鼻咽部解剖及病變

1、鼻咽部解剖及病變,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科,鼻咽部MR掃描注意點(diǎn),有2個(gè)以上成像序列覆蓋范圍從顳葉到胸入口，建議采用：（1）STIR Coronal （2）+C T1 FSEfs Cor 冠狀位第三頸椎平行。軸位與第三頸椎前緣垂直,,,咽部解剖,起始于顱底蝶骨體、斜坡，下至環(huán)狀軟骨（C6水平)鼻咽 口咽 喉咽硬腭、會(huì)厭游離緣,,,,鼻咽部解剖,鼻咽介于 顱底-硬腭之間 咽顱底筋膜前：鼻腔、翼腭窩后：增殖腺（咽

2、扁桃體或增殖體兩側(cè)：咽旁間隙頂：蝶骨體、斜坡、,咽顱底筋膜從翼內(nèi)板后緣連至顳骨巖部, 向內(nèi)返折經(jīng)頭長(zhǎng)肌及頸長(zhǎng)肌的表面附著于枕骨基底部。,在近顱底處分成兩束，附著于卵圓孔的外側(cè)和破裂孔的內(nèi)側(cè)，卵圓孔與海綿竇相通，疾病進(jìn)入顱內(nèi)。,鼻咽部解剖,鼻咽介于 顱底-硬腭之間 咽顱底筋膜前：鼻腔、翼腭窩后：增殖腺（咽扁桃體或增殖體兩側(cè)：咽旁間隙頂：蝶骨體、斜坡、,腺樣體增生,發(fā)生于胚胎四個(gè)月，5歲左右呈生理性肥大，以后開始萎縮，14-1

3、5歲達(dá)成人狀態(tài)。腺樣體肥大也可因?yàn)閷掖紊虾粑栏腥?、營(yíng)養(yǎng)不良及遺傳因素。,5歲,2歲,8歲,咽囊囊腫Tornwaldt,鼻咽頂部增殖腺后方，頭長(zhǎng)肌前方脊索頂端退化，咽部上皮凹陷形成囊性盲隱窩：咽囊。粘膜向退化的脊索處延伸而成，可發(fā)生囊腫或脊索殘余腫瘤。,鼻咽部解剖,咽鼓管 、咽鼓管咽口咽鼓管隆突咽隱窩（位于顱底破裂孔下面，中間無(wú)明顯結(jié)構(gòu)，鼻咽癌若發(fā)生于咽隱窩，容易侵犯破裂孔向顱內(nèi)蔓延）,鼻咽部解剖,腭帆提肌（受累導(dǎo)致咽鼓管功能障

4、礙，分泌性中耳炎）腭帆張肌咀嚼肌顳肌咬肌翼內(nèi)肌翼外肌,腮腺間隙，腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,鼻咽癌,,發(fā)生于鼻咽部粘膜上皮，鱗癌多見，男性多于女性，40-60歲高峰，我國(guó)南方多見 鼻咽頂部、側(cè)壁多見,鼻咽癌,CT與肌肉密度相當(dāng)，無(wú)鈣化或囊變，浸潤(rùn)生長(zhǎng),MR：T1WI呈等信號(hào)，T2WI介于肌肉與脂肪，增強(qiáng)輕度-中等強(qiáng)化，增強(qiáng)可判斷粘膜下病灶,T分期,T1：局限于鼻咽； T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙； T3：侵犯顱底、

5、翼內(nèi)肌； T4：侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）。,T1期：局限于鼻咽,放療后2個(gè)月,左耳鳴伴聽力下降,T2期：進(jìn)入鼻腔,T3期：翼內(nèi)肌、顱底,T4期：咀嚼肌間隙,T4期：翼外肌、鼻竇,,,,T4期：海綿竇。,,右側(cè)耳鳴5個(gè)月,復(fù)視、右側(cè)面麻2個(gè)月,,鼻咽癌與顱神經(jīng),三叉神經(jīng)受累最多見鼻咽癌沿顱神經(jīng)內(nèi)膜或神經(jīng)周圍蔓延，是腫瘤傳播到非相鄰區(qū)域的一種途徑 。病人經(jīng)影像或病理證實(shí)顱神經(jīng)周圍浸潤(rùn)，但是可

6、能有正常的神經(jīng)功能和在臨床體檢為正常。注意腫瘤沿顱神經(jīng)周圍浸潤(rùn)的隱匿性,頭痛、視物呈雙，左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、右側(cè)外展受限,頸部淋巴結(jié)分區(qū),IA：頦下淋巴結(jié)IB：頜下淋巴結(jié)II：頸內(nèi)靜脈鏈上組，從顱底至舌骨水平III：頸內(nèi)靜脈鏈中組，從舌骨至環(huán)狀軟骨下緣IV：頸內(nèi)靜脈鏈下組，從環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨V：脊副鏈。VI：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括氣管旁、氣管前、環(huán)狀軟骨前，氣管食管間淋巴結(jié)。VII：上縱膈淋巴結(jié),頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn),1.橫

7、斷面：淋巴結(jié)最小徑≥10mm； 2.中央壞死，或環(huán)形強(qiáng)化； 3.同一高危區(qū)域≥3個(gè)淋巴結(jié)，其中一個(gè)最大橫斷面的最小徑≥8mm（高危區(qū)定義：N0者，II區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站）4.淋巴結(jié)包膜外侵犯（淋巴結(jié)邊緣不強(qiáng)化；周圍脂肪間隙消失；淋巴結(jié)融合）； 5.咽后淋巴結(jié)：最大橫斷面的最小徑≥5mm。,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),包膜外侵征淋巴結(jié)邊緣出現(xiàn)粗細(xì)不一毛刺周圍脂肪模糊或消失不規(guī)則強(qiáng)化相互融合及累及鄰近結(jié)構(gòu)。壞死也是診斷淋巴

8、結(jié)轉(zhuǎn)移可靠的影像征象。,,頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),包膜外侵征淋巴結(jié)邊緣出現(xiàn)粗細(xì)不一毛刺周圍脂肪模糊或消失不規(guī)則強(qiáng)化相互融合及累及鄰近結(jié)構(gòu)。壞死也是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可靠的影像征象。,N分期,N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：咽后淋巴結(jié)N1b：?jiǎn)蝹?cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑小于3cm； N2： 雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直徑＞3cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯； N3：Ⅳ、Ⅴb區(qū)Ps：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由上而下循序性轉(zhuǎn)移，極少跳躍性轉(zhuǎn)

9、移,,M分期,最常見轉(zhuǎn)移部位為：骨、肺、肝M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）,,,放射性腦病，放療后5年,（右顳葉）鏡下見腦組織呈壞死性改變，其中血管擴(kuò)張，伴血栓形成及再通，部分區(qū)域血管呈血管瘤樣擴(kuò)張、增生、充血及出血性改變，周圍神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，傾向放射性腦病改變。建議隨訪。,鼻咽惡性淋巴瘤,青壯年顱骨破壞少見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)中心壞死,（鼻咽部）非霍奇金惡性淋巴瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮彌漫性

10、大B細(xì)胞淋巴瘤（免疫母細(xì)胞型）。 IHC：CD20（＋），CD79a（＋），CD3散在（＋），CD43散在（＋），TiA散在（＋），CK（－），CD56（－），EBV（－），Ki-67（＋，>80％）。,右側(cè)咽部腫脹1個(gè)月,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤免疫組化結(jié)果：瘤細(xì)胞：CD20（+），PAX5（+），Mum-1（+），CK（-），CK（H）（-），CK（L）（-），EMA（-），LCA（+），HMB45（-），S-100（-），CD1

11、0（-），CD15（-），CD30（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），ClyD1（-），K（+），λ（-），Ki-67（+，60%）?！⌒×馨图?xì)胞：CD3（+）。,1.（鉤突）粘膜慢性炎癥。2.（鼻咽部）粘膜慢性炎癥伴炎性滲出。,鼻咽纖維血管瘤,病因,青年男性性激素依賴學(xué)說, 雄激素刺激血管纖維組織增生。胚胎發(fā)育過程中, 生殖組織異位遺留在鼻咽部,青春期在雄激素的刺激下生長(zhǎng)而產(chǎn)生的腫瘤。組織學(xué)研究認(rèn)為,腫瘤血竇豐富、壁

12、薄,血管畸形較大,伴管壁平滑肌和彈性纖維發(fā)育不全。,鼻咽纖維血管瘤,起源于鼻腔后方蝶腭孔區(qū)域（大多數(shù))起源于翼腭窩良性腫瘤但具有侵襲性，無(wú)包膜鼻塞，鼻出血，突眼、分泌性中耳炎,1.圓孔 :與中顱窩相通2.眶下裂:與眼眶相通 3.蝶腭孔:與鼻腔相通 4.翼管:與破裂孔相通5.腭鞘管:與鼻咽相通6.翼上頜裂:與顳下窩相通7.腭大管:與口腔相通 8.腭小管:與口腔相通,翼腭窩位于上頜骨、蝶骨和腭骨之間,CT,CT了解腫

13、瘤部位及范圍，CTA了解血管情況密度與肌肉相仿。增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，一般不含靜脈石或鈣化對(duì)周圍組織推擠壓迫，骨受壓變形或破壞。,MR T2WI信號(hào)特點(diǎn)與纖維及血管構(gòu)成比例相關(guān)，T1WI呈中等信號(hào)，介于肌肉與脂肪之間增強(qiáng)明顯而不均勻強(qiáng)化,鼻咽纖維血管瘤,DSA顯示腫塊供血?jiǎng)用}，頸外動(dòng)脈的頜內(nèi)、咽升動(dòng)脈向腫瘤供血，并向前推移。腫瘤較大，可有頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈分支供血。血管造影了解腫瘤供血，血管栓塞的介入治療以減少術(shù)中出血。,分期,Fis

14、ch 分期Ⅰ期局限在鼻腔內(nèi)Ⅱ期除鼻腔外波及翼腭窩Ⅲ期侵入顳下窩Ⅲa期未破壞顱底顳骨Ⅲb期破壞顳骨侵入顱內(nèi)Ⅳ期侵入顱內(nèi)波及海綿竇Ⅳa期未破壞顱骨Ⅳb期破壞顱骨，。,Radowski分期Ⅰa期,腫瘤局限在鼻咽、鼻腔;Ⅰb期,累及1個(gè)或1個(gè)以上鼻竇;Ⅱa期累及翼腭窩;Ⅱb期,翼腭窩完全被腫瘤占據(jù),伴伴眼眶骨壁破壞;Ⅱc期,腫瘤累及顳下窩,翼板;Ⅲa期,腫瘤侵犯顱底,未侵入顱內(nèi);Ⅲb期,腫瘤顱內(nèi),伴或不伴海綿竇受累。,1

15、7歲男性，鼻塞一個(gè)月,15歲男性 左側(cè)鼻塞1個(gè)月,33歲男性，進(jìn)行性鼻塞4個(gè)月,易復(fù)發(fā),主要通過壓迫作用導(dǎo)致骨質(zhì)吸收進(jìn)而侵入顱內(nèi)，該腫瘤不會(huì)穿透硬腦膜但會(huì)與硬腦膜產(chǎn)生黏連導(dǎo)致手術(shù)分離困難。復(fù)發(fā)的主要原因是腫瘤血供豐富術(shù)中常發(fā)生難以控制的出血影響手術(shù)的完整切除。因術(shù)后復(fù)發(fā)再次出現(xiàn)癥狀而就診,此時(shí)腫瘤已經(jīng)明顯增大并且出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)受累甚至顱內(nèi)侵犯, 因此,應(yīng)該對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)范的影像學(xué)隨訪,以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā),使患者及時(shí)接受手術(shù)治療,提

16、高治療效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)后2個(gè)月CT或MR檢查比較適宜,此時(shí)圍手術(shù)期炎癥及水腫基本消退,更易判斷腫瘤殘留或復(fù)發(fā).增強(qiáng)MRI為JNA患者術(shù)后隨訪的最佳影像學(xué)方法。,復(fù)發(fā),易復(fù)發(fā),鼻咽病例賞析,17歲男性 鼻塞伴鼻出血2月余,（鼻咽部）粘膜下查見異形細(xì)胞巢，考慮低分化鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化染色結(jié)果：CK：陰性；EMA：少量細(xì)胞陽(yáng)性；CD3，CD20，CD45RO，CD79a：陰性；Ki-67：80%陽(yáng)性。,3歲男孩，發(fā)現(xiàn)