肝小靜脈閉塞病和布加綜合征-2012

1、肝小靜脈閉塞病與布加綜合征,大學(xué)附屬醫(yī)院,2,,肝小靜脈閉塞病 Hepatic veno-occlusive disease (HVOD)肝竇阻塞綜合癥 sinusoidal obstruction syndrome (SOS),2,,3,,最早是在1920年南非報道1954年正式使用HVOD，病理學(xué)上見到小葉中央靜脈閉塞，故得名。,4,900種以上的藥物明確可以導(dǎo)致藥物性肝病草藥同樣可以導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物性肝病,引起肝損的藥物分類

2、,抗結(jié)核藥32.7%中草藥23.4%抗腫瘤藥 10.9%解熱鎮(zhèn)痛藥9.0%抗霉菌藥6.3%抗生素 6.1%心血管藥3.0%激素類藥 2.6%抗病毒藥1.5 %內(nèi)分泌藥1.3%其他 3.3%,,5,引起HVOD藥物,菊科的千里光屬、澤蘭屬、 菊三七屬和蜂斗菜屬；紫草科的所有屬；豆科的豬屎豆屬和野百合屬；蘭科的羊耳蒜屬；,6,肝臟放療及聯(lián)合使用白消安和環(huán)磷酰胺也是危險因素長期使用免疫抑制劑硫唑嘌呤和6

3、-巰基嘌呤的患者也有發(fā)生SOS的報道目前認(rèn)為有20多種治療劑量的免疫抑制劑和化療藥物可以導(dǎo)致本病,,引起HVOD藥物,7,三七,8,三七,9,土三七,本草綱目：近有一種草，春生苗，夏高三、四尺。葉似菊艾而勁厚，有歧尖、莖有赤棱。夏秋開黃花，蕊如金絲，盤紐可愛，而氣不香，花干則吐蕊如苦荬絮。根葉味甘，治金瘡折傷出血及上下血病甚效，云是三七，而根大如牛篣根。,10,臨床表現(xiàn),可分為三期急性期：肝脾腫大、黃疸，肝功能損害亞急性期：肝腫大

4、、腹水，肝功能損害慢性期：肝硬化臨床表現(xiàn)，以門脈高壓為主,11,11,診 斷,單獨脾栓,巴爾的摩標(biāo)準(zhǔn),,,,,單獨脾栓,西雅圖標(biāo)準(zhǔn),SCT后20 d內(nèi)有以下2條或2條以上表現(xiàn)者,高膽紅素血癥,血清膽紅素≥2 mg/dl,肝腫大,伴右上腹疼痛,腹水或由于水潴留導(dǎo)致體重增加超過原體重2%,,,,,誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎,肝腫大,通常疼痛,體重增加超過原體重5%,腹水,SCT后21天內(nèi)出現(xiàn)高膽紅素血癥(血清膽紅素≥2 mg/dl) ,同時至少

5、有以下2條表現(xiàn),12,12,,HOVD,13,影像學(xué)檢查,多普勒彩超-醫(yī)生的經(jīng)驗：血液逆流 缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)靜脈插管測定肝靜脈嵌塞壓和肝靜脈壓力梯度（HVPG），可確定有無HVOD引起的門脈高壓，HVPG>10mmHg，提示HVOD診斷肝靜脈造影可見肝內(nèi)小血管及走形不規(guī)則，肝實質(zhì)內(nèi)斑片樣造影劑充盈,14,HVOD CT表現(xiàn),CT對HVOD診斷有重要意義平掃：肝大、密度降低，嚴(yán)重者呈“地圖狀

6、”并有中大量腹水增強動脈期：肝動脈呈代償改變，血管增粗、扭曲，肝臟可有輕度的不均勻強化門靜脈期：見地圖狀”改變：肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝段明顯變扁，下腔靜脈門靜脈周圍“暈征”或“軌道征”延遲期：肝內(nèi)仍可有斑片、“地圖狀”的低密度區(qū)存在,15,15,,16,實驗室檢查,N端III型前膠原肽升高凝血指標(biāo)：骨髓移植后患者血清C蛋白水平下降，常發(fā)生在SOS之前纖維蛋白溶酶原激活劑的抑制物-1（PAI-1）早期升高與SOS的診斷有關(guān)，

7、被認(rèn)為是HSCT后診斷SOS是標(biāo)志物,17,17,病理組織學(xué),部分中央靜脈阻塞,18,鑒別診斷,,,HVOD,,布加,,肝硬化,,,19,癥狀及體征,腹脹--腹水腹脹--肝大脾大食管靜脈曲張側(cè)腹壁靜脈曲張雙下肢水腫,20,實驗室檢查,ALT TbilALB Pt APTT,,,21,SOS和B-CS的鑒別診斷,病因 IVC高壓綜合征 IVC、HV造影 肝臟活檢,,,,SOSB-CS,使用含有野百合堿或接

8、觸某些化學(xué)物質(zhì)血液凝固增高外傷腫瘤多數(shù)病因不清,無有，表現(xiàn)為軀干淺靜脈上行性曲張，下肢水腫或色素沉著,靜脈和下腔靜脈正常，肝內(nèi)無交通支肝靜脈和（或）下腔靜脈狹窄或閉塞，肝內(nèi)可見”蛛網(wǎng)征“,無肝靜脈血栓形成，病變累及肝血竇，中央靜脈和小葉下靜脈，且為水腫性狹窄或為纖維性狹窄肝靜脈內(nèi)可有血栓形成，多在主肝靜脈出口部受累,22,注意點,不同階段，不同部位表現(xiàn)不同，不典型表現(xiàn)3種疾病晚期都是肝硬化表現(xiàn)不

9、能相信一種檢查，必要時重復(fù)（包括肝穿） CT B超--肝硬化 CT B超 下腔靜脈造影--BCS CT 肝靜脈造影 肝穿-SOS加強對SOS的認(rèn)識，詢問病史，用藥史,23,治療,肝素或低分子量肝素前列腺素E1去纖苷經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)原位肝移植,24,預(yù)后,HVOD的總體死亡率為20% ～50%。輕型多呈自限性;中型有肝區(qū)疼痛、腹水等臨床表現(xiàn),經(jīng)積極治療后,多數(shù)可以好轉(zhuǎn),死亡率為23

10、%;重型對治療反應(yīng)差,常并發(fā)多器官功能衰竭,死亡率可達98%。,25,BCS定義及病因,是指主肝靜脈出口部或肝后段下腔靜脈血流受阻所引起的肝后性門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓綜合癥下腔靜脈的膜性阻塞多見由于先天性發(fā)育異常，肝靜脈血栓形成則由于血液凝固機制異?；蜃陨砻庖咝约膊∷挛鞣絿叶嘁娪谇罢?，東方國家（中國、印度、日本）以后者多見 NEJM 2004;305:575-85,26,流行病學(xué),本病以男性多

11、見，男女之比約為2:1多發(fā)于20-40歲青壯年，因先天發(fā)育異常者發(fā)病較早，最小者2歲我國高發(fā)區(qū)域為河南、山東、江蘇北部、安徽北部及河北省我國布加綜合征的發(fā)病率高達11/10萬 實用肝臟病 2005：8，51,27,癥狀及體征,主要：肝靜脈和下腔靜脈回流受阻的表現(xiàn)肝臟淤血腫大--與肝硬化時肝臟萎縮變小不同腹水、食道靜脈曲張，肝脾腫大--與肝硬化相同,28,28,,29,,布加綜合征病理組織學(xué),30,影像學(xué),超

12、聲：可很好診斷下腔靜脈病變，對膜性病變診斷優(yōu)于CT多數(shù)肝靜脈開口為膜性或狹窄性梗阻超聲無法區(qū)分。CT：88%的肝靜脈不顯影，超過60%的肝靜脈顯示欠清CT判斷肝靜脈狹窄不準(zhǔn)確普通CT對下腔靜脈膜性病變無法顯示血管造影:對下腔靜脈病變顯示良好，肝靜脈病變顯示較差，需將超聲及造影結(jié)合判斷下腔靜脈造影肝靜脈顯影率極低經(jīng)皮肝靜脈造影，肝靜脈顯影率33% 對肝靜脈膜性、狹窄性病變判斷準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲。,31,BCS治療方案,