肝臟

1、肝 臟,天鐵醫(yī)院放射中心 王獻(xiàn)忠,,第一節(jié) 檢查方法,一 X線平片,傳統(tǒng)的常用方法 常用位置 仰臥前后位 立位后前位 左右側(cè)位,主要觀察,借助氣體、腹部脂肪觀察 肝下緣、肝角 肝臟明顯增大 形狀異常 肝內(nèi)鈣化 積氣 膿腔定位,二、造影檢查,（一）胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物，與肝臟關(guān)系，排除食管、胃底V曲張，了解肝大對(duì)周?chē)甘改c的壓迫以及除外消化管的腫瘤（關(guān)系密切） （二）

2、氣腹造影 穿刺注入1500~2000ml體，攝片，常用N2O、氧氣、CO2、空氣，前二者比空氣安全，對(duì)懷疑腹腔轉(zhuǎn)移，腹水不宜采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀，與周?chē)∽兎珠_(kāi)。缺點(diǎn)：不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。,（三）血管造影,肝動(dòng)脈造影 門(mén)靜脈造影 肝靜脈造影 經(jīng)皮穿刺脾門(mén)靜脈造影 經(jīng)右網(wǎng)膜V門(mén)靜脈造影血管造影無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)碘過(guò)敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。,主要應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性

3、質(zhì)及其具體范圍 分析門(mén)脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 血管性病變的診斷 外傷的評(píng)估 介入放射學(xué)治療,,超選擇性與選擇性 可避免腹腔A分支 顯示肝內(nèi)周?chē)?提高肝實(shí)質(zhì)相密度 可能觀察回流V情況 有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn),三、CT檢查,（一）CT平掃（plain CT） 檢查前準(zhǔn)備 掃描方法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾） 范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣 參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10

4、mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 肝CT值：40~~60Hu 窗位：45~55Hu 窗寬：100~200Hu,,二）CT增強(qiáng)掃描 目的：增大病變與正常組織對(duì)比，擴(kuò)大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況。 造影劑：離子或非離子型的碘劑 常用的造影劑增強(qiáng)方法 靜脈滴注法 靜脈快速注入法缺點(diǎn)：只能評(píng)估一個(gè)層面 動(dòng)態(tài)掃描法（dy

5、namic CT）目前最常用。,,（4）動(dòng)脈造影CT掃描方法： 肝動(dòng)脈CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography） 經(jīng)動(dòng)脈門(mén)靜脈造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portograpny）,,CTAP原理 經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈插管注射造影劑后，大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門(mén)脈進(jìn)入肝臟，明顯提

6、高正常肝臟組織的密度。當(dāng)肝臟病變引起門(mén)脈供血改變時(shí)，會(huì)引起局部密度的差異，從而檢出病灶。,,CTA： 經(jīng)肝動(dòng)脈插管連續(xù)注射造影劑后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的造影劑只來(lái)源于肝動(dòng)脈，而無(wú)其他因素的干擾，可精確的表現(xiàn)肝臟的動(dòng)脈血供特征。 正常肝臟CTA檢查時(shí)，肝實(shí)質(zhì)均勻增強(qiáng)，肝動(dòng)脈分支清楚顯示，包括葉、段、亞段及再細(xì)一級(jí)的分支，且形態(tài)自然，無(wú)扭曲和粗細(xì)不均表現(xiàn)。,,CTAP敏感性高，但有假陽(yáng)性，由于血管變異或肝

7、細(xì)胞變性，出現(xiàn)不均勻增強(qiáng)，有時(shí)不宜區(qū)分正常與否。 假陰性：肝表面的小病變，部分容積效應(yīng)不能顯示。 CTA、CTAP聯(lián)合，用是提高敏感性，特異性的方法。 二者均為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜。,,四、MRI檢查（核磁共振檢查） MRI檢查無(wú)創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個(gè)方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門(mén)脈及肝V分支，組織對(duì)比度強(qiáng)，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過(guò)信號(hào)變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。 MRI空間分辨率

8、力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對(duì)腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如,,（一）檢查前準(zhǔn)備 （二）常用掃描序列： 1．自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重復(fù)時(shí)間），短TE（回波時(shí)間）， T2采用長(zhǎng)TR，較長(zhǎng)TE。 2．短自轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號(hào)。 3．梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像 TR、TE時(shí)間短，成像時(shí)間可為十幾秒數(shù)+秒，采集時(shí)病人屏氣，

9、可減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。,,（三）順磁性對(duì)比劑增強(qiáng)常用對(duì)比劑 GD-DTPA 細(xì)胞外間隙非特異性造影劑。贅合物，生物學(xué)分布無(wú)特異性，因各組織毛細(xì)血管通透性 不同而異。 Gd-DTPA縮短組織的T1、T2弛豫時(shí)間，序列用快速梯度回波（GRE).,增強(qiáng)的三個(gè)時(shí)段：,(1）增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）：外周注射Gd-DTPA后 20~30秒內(nèi)；腹主動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化顯著，門(mén)脈、腔靜脈未顯影或明顯低于主動(dòng)脈。肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化。 （2）增強(qiáng)中期

10、（門(mén)脈期）：外周注射Gd-DTPA后 1~2分鐘內(nèi)；肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化顯著，肝內(nèi)病灶與實(shí)質(zhì)間差異明顯增大，門(mén)脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。 （3）增強(qiáng)晚期（平衡期）：3~5分鐘。造影劑在血管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)，病灶與正常實(shí)質(zhì)間差異不大，不利于病灶檢出。,,第二節(jié)  肝臟的應(yīng)用解剖與生理,,1．位置與外形 右上腹，呈楔形 新生兒肝臟較大，占腹腔的1/2以上 正常人肝上緣與膈平高，下緣不超過(guò)肋弓，平靜呼吸上下移動(dòng)2~3cm

11、。,2．肝韌帶裂與肝門(mén)肝裂,臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉 橫溝為肝門(mén)，內(nèi)有肝管、門(mén)靜脈，肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門(mén)肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。 右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門(mén)，位于右葉與方葉之間。 左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。,,,,,3 肝臟的分葉、分段,,肝臟的分葉、分段

12、 1954年法國(guó)的Couinand根據(jù)門(mén)靜脈和肝靜脈分布對(duì)肝臟進(jìn)行分葉、分段。 后經(jīng)Bismuth修正得到認(rèn)可，既符合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證實(shí)。,,二、肝臟生理血運(yùn)豐富，每分鐘內(nèi)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈供血約1.5L 肝動(dòng)脈占30%，門(mén)脈占70% 肝A為肝臟的營(yíng)養(yǎng)血管，門(mén)脈為功能性血管。,,,,,,,,,,,,生理功能物質(zhì)代謝：糖、蛋白、脂肪的分解、合成 酶的合成與分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草

13、凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原的產(chǎn)生 生產(chǎn)和分泌膽汁 細(xì)菌和毒性物質(zhì)的解毒 雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝 肝細(xì)胞和間質(zhì)的再生等,,第三節(jié) 肝臟的正常放射線表 現(xiàn)與異常征象,一、 X線平片,右上、三角形密度均勻軟組織影 右葉上緣的膈肌為界下緣呈右下左上走行，右下緣投影于第9肋軟骨，左下緣平7~8肋軟骨水平 肝角是經(jīng)?？梢?jiàn)的一個(gè)標(biāo)志，投影于髂嵴與肋弓連線中點(diǎn),（二）異常征象,肝臟增大或縮小

14、 普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積 普遍縮?。焊斡不?肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大，鈍圓； 右腎向下、向后壓移位； 右膈升高； 結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移； 胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。,,肝臟萎縮 右腎上升高于左腎 胃前庭向上、左移位 十二指腸球高于右側(cè)第12肋骨,,肝臟形態(tài)異常多為先天性發(fā)育畸形 后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代

15、償性肥大。,肝臟形態(tài)異常,常見(jiàn)的有： ①肝局限性性膨出 ②對(duì)稱肝（symmetric liver）：肝位于兩則膈下呈“V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾； ③Riedel氏葉：右葉的一種變異，多見(jiàn)女性，正常右葉下緣逐漸變小，而Riedel氏葉右肝角處局部呈球樣增大； ④良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變。,肝臟密度異常,肝內(nèi)膽管積氣 最常見(jiàn)原因：膽管與消化道相通，常見(jiàn)外科術(shù)后，Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)，由于膽汁推壓，多位于

16、肝門(mén)附近，X片可見(jiàn)粗大分支的含氣膽管； 門(mén)脈積氣 常見(jiàn)腸系膜壞死，小兒壞死性小腸； 肝實(shí)質(zhì)積氣 產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫,肝臟密度異常,彌漫性肝密度增高 原出或繼發(fā)性血色素沉著癥； 肝內(nèi)局限性鈣化 單發(fā)或多發(fā)，多見(jiàn)結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺影，大小不一。 寄生蟲(chóng)鈣化：肝包蟲(chóng)最多見(jiàn)，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。 腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。 肝內(nèi)膽管陽(yáng)性結(jié)石影。 門(mén)脈血栓或肝動(dòng)脈瘤：環(huán)狀鈣化。,,二、肝血管造影的正常表現(xiàn)肝動(dòng)脈為例，

17、呈樹(shù)枝狀（動(dòng)脈期），分布均勻，走行自然，管徑由粗彎細(xì)，比例勻稱。,血管造影的異常表現(xiàn)血管侵蝕：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞，如肝內(nèi)膽管鈣。 腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長(zhǎng)短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。 腫瘤染色：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。 造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或V擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長(zhǎng)時(shí)間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見(jiàn)。 動(dòng)

18、靜脈短路：動(dòng)脈期可見(jiàn)靜脈顯影，惡性腫瘤及炎性破壞多見(jiàn)，良性少見(jiàn)。,血管造影的異常表現(xiàn)血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周?chē)芊蛛x，拉直或弧狀變形，呈“抱球”征，良性多見(jiàn)。 血管擴(kuò)張：血管型腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。 充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見(jiàn)良性病變，少血管病變，如囊腫。 血管腔內(nèi)閉塞：門(mén)脈、肝V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。 側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門(mén)脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)

19、為多血管出現(xiàn)。,三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征象,一）正常表現(xiàn) 密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT值40~60Hu，膽管CT值10~30Hu。位于肝門(mén)附近的靜脈、膽管、肝動(dòng)脈因粗大易顯示，造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門(mén)和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。,,典型層面的圖像膈頂層面：T10胸椎水平 肝臟呈半圓形，前、側(cè)后緣呈一光滑的弧線，胸椎右前方肝臟邊緣可見(jiàn)下腔V橢圓形，肝右、肝中、肝左V匯

20、入其中。,肝門(mén)層面,T11-12胸椎水平肝縱裂，是左內(nèi)外線段的分界 肝V裂一般位于肝門(mén)稍上層面，呈右前左后，通向肝門(mén)，其前方為方葉，后方為尾狀葉 肝門(mén)兩切跡 由肝門(mén)伸向右前方者肝右切跡（右前葉與方葉界限） 由肝門(mén)伸向右后方者，為后切跡，為右葉前后段的分界。,,膽囊層面T12~L2 接近肝臟的臟面.后方主要為肝右后段的投影。除了觀察肝臟外，還可了解膽囊、胰腺、腎臟與肝臟的關(guān)系。,（二）CT掃描異常征象,低密度改變 造影增強(qiáng)改變

21、 高密度改變 淋巴結(jié)腫大 腹水,CT掃描異常征象,低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間 良性：邊界清楚整齊 惡性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分 低密度灶也可出現(xiàn)高密度，CT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化,,膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影 肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪由于每克肝組織中增加1mg甘油三

22、酯，CT值可下降1.6Hu 正常肝臟CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。,,CT掃描異常征象造影增強(qiáng)改變 多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強(qiáng)效應(yīng) 血管性疾病（海綿狀血管瘤，動(dòng)靜脈瘺），大部分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng) 少血管型腫瘤（膽管ca，兒童型肝ca），始終為低密度 無(wú)血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫），無(wú)增強(qiáng)效應(yīng),,CT掃描異常征象高密度改變 原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲(chóng)、結(jié)核

23、性肉芽腫、海綿狀血管瘤。 淋巴結(jié)腫大 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。 腹水 環(huán)繞肝周?chē)牡兔芏葞钣埃珻T值高于或近似水。,四、MR正常表現(xiàn)和異常表現(xiàn),正常表現(xiàn) T1加權(quán)、T2加權(quán) 均為中等信號(hào)，與脾信號(hào)相似 T1WI 肝信號(hào)高于脾，T2WI肝信號(hào)低于脾 對(duì)肝靜脈、門(mén)脈顯示率達(dá)90~100% 無(wú)信號(hào)血管影，對(duì)肝動(dòng)脈顯示不清 擴(kuò)張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號(hào) 膽囊 含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號(hào)

24、進(jìn)食或飲酒后，膽汁排空，為低信號(hào),,異常征象輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同 信號(hào)強(qiáng)度異常：分五級(jí) 等信號(hào)——病變信號(hào)與肝信號(hào)相同 明顯低信號(hào)——信號(hào)與肝內(nèi)血管相同 稍低信號(hào)——信號(hào)位于肝與血管之間 明顯高信號(hào)——信號(hào)與脂肪相同 稍高信號(hào)——信號(hào)介于脂肪與肝之間。,,局限性信號(hào)改變 實(shí)質(zhì)性腫瘤（細(xì)胞內(nèi)水分增加），T1、T2弛豫時(shí)間長(zhǎng)，T1WI顯示為稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào) 含液性腫塊（囊腫）弛豫時(shí)間更長(zhǎng)，