急腹癥螺旋ct掃描技術(shù)與診斷

1、急腹癥螺旋CT掃描技術(shù)與診斷Helical CT scan technique and diagnosis of acute abdomen,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 林征宇,急腹癥是指臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重腹痛，在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性加重的疾病。急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、脾梗死、急性腎盂腎炎、腎梗死、尿路結(jié)石、盆腔炎、闌尾炎、憩室炎、消化性潰瘍、小腸梗阻、腸缺血、 胃腸道穿孔、主動(dòng)脈瘤破裂、主動(dòng)脈夾層、出血,臨床診斷較困難，實(shí)驗(yàn)室檢

2、查和常規(guī)X線診斷通常都是非特異性的。由于受到腹部氣體的影響，超聲診斷也受到限制。CT是一種精確、可靠的檢查手段，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95% 。螺旋CT（Helical CT , HCT）擁有先進(jìn)的動(dòng)態(tài)對(duì)比和高分辨率的容積掃描能力，能夠提供快速準(zhǔn)確的診斷 。,掃描技術(shù),通用掃描參數(shù),些臨床提供了初步診斷的急腹癥，可以在上表的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況修改技術(shù)參數(shù),對(duì)比劑的應(yīng)用,靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑,大多數(shù)病人應(yīng)使用靜脈對(duì)比劑（除懷疑輸尿管結(jié)石的病人）

3、，可以使腹部血管顯影，并根據(jù)臟器及病變的強(qiáng)化提供有用的信息。 不同疾病采用的對(duì)比劑注射速度不同，通常120ml對(duì)比劑以2ml/s速度注射就足夠了。 常規(guī)掃描門脈期圖像（注射對(duì)比劑后70s）。 某些血管性疾病如腹主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層，平掃的圖像有助于定位壁內(nèi)的血腫和預(yù)計(jì)即將發(fā)生的破裂。CT掃描（特別是CTA）應(yīng)在團(tuán)注造影劑后進(jìn)行，注射劑量150ml，速度3-4ml/s。動(dòng)脈期掃描應(yīng)在注射對(duì)比劑后延遲20-30

4、s進(jìn)行。,口服對(duì)比劑,大多數(shù)病人應(yīng)使用口服對(duì)比劑（750-1000ml水溶性3%碘劑）。 可疑高位小腸梗阻、輸尿管結(jié)石以及一些疑有胃病或胃出血的病人，應(yīng)使用水作為對(duì)比劑 。 CTA不使用口服對(duì)比劑，以免干擾3D成像。 除了闌尾炎與盆腔疾病，宜在口服后延遲1小時(shí)掃描以使腸道顯影最佳。闌尾炎和憩室炎可使用直腸對(duì)比劑。,準(zhǔn)直及螺距的選擇,準(zhǔn)直,通常5-7mm準(zhǔn)直適用于常規(guī)掃描。窄準(zhǔn)直（3mm）在CTA、輸尿管結(jié)石及可疑胰腺

5、和膽道疾病時(shí)使用 。但是使用窄準(zhǔn)直會(huì)增加噪聲并降低圖像質(zhì)量，特別在盆腔掃描及肥胖病人檢查時(shí)。,螺距,大多數(shù)掃描使用1.5-1.6螺距即可得到高質(zhì)量的診斷圖像。在輸尿管結(jié)石及某些血管疾病中使用窄準(zhǔn)直時(shí)，螺距應(yīng) 增加到2 。,掃描時(shí)相的選擇,大多數(shù)病人僅需單時(shí)相掃描，可以是動(dòng)脈期（注射后20-30s），也可以是門脈期（注射后70-90s）。在對(duì)比增強(qiáng)評(píng)價(jià)肝腎疾病時(shí)，應(yīng)采用雙期掃描。延遲期（4min后）有助于腎盂腎炎、盆腔疾?。ㄑ舆t

6、使膀胱顯影）的檢查 。,急腹癥的CT診斷,急性胰腺炎,掃描技術(shù)：快速團(tuán)注（3ml/s），使胰腺增強(qiáng)最佳；窄準(zhǔn)直（3mm），可提高分辨率；雙期掃描顯示胰腺周圍血管，但大多數(shù)的病例使用單期（動(dòng)脈期）掃描就足夠了，門脈期為非常規(guī)掃描。如疑有出血，則不宜強(qiáng)化，以免掩蓋出血灶。HCT有助于區(qū)分疾病的進(jìn)展階段及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。它可顯示胰腺自身的壞死、出血及炎癥波及的范圍 ；可清楚顯示脾靜脈、門靜脈及附屬分支的栓塞，以及可危及生命的假性腹主動(dòng)脈瘤；確定

7、胰腺膿腫的存在、假囊腫的部位及范圍。故HCT對(duì)急性胰腺炎治療方案的選擇及外科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估有重要意義。,水腫型：胰腺增大、密度增高（局部可降低）、周圍滲出（脂肪索條影、胰周液體）；出血壞死型：廣泛蜂窩組織炎、胰周游離液體積聚（假囊腫多為亞急性或慢性炎癥）、出血、膿腫、胰外脂肪壞死、血管栓塞或假性動(dòng)脈瘤形成。,急性水腫性胰腺炎,壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎膿腫形成,慢性胰腺炎、假囊腫伴出血,急性膽囊炎,掃描技術(shù)：注射對(duì)比劑。HCT對(duì)

8、急性膽囊炎的診斷準(zhǔn)確率不如超聲，一般在急腹癥早期診斷不清的情況下，用以與易混淆疾病鑒別。另外，在穿孔的診斷和定位、并發(fā)癥（如氣腫性膽囊炎）的發(fā)生上，HCT極為敏感。,在增大的膽囊基礎(chǔ)上膽囊壁密度增高、增厚（>3mm）;鄰近肝臟強(qiáng)化密度增高（動(dòng)脈充血或早期靜脈引流）；周圍脂肪模糊、膽囊窩積液、膽汁密度增高；并發(fā)癥：膽囊腔或壁內(nèi)積氣（壞疽、需要排除ERCP和手術(shù)）、肝膿腫（急性膽管炎）、穿孔。,急性膽囊炎，膽囊窩積液,氣腫性膽囊

9、炎,膽囊炎？穿孔？,急性膽囊炎伴肝膿腫,急性膽囊炎穿孔伴膿腫形成,膽總管結(jié)石,掃描技術(shù)：使用窄準(zhǔn)直和小重建間隔特別有助于顯示微小的和混雜密度的膽固醇-鈣結(jié)石。據(jù)Neitlich等統(tǒng)計(jì)，HCT診斷膽總管結(jié)石的敏感性為88％，特異性為97％，準(zhǔn)確率為94％ ，有助于阻塞性黃疸的鑒別診斷。,膽道內(nèi)高密度影（鈣-膽固醇-膽色素）；膽道擴(kuò)張。,壺腹部結(jié)石、膽總管膨脹、扭曲,膽總管微小結(jié)石并胰腺炎,脾梗死,掃描技術(shù)：靜脈團(tuán)注對(duì)比劑。 HC

10、T不但可顯示脾內(nèi)楔形低密度梗死區(qū)（累及包膜），還可顯示脾動(dòng)靜脈栓塞。,左上腹痛；門脈高壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、脾大、胰腺炎；低密度楔形區(qū)累及脾臟表面，需要與不均勻強(qiáng)化鑒別；全脾梗死為彌漫性低密度區(qū)，有時(shí)包膜可強(qiáng)化，與脾膿腫和腫瘤近似；血管表現(xiàn)。,部分脾梗死,HIV感染、全脾梗死,急性腎盂腎炎,掃描技術(shù)：三期掃描，皮髓質(zhì)期（30s），腎實(shí)質(zhì)期（70-90s），分泌期（5min）。 HCT有助于微小腎盂腎炎灶的檢查：失去正常的皮髓質(zhì)外

11、形，腎顯影延遲。這些征象只能在動(dòng)態(tài)掃描早期出現(xiàn)，只有HCT的快速動(dòng)態(tài)掃描才能做到 。,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肋部酸脹；主要為逆行感染，由收集系統(tǒng)進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)；補(bǔ)丁腎：條形或楔形低灌注區(qū)；高密度索條影：造影劑停留在水腫的腎小管內(nèi)；腎周脂肪索條影；顯影延遲；皮髓質(zhì)無(wú)破壞。,急性雙側(cè)腎盂腎炎（補(bǔ)丁征）,,急性腎盂腎炎（補(bǔ)丁、腎周索條影）,腎梗死,掃描技術(shù)：必須包括皮髓質(zhì)期（30s），此時(shí)腎動(dòng)靜脈顯影最佳。HCT對(duì)梗死灶和腎動(dòng)靜脈的顯示較敏感

12、。,急性腰肋部痛，血尿；病因：栓塞（心臟疾?。?、夾層動(dòng)脈瘤、外傷、血栓；一處或多處實(shí)質(zhì)不顯影，包括皮質(zhì)和髓質(zhì)，延伸到腎表面；全腎梗死為全腎無(wú)灌注，包膜由于包膜側(cè)枝供血可強(qiáng)化；血管表現(xiàn),腹主動(dòng)脈瘤伴腎梗死,腹主動(dòng)脈夾層伴全腎梗死,輸尿管結(jié)石,掃描技術(shù)：屏氣，非強(qiáng)化掃描，掃描范圍為腎頂至膀胱底；窄準(zhǔn)直（3mm）和小重建間隔（3mm）顯示小結(jié)石最佳。HCT的重要優(yōu)勢(shì)在于不用注射對(duì)比劑即能顯示結(jié)石和積水，而且一次屏氣即可快速獲取不間斷

13、的容積數(shù)據(jù)，不會(huì)由于呼吸而遺漏小結(jié)石。,高密度結(jié)石影；輸尿管擴(kuò)張、腎積水；急性梗阻：腎周索條影和水腫；輸尿管周圍索條影有助于小結(jié)石定位；輸尿管膀胱入口處結(jié)石與膀胱內(nèi)結(jié)石鑒別有時(shí)需要俯臥位掃描；與靜脈石鑒別有時(shí)需要強(qiáng)化。,輸尿管結(jié)石并積水,輸尿管結(jié)石（增厚、索條影）,盆腔炎,掃描技術(shù)：靜脈注射對(duì)比劑，有助于分辨附件解剖；有時(shí)需延遲掃描（5min）以區(qū)分膀胱與臨近的囊性腫塊和積液。一般使用超聲即可診斷，HCT用于鑒別癥狀與體征不

14、明確的病人。,陰道分泌物增多、盆部疼痛幾墜脹感、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；單側(cè)或雙側(cè)附件腫塊、輸卵管積液、腹水；輸卵管膿腫和卵巢腫物以及其他繼發(fā)性膿腫（腸感染、闌尾炎）難鑒別；月經(jīng)前期卵巢囊腫與少量盆腔積液正常。,輸卵管積膿,闌尾炎,掃描技術(shù)：5mm層厚，團(tuán)注、口服、直腸灌入對(duì)比劑。據(jù)Rao等統(tǒng)計(jì)，5mm層厚，伴或不伴口服對(duì)比劑的強(qiáng)化HCT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率為94-98％，但該技術(shù)在評(píng)價(jià)腹部脂肪少的病人上存在不足。如果病人有足夠的腹

15、部脂肪，則不必口服或靜脈注射對(duì)比劑，因?yàn)殛@尾周圍脂肪呈條索狀的炎癥征象顯示明顯。Funaki等統(tǒng)計(jì)，伴口服或直腸灌注對(duì)比劑的非強(qiáng)化CT診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率為95％ 。HCT還能顯示闌尾炎的并發(fā)癥，包括穿孔、小腸梗阻、腸系膜靜脈血栓形成等。,闌尾腫脹、積液；闌尾結(jié)石、周圍感染；闌尾壁強(qiáng)化；周圍脂肪內(nèi)索條影；并發(fā)癥：穿孔，小腸梗阻，腸系膜靜脈血栓形成；需要與其他右下感染并膿腫形成疾病鑒別：結(jié)腸疾病、結(jié)腸憩室炎。,急性闌尾炎,急性闌尾

16、炎（索條影）,穿孔性闌尾炎,克隆氏?。┒位啬c輕度增厚，膿腫類似急性闌尾炎穿孔）,憩室炎,掃描技術(shù)：5mm層厚，直腸對(duì)比劑（400-800ml 3%碘）有助于顯示腸壁增厚，但大多數(shù)無(wú)須使用；團(tuán)注有助于顯示膿腫壁及周圍炎性變化；掃描下腹和盆腔。據(jù)Cho 等統(tǒng)計(jì)HCT診斷憩室炎的敏感性為93％，特異性與準(zhǔn)確率均接近100％ ，在判定腸周并發(fā)癥上明顯優(yōu)于鋇劑灌腸檢查。由于憩室炎的癥狀較易與其他疾病混淆，HCT在鑒別診斷上更具優(yōu)勢(shì)。Rao等統(tǒng)

17、計(jì)，在其他原因引起的左下腹痛中，HCT的診斷率為78％ 。,多發(fā)生于65歲以上老人，多見于乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為發(fā)熱、左下腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；憩室所在部位腸壁增厚；結(jié)腸周圍脂肪索條影；蜂窩組織炎；氣泡、膿腫；腹腔游離液體。,急性憩室炎,憩室膿腫,消化性潰瘍,掃描技術(shù)：以水為對(duì)比劑，使胃足夠膨脹；團(tuán)注對(duì)比劑。消化性潰瘍的癥狀有時(shí)與急性胰腺炎和膽囊炎不易區(qū)分，HCT主要用于這些病人的檢查。另外，HCT顯示周圍軟組織、臟器的炎性變化以

18、及穿孔（尤其是不典型的小穿孔）、膿腫、胰腺炎等并發(fā)癥極有價(jià)值。,穿孔有時(shí)與急性胰腺炎、膽囊炎不易鑒別；局限性壁增厚（非特異性）；穿孔——鄰近軟組織和器官（胰腺、肝臟、網(wǎng)膜）的炎癥變化；定位通常困難。,十二指腸炎,十二指腸潰瘍穿孔（腎前筋膜增厚，索條影）,小腸梗阻,掃描技術(shù)：由于腸管中已有大量液體作為天然對(duì)比劑，故高度梗阻無(wú)須用對(duì)比劑；低度梗阻使用口服對(duì)比劑有助于顯示炎癥和膿腫，以及過(guò)渡區(qū)，以分析梗阻原因；團(tuán)注顯示正常腸壁和腫瘤，以

19、及腸壁增厚范圍。 HCT評(píng)價(jià)小腸梗阻的作用與梗阻程度有關(guān)。高位梗阻時(shí)，敏感性為90-96％，特異性為96％，準(zhǔn)確率為95％ ；但是在低度小腸梗阻中，HCT的準(zhǔn)確率下降為50％；在所有的梗阻病人（包括高度及低度梗阻）中，敏感性下降為60％，特異性和準(zhǔn)確率分別為80％和66％ 。HCT可顯示腸管膨脹與萎陷之間的過(guò)渡區(qū)，還可初步判定梗阻原因，對(duì)疝和腫塊引起的梗阻診斷較明確，但對(duì)粘連性梗阻則無(wú)特異性征象。HCT還可判斷絞窄性腸梗阻的存在，對(duì)病

20、人的外科手術(shù)處理提供依據(jù)。,病因：粘連、疝和腫瘤；腸管膨脹、液平；膨脹與萎陷過(guò)度區(qū)——仔細(xì)觀察有時(shí)可確定梗阻原因：疝、腫瘤、粘連、套疊；單純性和絞窄性（機(jī)械性和閉袢性）鑒別：靜脈血流受阻-血管膨脹及充血-腸出血-進(jìn)入腹膜腔；絞窄性特異征象：腸壁增強(qiáng)減弱或不增強(qiáng)，鳥嘴征——腸管扭曲伴局部血管充血，腸系膜水腫和腸管增厚；閉袢性腸梗阻：U或C形，腸系膜從絞窄處向外放射，腸系膜血管彌漫充血及腸系膜模糊。,腹股溝疝并小腸梗阻,胃癌轉(zhuǎn)移、

21、小腸梗阻（種植灶）,結(jié)腸癌套疊、梗阻,回腸末段脂肪瘤并腸套疊、腸梗阻,腎移植、粘連小腸梗阻（過(guò)度區(qū)）,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),粘連性閉袢梗阻（腸管擴(kuò)張、壁增厚、腸系膜水腫放射狀向絞窄點(diǎn)集中。手術(shù)：廣泛透壁性缺血伴黏膜及黏膜下出血）,腸缺血,掃描技術(shù)：以水為對(duì)比劑;快速注射靜脈對(duì)比劑（≥3ml/s）顯示血管。腸缺血的原因較多，CT表現(xiàn)為非特異性。對(duì)于腸梗阻病人，HCT提示腸缺血存在的準(zhǔn)確率僅為80％，但是HCT提示無(wú)腸缺血存在的準(zhǔn)確率高達(dá)95％，

22、也就是說(shuō)，HCT的陰性結(jié)果有助于保守療法的選擇 。,輕度不適-急性腹痛，診斷困難；通常由多種原因：動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成，灌注不足，腸梗阻；血管表現(xiàn)，特別是腸系膜上動(dòng)靜脈；腸壁增厚或水腫（非特異性：炎癥、感染）；腸壁、腸系膜、門脈系統(tǒng)積氣——晚期表現(xiàn)、預(yù)后不佳。,彌漫性小腸缺血胰腺癌復(fù)發(fā)（腫瘤包繞腸系膜血管，A顯示好，V栓塞、左腎梗死，結(jié)腸及小腸壁厚）,腸套疊伴缺血（腸壁顯示低密度——手術(shù)證實(shí)）,缺血性腸炎（密度減低、增厚、脂

23、肪索條影）,腸系膜上靜脈栓塞，腸缺血,多血管急性栓塞（包括腸系膜上動(dòng)脈）小腸缺血并積氣（肺窗）,腸壞死并腸系膜積氣（血管內(nèi)）外科證實(shí)末段回腸、盲腸、乙狀結(jié)腸透壁性壞死,腸系膜靜脈及門靜脈內(nèi)氣體,胃腸道穿孔,掃描技術(shù)：非強(qiáng)化平掃；口服加靜注可協(xié)助定位及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，但較少使用CT發(fā)現(xiàn)少量氣體遠(yuǎn)較X線敏感，但對(duì)穿孔的定位也較困難，因?yàn)橛坞x氣體存在部位與穿孔部位無(wú)必然聯(lián)系。口服對(duì)比劑的外滲對(duì)穿孔的定位較精確，但臨床上較少使用；局部積氣、積液以

24、及鄰近穿孔位置的炎癥變化有助于定位。,外傷、潰瘍、腸梗阻、嚴(yán)重腸炎、憩室炎、腫瘤、醫(yī)源性；氣體：少量游離氣體最早位于肝表面；并發(fā)癥：腹膜炎、膿腫形成；定位困難，游離氣體與穿孔部位無(wú)關(guān)，造影劑外滲最為可靠，局部氣體和炎癥為間接征象。,胃癌胃鏡后穿孔，腹膜外氣體,胃潰瘍穿孔（對(duì)比劑溢出）,主動(dòng)脈瘤破裂,掃描技術(shù)：不使用口服陽(yáng)性對(duì)比劑以免干擾CT血管造影（CTA）重建；快速注射靜脈對(duì)比劑（≥3ml/s）顯示血管，薄層掃描（3mm）有助于

25、3D成像。HCT的出現(xiàn)使CTA在評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瘤上基本取代了常規(guī)血管造影，可精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、顯示附壁血栓及動(dòng)脈瘤外壁（優(yōu)于DSA）、判定動(dòng)脈瘤起源及長(zhǎng)度、評(píng)估其與腎和腸動(dòng)脈的關(guān)系。破裂是主動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率近95％，高于40％的病人在破裂發(fā)生1小時(shí)內(nèi)死去 。,腹膜后血腫、造影劑外滲；包繞動(dòng)脈周圍的高密度區(qū)并不總是破裂——?jiǎng)用}瘤周圍纖維化和炎癥均可明顯強(qiáng)化；HCT可對(duì)尚未破裂的動(dòng)脈瘤進(jìn)行評(píng)估，提示即將發(fā)生破裂的動(dòng)脈瘤CT征象

26、有：動(dòng)脈瘤直徑大于5cm的病人，30-40% 在5年內(nèi)破裂；6個(gè)月增大1cm以上，可能短期內(nèi)破裂；動(dòng)脈懸掛征--動(dòng)脈后壁無(wú)法界定并接近脊柱，表示動(dòng)脈壁缺陷；高密度新月征--提示壁內(nèi)血栓或壁內(nèi)出血，通常代表破裂的第一階段；鈣化邊局限中斷征—提示動(dòng)脈壁不完整。,腹主動(dòng)脈瘤破裂，對(duì)比劑外溢，修補(bǔ)未成功,對(duì)比劑自鈣化中斷處外溢,主動(dòng)脈夾層,掃描技術(shù)：同主動(dòng)脈瘤。 主動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)是胸痛，但是部分病人的腎動(dòng)脈、腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈被累及，

27、引起血管分布區(qū)的缺血或梗死，可出現(xiàn)急性腹痛。HCT的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均極高，接近100% 。HCT可清晰顯示內(nèi)膜瓣、假腔、真腔，還可顯示動(dòng)脈壁及其周圍情況，這是DSA做不到的。,顯示內(nèi)膜瓣,出血,掃描技術(shù)：先使用非強(qiáng)化CT掃描高密度血腫；選擇性使用強(qiáng)化CT：快速注射靜脈對(duì)比劑（3-4ml/s）顯示血管。HCT除了顯示血腫，有時(shí)出血量大時(shí)，在快速注射對(duì)比劑（3-4ml/s）情況下，還可見血管內(nèi)對(duì)比劑外滲。,美克爾憩室出血（胃黏