的作用？如何應(yīng)用病理解剖結(jié)果？,,,問(wèn)題12. 特征性表現(xiàn)結(jié)果在病因判定中的重要性？,,四個(gè)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)均以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，無(wú)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，周圍無(wú)化工企業(yè)，除農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以外，農(nóng)戶進(jìn)行一些農(nóng)產(chǎn)品粗加工、采石等勞動(dòng)。生產(chǎn)資料及農(nóng)藥的采購(gòu)多以生產(chǎn)小隊(duì)或家庭為單位進(jìn)行。,問(wèn)題13. 當(dāng)?shù)鼐用裆a(chǎn)活動(dòng)在病因查

55、找中的重要性？,食物,農(nóng)戶所食用的糧食及蔬菜多為自家生產(chǎn)；食用油、鹽、醬油及其它調(diào)味品到附近集市購(gòu)買，有時(shí)也在送上門的游商處購(gòu)買；肉均在村中肉鋪購(gòu)買。病家所食物品與其他農(nóng)戶無(wú)明顯區(qū)別。,問(wèn)題14. 生活習(xí)性、飲食習(xí)慣和食物來(lái)源調(diào)查在查找病因的重要性？,農(nóng)藥使用情況,當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶常用的農(nóng)藥有殺蟲劑甲胺磷、呋喃丹、樂(lè)果、代森胺等，滅鼠藥有磷化鋅及其它各種成份不詳?shù)氖笏?。農(nóng)藥一般儲(chǔ)存在住房的一角，有些戶的農(nóng)藥和糧食儲(chǔ)存容器無(wú)明顯分界，有一農(nóng)戶竟

56、將鼠藥放于食品柜的最上層。滅蟲藥多到農(nóng)資公司購(gòu)買，滅鼠藥由各戶自行到集市購(gòu)買，所買滅鼠藥多僅有商品名，標(biāo)名成份。,問(wèn)題15. 化學(xué)品接觸情況調(diào)查對(duì)提供線索中的作用？,特殊習(xí)慣,部分患家有進(jìn)食霉變白薯干的歷史。當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶均無(wú)保存藥物的習(xí)慣，有病到附近的鄉(xiāng)村醫(yī)生處看病就醫(yī)，病家均無(wú)保存藥物。,問(wèn)題16. 發(fā)病人群的特殊習(xí)慣或嗜好對(duì)查找病因的作用？,初步判斷（假說(shuō)）,此疫情為家庭生活環(huán)境中某一致病因素所致。致病物經(jīng)飲食進(jìn)入體內(nèi)引起人體發(fā)病。

57、致病物為一種化學(xué)物，首先考慮為農(nóng)藥，但不排除霉菌毒素。,問(wèn)題16. 初步病因假說(shuō)提出的時(shí)機(jī)？如何通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、臨床等資料提出并因假說(shuō)？,緊急控制措施,加強(qiáng)農(nóng)藥生產(chǎn)、流通和使用的管理。不食用不明原因死亡的牲畜。不食用變色、有異味、變質(zhì)食品。對(duì)發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)的病人均要給予催吐、徹底洗胃、導(dǎo)泄治療。在嚴(yán)密觀察下可試用鼠藥解毒劑治療。加強(qiáng)對(duì)癥治療。對(duì)死亡病例要爭(zhēng)取尸檢，并取樣化驗(yàn)。,問(wèn)題17. 如何根據(jù)調(diào)查得到的線索，提出下一步工作規(guī)劃？病

58、因假說(shuō)提出后，什么時(shí)機(jī)、以什么形式提出控制措施？及時(shí)提出有效的控制措施對(duì)明確病因、控制事態(tài)發(fā)展的作用？,毒物鑒定檢測(cè),將現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境樣品和患者的尸檢樣品用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀(GC/MS)進(jìn)行分析，結(jié)果如下： 胃內(nèi)容物中毒鼠強(qiáng)濃度47.1?g/g，肝組織中毒鼠強(qiáng)濃度10.6?g/g；鼠藥中檢出毒鼠強(qiáng)濃度110.8?g/g。尸檢樣品及鼠藥中未檢出氟乙酰胺、氟乙酸鈉及其它當(dāng)?shù)爻Ｓ棉r(nóng)藥(如：甲胺磷、呋喃丹、樂(lè)果等)。,問(wèn)題18. 病因確

59、定中，實(shí)驗(yàn)室毒物鑒定檢測(cè)的重要性？如何看實(shí)驗(yàn)室結(jié)果？,動(dòng)物毒性試驗(yàn),用當(dāng)?shù)厥褂玫臏缡髣?jīng)檢測(cè)為毒鼠強(qiáng)動(dòng)物的反應(yīng)LD50：96ug/kg,問(wèn)題19. 動(dòng)物毒性實(shí)驗(yàn)在現(xiàn)場(chǎng)處理使用的方式？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在病因判定中的作用？,干預(yù),根據(jù)對(duì)病因的判定，調(diào)查組提出了如下控制措施：加強(qiáng)鼠藥管理和安全使用知識(shí)的教育，對(duì)曾有此類患者出現(xiàn)的家庭，停止食用所有家中現(xiàn)存食物(包括糧食、蔬菜、調(diào)味品、零食等)，不食用不明原因死亡的牲畜，以及對(duì)發(fā)病患者按毒鼠強(qiáng)中

60、毒治療。,問(wèn)題20. 現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)措施對(duì)疾病控制中的作用？現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)結(jié)果對(duì)確定病因中的作用？,治療方案,對(duì)發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)的病人均要給予催吐、洗胃、導(dǎo)泄。止痙：及時(shí)應(yīng)用苯巴比妥鈉、安定等控制抽搐；對(duì)難以控制的抽搐可試用其它止痙療法。應(yīng)用脫水劑控制腦水腫。注意保持水電解質(zhì)平衡。防止呼吸循環(huán)衰竭?，F(xiàn)場(chǎng)干預(yù)效果,問(wèn)題21. 治療方案如何確定？如何評(píng)價(jià)干預(yù)效果？,結(jié)論,此事件為毒鼠強(qiáng)所引起的一起群發(fā)中毒事件判斷依據(jù)：1.四個(gè)現(xiàn)場(chǎng)患者發(fā)病