冠狀動(dòng)脈cta檢查及臨床應(yīng)用_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、冠狀動(dòng)脈CTA檢查及臨床應(yīng)用,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 影像科 胡建平,有創(chuàng)性檢查:冠狀動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))無(wú)創(chuàng)性檢查: 心電圖、超聲、核醫(yī)學(xué)、胸部X線 EBCT、MDCT MRI,冠心病的影像學(xué)檢查,為什么冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查困難,冠狀動(dòng)脈: 形態(tài)細(xì)小 行走迂曲 隨心跳及呼吸運(yùn)動(dòng) 設(shè)備要求:很高時(shí)間分辨率及空間分辨率,MDCT冠狀動(dòng)脈CTA檢查的發(fā)展,20

2、01-2002年 4層、8層MDCT 0.5s/轉(zhuǎn)、層厚1.25-3.00mm 2002-2004年 16層MDCT 0.5s/轉(zhuǎn)、層厚1.25-3.00mm 2005年 - 64層MDCT(里程碑) 0.35s/轉(zhuǎn)、層厚0

3、.5-0.625mm 狹窄≥50% 敏感性:93% , 特異性:98% (國(guó)內(nèi)安貞醫(yī)院) 2008年- 320層CT、雙源CT,冠狀動(dòng)脈CTA的冠心病檢查優(yōu)勢(shì),敏感性及特異性高 敏感性85% 特異度是90%(國(guó)外多中心 64排CT)陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高

4、 陰性預(yù)測(cè)值96%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%,動(dòng)范圍64%-100%。 低到中度預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)患者可排除冠心病,避免經(jīng)受有創(chuàng)的傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影檢查。,冠狀動(dòng)脈CTA檢查現(xiàn)狀,不同的廠家技術(shù)與成像參數(shù)不盡相同掃描的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化掃描技術(shù)人員要求高檢查適應(yīng)證、應(yīng)用價(jià)值和限度等的認(rèn)識(shí)(放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師有必要加強(qiáng)溝通和經(jīng)驗(yàn)交流),臨床應(yīng)用專家共識(shí),心臟冠狀動(dòng)脈CT應(yīng)用基本要求 冠狀動(dòng)脈CT檢查對(duì)操作者能力培訓(xùn)的基本要求

5、冠狀動(dòng)脈CT掃描的技術(shù)操作要求冠狀動(dòng)脈CT檢查適應(yīng)證及臨床應(yīng)用價(jià)值和限度 心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查適應(yīng)證和禁忌證 心臟冠狀動(dòng)脈CT臨床應(yīng)用價(jià)值和限度 心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),冠狀動(dòng)脈CTA的禁忌證,既往有嚴(yán)重的對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)史;不能配合掃描和屏氣的患者;懷孕期、育齡婦女需要明確沒(méi)有懷孕;臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等);嚴(yán)重的腎功能不全。,冠狀動(dòng)脈CTA適應(yīng)癥

6、及臨床應(yīng)用,先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常(開口起源、行走、終止異常);冠心病診斷、PCI的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪;冠狀動(dòng)脈搭橋的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪;非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià);電牛理射頻消融術(shù)前診斷;心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)的診斷;心肌灌注和心肌活力的評(píng)估;左心室功能的評(píng)估。,先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常,先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常,CT0308218,冠心病診斷,CT0287396B,冠心病診斷,PCI的術(shù)后隨訪,搭橋術(shù)前評(píng)估,搭橋術(shù)后評(píng)估

7、,搭橋術(shù)后評(píng)估,搭橋術(shù)后評(píng)估,非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià),主動(dòng)脈雙瓣畸形,主動(dòng)脈雙瓣畸形,主動(dòng)脈雙瓣畸形,風(fēng)心二窄、左心房血栓,肥厚性心肌病,左室流出道梗阻,冠狀動(dòng)脈CT的局限性,心律不齊和心律失常以及心率過(guò)快時(shí),檢查仍不能確保成功、圖像質(zhì)量仍不能確保滿意。對(duì)于冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支血管的顯示和診斷準(zhǔn)確性受限。較多鈣化斑塊和支架內(nèi)管腔的觀察受限。估管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀況受限。較高的輻射劑量等。,,如何能保證冠狀動(dòng)脈CTA檢查成功?

8、,性能優(yōu)異的硬件設(shè)備功能強(qiáng)大的處理軟件操作熟練的技術(shù)人員規(guī)范化的操作流程,冠狀動(dòng)脈檢查流程,檢查前準(zhǔn)備檢查中的注意事項(xiàng)和技巧檢查后數(shù)據(jù)處理,患者的選擇和準(zhǔn)備,理想條件: 患者心率慢、心律齊,能夠配合屏氣,不能過(guò)分肥胖等。 應(yīng)盡可能選擇鈣化傾向較低的患者(鈣化影響CCTA管腔狹窄的準(zhǔn)確判斷),患者的選擇和準(zhǔn)備,心率的要求: 64排CT:心率低于70次/min 雙源CT:低于90次/min心律失

9、常:頻發(fā)早搏和房顫者,建議臨床以穩(wěn)定心率,不能保證檢查的圖像質(zhì)量能夠滿足診斷要求時(shí),建議與患者達(dá)成文字的共識(shí)。,配合不夠屏氣,病人預(yù)約時(shí)準(zhǔn)備,既往有嚴(yán)重的對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)史;不能配合掃描和屏氣的患者;懷孕期、育齡婦女需要明確沒(méi)有懷孕;臨床生命體征不穩(wěn)定(如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等);嚴(yán)重的腎功能不全。,檢查前準(zhǔn)備,一 般 準(zhǔn) 備 1.檢查前禁煙、茶、咖啡,掃描前4小時(shí)禁食。 2.掃描前半小時(shí)至準(zhǔn)備室,靜坐

10、以穩(wěn)定心率。 3.與病人溝通,向患者解釋操作的全過(guò)程,緩解緊 張情緒,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。 4.建立靜脈通路(將20或18G套管針置于右肘靜脈)。,檢查前準(zhǔn)備,心率準(zhǔn)備 1.心率穩(wěn)定均齊(70次/分以下)。 2.可事先于心內(nèi)科治療或調(diào)整。 3. HR > 70次/分,給予?-受體阻滯劑降低心率(倍他樂(lè)克,按1mg/kg體重給藥);每隔15分鐘測(cè)心率一次,待心率降至理想范圍進(jìn)行掃描。,檢查前準(zhǔn)備,對(duì)

11、比劑準(zhǔn)備 1.對(duì)比劑的選擇:350mgI/ml,370mgI/ml 。 2. 對(duì)比劑的用量:1.0-1.2ml/kg體重。 3.對(duì)比劑注射速率:通常使用5ml/sec,按造影劑 在12-13秒內(nèi)注入來(lái)計(jì)算注射流率。 4.雙桶注射針筒:先注射造影劑然后注射鹽水。 5.對(duì)比劑注射反應(yīng)的告知。 掃描結(jié)束后囑咐患者大量飲水,充分水化,促進(jìn)對(duì)比劑排泄。,掃描前的關(guān)鍵準(zhǔn)備環(huán)節(jié),患者位置擺設(shè)ECG導(dǎo)聯(lián)

12、放置屏氣訓(xùn)練,CCTA掃描定位,正位上線:氣管分叉下線:隔下2cm左右線: 2cm 側(cè)位前線:胸壁2cm后線:一半椎體FOV:M(320mm)長(zhǎng)度:120、128 140、160,冠脈鈣化積分掃描(CACS),可選程序,是否保留目前有爭(zhēng)議。 建議保留: (鈣化積分/定位/呼吸/)掃描后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站處理,掃描應(yīng)大于所示圖片上下各1厘米的范圍,以防患者不能屏氣。,冠脈C

13、TA方案,掃描技術(shù): 對(duì)比劑跟蹤技術(shù)( SureStart ) 峰值時(shí)間測(cè)量程序(Timing Bolus ),,LMA,,,峰值時(shí)間 1. 7 個(gè)點(diǎn) X 2 = 14(每個(gè)點(diǎn)代表一次曝光,每次曝光間隔2秒,故乘以2)2. 14 + 8 = 22 秒(8為掃描前遲時(shí)間)3. 22 +4 = 26秒延遲時(shí)間,冠脈CTA方案,掃描技術(shù)選擇及比較 后門控(回顧性, Retrospective gating)

14、 前門控(前瞻性, Prospective gating ) 適應(yīng)性門控(Adaptive gating),后門控技術(shù)(回顧性, Retrospective gating),心電門控下小螺距螺旋掃描,螺距大小決定于患者的心率并隨機(jī)架轉(zhuǎn)速變化而改變。特點(diǎn):在整個(gè)心動(dòng)周期中,球管連續(xù)曝光,數(shù)據(jù)連續(xù)采集,通過(guò)回顧性重建可以獲得全心動(dòng)周期的數(shù)據(jù)。優(yōu)點(diǎn):可以利用掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行心功能分析。缺點(diǎn):患者受線量大。,前門控(前瞻

15、性, Prospective gating ),適用于心率在65bpm以下,并且心率穩(wěn)定,波動(dòng)在2-3次以下的患者。特點(diǎn):掃描方式類似于步進(jìn)斷層掃描模式即“曝光-移床-曝光-移床” 。球管只在心動(dòng)周期固定期相進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,在固定期相時(shí)間點(diǎn)的前后機(jī)器可以自動(dòng)擴(kuò)展一些曝光時(shí)間(padding)。優(yōu)點(diǎn):曝光劑量?。粓D像為橫斷位斷層圖像因此優(yōu)于后門控掃描的圖像缺點(diǎn):非全心動(dòng)周期數(shù)據(jù),不能進(jìn)行心功能分析。,適應(yīng)性門控(Adaptive ga

16、ting),在前門控掃描時(shí)應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。在前門控掃描時(shí),系統(tǒng)實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)控R峰,如果在移床過(guò)程中系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不規(guī)則心跳,系統(tǒng)會(huì)中斷掃描,避免采集異常心跳及其后的代償性心跳的數(shù)據(jù)。當(dāng)心電圖恢復(fù)正常時(shí),系統(tǒng)重新啟動(dòng)掃描??梢栽诮缑嫔弦?guī)定跳過(guò)的最大心跳數(shù)目。,320CT的掃描,64排CT6-9秒完成心臟掃描,320排CT0.35秒完成心臟掃描,能夠一圈完成整個(gè)心臟掃描,多扇區(qū)重建,掃描后圖像數(shù)據(jù)的處理,掃描程序默認(rèn)的后門控重建期相為75%

17、或最佳期相+/收縮、舒張期回顧性門控可以將從0%-99% 的期相的圖像全部重建出來(lái)。約50% 的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相顯示較好。,圖像質(zhì)量判斷,Ⅰ級(jí)圖像:LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均清晰可見,輪廓清楚,邊緣銳利。Ⅱ級(jí)圖像:LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均可見,但邊緣輪廓模糊。Ⅲ級(jí)圖像: LM、LAD、LCX、RCA可見,其他分支顯示不清。Ⅳ級(jí)圖像:血管主干或分支出現(xiàn)錯(cuò)層,管腔不連續(xù)

18、。,掃描結(jié)束后對(duì)不滿意圖像的處理,多期相數(shù)據(jù)重建心電編輯(心律不齊),750ms,365ms,X,圖像后處理,常用的三維后處理方法 MPR CPR MIP 容積重組技術(shù)(VRT),各種處理方式的優(yōu)勢(shì),多平面重組(MPR) 可在冠狀、矢狀、血管的長(zhǎng)軸及短軸上觀察管腔內(nèi)外及管壁情況。曲面重組(CPR) “血管探針”技術(shù),在MPR基礎(chǔ)上,沿迂曲血管腔中心重建圖像,將血管沿長(zhǎng)軸拉伸延長(zhǎng),在一幅圖

19、像上展示血管全長(zhǎng)。(若血管中心線及管內(nèi)外壁描畫錯(cuò)誤,容易導(dǎo)致狹窄判斷誤差),,,各種處理方式的優(yōu)勢(shì),最大密度投影(MIP) 一般為薄層MIP (slab-MIP),層厚5mm左右,可以顯示該層厚所有血管信息。(鈣化會(huì)影響血管腔觀察)容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT) 能夠形成三維立體彩色心臟和血管圖像。一般用于病變整體外形和相鄰關(guān)系、大血管及橋血管。 (不能用于評(píng)價(jià)血管狹窄),,,圖像后處理,標(biāo)準(zhǔn)后處理方法: 首先通過(guò)橫斷

20、面圖像或是VR圖像確定所選時(shí)相是否合適,初步觀察冠狀動(dòng)脈的大致走行及病變,再對(duì)可疑病變部位進(jìn)行MIP、MPR及CPR等后處理圖像重組,結(jié)合病變部位的橫斷面,觀察血管狹窄的垂直切面并測(cè)量其狹窄。 CPR重組圖像經(jīng)血管中心,直觀顯示管腔情況,但是中心線必須準(zhǔn)確。 VR圖像立體觀察心臟和冠狀動(dòng)脈外形和心外結(jié)構(gòu),但是評(píng)估狹窄時(shí),不建議使用。 MPR圖像觀察解剖變異和心臟內(nèi)外細(xì)微結(jié)構(gòu)。 最佳的方法是病變部位冠

21、狀動(dòng)脈長(zhǎng)軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VR,以及與橫斷面影像結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)估。,攝片和光盤刻錄,推薦攝片的窗位設(shè)置于150.0-350.0 HU,窗寬設(shè)置于600.0—900.0 HU。一般情況下定為:窗位300.0 HU,窗寬800.0 HU。因橫斷面圖像過(guò)多,建議僅對(duì)三維重組圖像和部分有意義的橫斷圖像進(jìn)行攝片。攝片時(shí),建議按以下順序進(jìn)行:左主干、前降支(包括較粗大的對(duì)角支)、回旋支(包括較粗大的鈍緣支)和右冠狀動(dòng)脈(包括較

22、粗大的后降支和左心室后支)。盡可能參考和按照常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影體位攝片(主要是CTA三維重組圖像),由于CT設(shè)備不同,三維重組圖像各有特點(diǎn),攝片時(shí)以最能清晰顯示病變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告書寫,冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)醫(yī)生的要求,美國(guó):心血管CT證書委員會(huì)或美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)頒布的資質(zhì)證書。上崗醫(yī)生要求: 正常心臟及冠狀動(dòng)脈解剖;冠心病的病理生理及其他相關(guān)知識(shí)(如冠脈先天發(fā)育異常);冠狀動(dòng)脈和心臟平掃和增強(qiáng)的表現(xiàn);CT的技術(shù)和限度;能夠

23、識(shí)別圖像偽影;會(huì)使用三維后處理工作站。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,合格冠脈CTA,應(yīng)包括內(nèi)容: 檢查的目的(或適應(yīng)癥) 患者臨床資料 掃描技術(shù)方法和圖像質(zhì)量評(píng)估 掃描所見 解釋和建議,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,掃描技術(shù)方法和圖像質(zhì)量評(píng)估 掃描設(shè)備,掃描方法(前瞻性?回顧性?),對(duì)比劑劑量等。 圖像質(zhì)量的可評(píng)估性、各種圖像偽影等。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,報(bào)告書寫內(nèi)容(

24、觀察內(nèi)容) (1)鈣化積分掃描:體現(xiàn)各支冠狀動(dòng)脈鈣化積分,以及患者的總體鈣化積分。 (2)冠狀動(dòng)脈有無(wú)解剖變異,如起源異常和走行異常等。心肌橋的描述:不完全型(部分包埋)、淺表型(≤1 mm)和深包埋型(≥1 mm) 。 (3)冠狀動(dòng)脈供血類型:包括右優(yōu)勢(shì)型、左優(yōu)勢(shì)型和均衡型。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,(4)冠狀動(dòng)脈各節(jié)段觀察(15節(jié)段;≥2mm血管節(jié)段) 冠狀動(dòng)脈有無(wú)擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤(定位和大?。?

25、 多層面(多種方式)分析各個(gè)冠脈節(jié)段;分析病變的解剖結(jié)構(gòu)、組織成分及冠狀動(dòng)脈的狹窄程度。(注意判斷各種圖像偽影及血管探針技術(shù)管腔、管壁是否準(zhǔn)確,必要時(shí)手動(dòng)測(cè)量),冠狀動(dòng)脈的解剖,專家共識(shí)推薦:紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)冠狀動(dòng)脈節(jié)段定義的15個(gè)節(jié)段。 l段 (右冠狀動(dòng)脈近段):右冠狀動(dòng)脈開口至第一轉(zhuǎn)折處; 2段 (右冠狀動(dòng)脈中段) :第一轉(zhuǎn)折至第二轉(zhuǎn)折; 3段 (右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段):第二轉(zhuǎn)折至后降支分叉部;

26、 4段 (左心室后支或后降支):選擇粗大的一支為4段,另一支為4+段(左心優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈時(shí),4和4+段歸入回旋支); 5段 (左主干); 6段 (前降支近段)前降支起始部至第一間隔支; 7段和8段(前降支中段和遠(yuǎn)段)第一間隔支至心尖部均勻分成2段; 9段 第一對(duì)角支(或中間支) ; 10段 第二對(duì)角支; 11段 (回旋支近段)回旋支開口至第一鈍緣支;回旋支主干的近1/3)

27、; 12段 第一鈍緣支(近段發(fā)出的粗大的1支); 13段 第一和第二鈍緣支之間(回旋支主干的中段); 14段 第二鈍緣支(選中段發(fā)出的粗大的1支); 15段 回旋支主干的遠(yuǎn)段。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,斑塊病變描述方法 大體組織構(gòu)成:非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合性斑塊(以非鈣化成分為主,以鈣化成分為主) 病變的分布:偏側(cè),環(huán)形;局限性(3 cm) 狹窄的評(píng)估:5級(jí),

28、即無(wú)狹窄或輕微狹窄(0—25%)、輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%一74%)、重度狹窄(≥75%)和閉塞,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,(5)冠狀動(dòng)脈支架及橋血管的評(píng)估 支架遠(yuǎn)端官腔的對(duì)比劑充盈不能肯定支架是通暢;支架內(nèi)的對(duì)比劑顯示情況更重要。 對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷,取決于支架的材料與管徑。 橋血管要注意觀察血管吻合處及橋血管本身的情況。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,(6)冠狀動(dòng)脈以外心臟結(jié)構(gòu)情況

29、 各房室腔大小、心肌、二尖瓣 、三尖瓣、主,肺動(dòng)脈瓣、心房耳及房室間隔的情況。(7)心臟外病變的描述 掃描范圍內(nèi)的主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及心包、肺、縱隔、肝臟等。 可以只描述陽(yáng)性表現(xiàn)。,冠狀動(dòng)脈CTA報(bào)告的格式和內(nèi)容,印象或結(jié)論 (1)冠狀動(dòng)脈描述 (2)冠狀動(dòng)脈外血管異常的描述 (3)心臟外異常病變的描述建議:按照每支冠狀動(dòng)脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、狹窄率范圍作出初步診斷。建議:加上“C

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