冠狀動(dòng)脈造影及分析

1、選擇性冠狀動(dòng)脈造影的方法及診斷分析,廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所,導(dǎo)管總例數(shù),冠狀動(dòng)脈及PTCA例數(shù),冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的設(shè)備,X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)洗片機(jī)和電影放映機(jī)其他造影器材,選擇性冠狀動(dòng)脈造影方法,歷史： 1958年 Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影

2、 1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展： 1、導(dǎo)管質(zhì)量的改良 2、X線心血管造影設(shè)備完善 3、新型非離子型造影劑的研究和

3、應(yīng)用意義： 冠狀動(dòng)脈造影仍然“金指標(biāo)”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù),適應(yīng)證,（一）診斷性冠狀動(dòng)脈造影（二）指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影 1.擇期冠脈造影 2.急性心肌梗塞（三）明確病因診斷的冠脈造影（四）非冠脈疾患行大手術(shù)前的冠脈造影,正常冠狀動(dòng)脈的 X線投影,（一）左冠狀動(dòng)脈（LCA） ⒈左冠

4、狀動(dòng)脈主干（LM） 稱為中間支 ⒉前降支（LAD）供應(yīng)前壁心肌的重要血管 ⒊對(duì)角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌 ⒋室間隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心肌 ⒌左回旋支（LCX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心肌 ⒍鈍緣支（OM） ⒎左房支 ⒏房室溝支,正常冠狀動(dòng)脈的 X線投影,（二）右冠狀動(dòng)脈（ RCA）⒈右冠脈主干 ⒉圓錐支（Conus Branch， CB）

5、⒊竇房結(jié)支（Sinus Node，SN）⒋右室支（Right Ventricular， RV） ⒌銳緣支（Acute Marginal, AM） ⒍后降支（Posterior Descending, PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3 ⒎左室后側(cè)支（Posterolateral, PL） ⒏房室結(jié)支（A-V Node, AVN）,冠狀動(dòng)脈造影的投照體位,增強(qiáng)器沿身體橫軸移動(dòng)的投影體位⑴前后位“AP”位，增強(qiáng)器在病人上方

6、⑵右前斜位“RAO”位，增強(qiáng)器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增強(qiáng)器在病人左前方⑷左側(cè)位“LAT”位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡(jiǎn)稱頭位、“Cranial”位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè)⑵頭足位簡(jiǎn)稱足位、“Caudal”位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè),冠脈造影常用的投影體位,冠脈造影常用的投影體位,我院冠脈造影的常規(guī)體位 左冠脈造影 ：

7、 RAO 30°頭側(cè)成角 25°（右肩位） RAO 30°足側(cè)成角 25°（肝位） LAO 45-60°頭側(cè)成角 25°（左肩位） LAO 45°足側(cè)成角 25°

8、;（蜘蛛位） AP頭側(cè)成角（正頭位） 必要時(shí)輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角 右冠脈造影 ： LAO 45°

9、 RAO 30-45° 必要時(shí)輔于頭、足側(cè)成角,正常左冠狀動(dòng)脈 RAO+CRAN顯示： LAD近、中、遠(yuǎn)、 D、S,,正常左冠狀動(dòng)脈RAO +CAUD顯示： LM、LAD近、 LCX近、中、遠(yuǎn)OM 、前三叉,,正常左冠狀脈LAO +CRAN顯示：LM、LAD近、中 D、LAD/DL

10、AD/LCX,正常左冠狀動(dòng)脈LAO +CAUD顯示： LM、前三叉、 LCX近、中、OM,正常左冠狀動(dòng)脈 AP +CRAN顯示：LAD近、中、遠(yuǎn)D、S、LAD/D,正常右冠狀動(dòng)脈 LAO 顯示： RCA近、中、遠(yuǎn)及分支,正常右冠狀動(dòng)脈 RAO30顯示： RCA中段PD、PL,右冠狀動(dòng)脈

11、LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支,冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果的分析及評(píng)價(jià),一、冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)及變異二、冠狀動(dòng)脈病變的分析三、左心室造影的分析,冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)及變異,冠脈優(yōu)勢(shì)： 右優(yōu)勢(shì)型 左優(yōu)勢(shì)型

12、 均衡型 歐美人群 80%為右優(yōu)勢(shì)型，10%為左優(yōu)勢(shì)型，10%為均衡型 中國(guó)人群 86.4%為右優(yōu)勢(shì)型，3.5%為左優(yōu)勢(shì)型， 10. 1%為均衡型,冠狀動(dòng)脈右優(yōu)型,冠狀動(dòng)脈均衡型,冠狀動(dòng)脈左優(yōu)型,冠狀動(dòng)脈解剖變異,冠狀動(dòng)

13、脈開(kāi)口異常冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常,右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口,冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常 冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口 冠狀動(dòng)脈低位開(kāi)口,冠狀動(dòng)脈起源異常,冠狀動(dòng)脈主支起源異常： ①旋支起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇 ②左冠狀動(dòng)脈起源于無(wú)冠竇 ③左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇 ④前降支起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇 ⑤右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇 ⑥前降支和

14、旋支同時(shí)起源于無(wú)冠竇 ⑦冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈分支起源異常： ①右圓錐支起源于右冠竇 ②右冠右室前支起源于右冠竇,右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇,左冠狀動(dòng)脈主干起源肺動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常,單一冠狀動(dòng)脈極為罕見(jiàn)，約半數(shù)單冠狀動(dòng)脈伴其它嚴(yán)重心臟畸形①真性單支冠狀動(dòng)脈。起源于右或左②單支冠狀動(dòng)脈發(fā)出類似兩條冠狀動(dòng)脈的分支③單支冠狀動(dòng)脈分布不典型，常常伴有其它心臟畸形④兩支冠狀動(dòng)脈均存在，但其中之一開(kāi)口閉塞，血液供應(yīng)通過(guò)側(cè)支由

15、正常的冠狀動(dòng)脈逆行灌注,單支冠狀動(dòng)脈,單支冠狀動(dòng)脈 起源于主動(dòng)脈右后側(cè)壁,左冠脈（LAD）-肺動(dòng)脈瘺,冠狀動(dòng)脈病變的分析,冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析冠狀動(dòng)脈造影中的一些特殊問(wèn)題,冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷,冠狀動(dòng)脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國(guó)際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正?！毖芏蝺?nèi)徑為100%

16、 直徑減少1/2 50%狹窄 面積減少75% 直徑減少9/10 90%狹窄 面積減少99% 完全閉塞 100%狹窄冠狀動(dòng)脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算,冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí),0級(jí) 冠狀動(dòng)脈正常Ⅰ級(jí) 冠狀動(dòng)脈輕度不規(guī)則，尚無(wú)局限性狹窄Ⅱ級(jí) 有局限性狹窄，程度＜50％，無(wú)血流異常改變Ⅲ級(jí) 狹窄程度

17、為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無(wú)側(cè)支循環(huán)形成Ⅳ級(jí) 較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成Ⅴ級(jí) 完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈,冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài),冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位

18、 于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常,LAD近段99%狹窄向心性、局限性,彌漫性病變：狹窄、擴(kuò)張、 潰瘍、動(dòng)脈瘤,LM狹窄，LAD開(kāi)口閉塞、LC

19、X彌漫性狹窄,偏心性病變,LAD近段完全閉塞,彌漫性病變：狹窄、潰瘍（龕影）、擴(kuò)張、閉塞,,,右冠狀動(dòng)脈主干全程均見(jiàn)鈣化,血栓、栓塞性閉塞：PTCA復(fù)通后仍見(jiàn)充盈缺損,擴(kuò)張性病變：LAD、RCA主干擴(kuò)張,側(cè)支循環(huán)的分析,左冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：從右冠狀動(dòng)脈獲得血供：①前、后降支血管末梢間吻合；②后降支與前降支通過(guò)間隔支吻合；③雙側(cè)圓錐支間的吻合；④銳緣支與前降支末梢間的吻合通過(guò)鈍緣支與對(duì)角支或前降支末梢間的吻合

20、獲得左回旋支的血液供應(yīng)狹窄段兩端的室間隔支末梢間的血管吻合對(duì)角支與前降支末梢血管之間的吻合,側(cè)支血管形成RCA至LAD主干,側(cè)支血管形成：RCA分支至RCA主干遠(yuǎn)段 RCA分支至LAD主干,側(cè)支循環(huán)的分析,左回旋支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過(guò)對(duì)角支與鈍緣支間血管的吻合，從而得到前降支的血液供應(yīng)通過(guò)左回旋支之間的血管吻合，溝通病變遠(yuǎn)近端末梢血管 通過(guò)右冠狀動(dòng)脈左

21、室后支與鈍緣支末梢間溝通，從而獲得右冠狀動(dòng)脈的血供,LAD（對(duì)角支、隔支、前降支）側(cè)支至RCA、LCX,側(cè)支循環(huán)的分析,右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過(guò)右冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)、近端血管的溝通形式通過(guò)前降支參與供血的途徑：①前、后室間隔支之間的吻合；②對(duì)角支與右冠狀動(dòng)脈的左室后支末梢之間溝通；③前降支與銳緣支末梢之間的溝通通過(guò)左冠狀動(dòng)脈回旋支參與供血的途徑：①左房回旋支與右冠狀動(dòng)脈末梢分支血管在房室溝內(nèi)的溝通吻合；②鈍緣

22、支與右冠狀動(dòng)脈的左室后支末梢血管之間溝通吻合,RCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢,側(cè)支循環(huán)的分級(jí),0級(jí)：冠狀動(dòng)脈造影無(wú)側(cè)支循環(huán)Ⅰ級(jí)：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過(guò)程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影Ⅱ級(jí)：狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時(shí)間顯示緩慢Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重堵塞或閉塞的遠(yuǎn)端血管被較發(fā)達(dá)的側(cè)支血管迅速充盈，其粗細(xì)及顯影密度與供血冠狀動(dòng)脈相似,冠狀動(dòng)脈造影中的一些特殊問(wèn)題,左主干短或缺如冠狀動(dòng)脈主支完全閉

23、塞心肌橋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部病變冠狀動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張血管縮短和重疊冠狀動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈壁夾層,心肌橋：LAD中段,動(dòng)脈瘤形成,痙攣：RCA近段,LCX主干自發(fā)夾層形成,左心室造影的分析,左室造影結(jié)果的觀察內(nèi)容 左心室大小 左室壁厚度 室壁運(yùn)動(dòng)和節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況 二尖瓣返流情況 附壁血栓,左室運(yùn)動(dòng)情況,左室壁分段 共分為七個(gè) 節(jié)段：

24、右前斜位 分5段：前基 底段 前側(cè)壁 心尖部 下壁 后基底段 左前斜位 分2段：室間 隔 后側(cè)壁⑴、⑵、⑶和⑹區(qū)一般由左前降支冠脈供血，⑷及⑸區(qū)一般由右冠狀動(dòng)脈供血；⑺區(qū)多由左旋支冠脈供血。,左心室造影RAO301、前基底段2、前側(cè)壁 3、心尖部

25、 4、下壁 5、后基底段,1,2,4,5,3,室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常分類,a.室壁運(yùn)動(dòng)低下 指整個(gè)左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱b.節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱 某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，造成心室運(yùn)動(dòng)的不均一性c.節(jié)段無(wú)運(yùn)動(dòng) 某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段完全無(wú)收縮功能d.反向收縮或矛盾運(yùn)動(dòng) 提示室壁瘤形成 e.室壁運(yùn)動(dòng)不同步,心肌普遍性 功能減弱,左心室造影：左心室腔擴(kuò)大 心尖部心肌及乳頭肌肥厚,

26、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF),射血分?jǐn)?shù)（EF）＝（舒張末期容積—收縮末期容積）/舒張末期容積正常左心室EF應(yīng)>0.55，0.40~0.50為左心室功能輕度減弱，0.30~0.40為嚴(yán)重減弱，<0.30多表示預(yù)后不良,室壁瘤,真性解剖室壁瘤

27、 解剖室壁瘤心肌組織完全被纖維結(jié)締組織所代替，必須手術(shù)切除治療 功能性室壁瘤 功能性室壁瘤在纖維組織間夾雜有

28、存活心肌，血運(yùn)重建后隨著心肌血流灌注的改善，心肌運(yùn)動(dòng)功能可能改善室壁瘤多數(shù)位于前側(cè)-心尖部。大約 50%瘤體內(nèi)有附壁血栓。另室壁瘤有時(shí)需與假性室壁瘤相鑒別,前壁、心尖巨大室壁瘤,前壁、心尖及下壁巨大室壁瘤,,下壁、心尖 血栓形成,,,室間隔穿孔 長(zhǎng)軸斜位,,,,室間隔穿孔：RAO30º示右心室、肺動(dòng)脈顯影,二尖瓣返流情況,根據(jù)造影劑返流程度分為四級(jí)： 1級(jí)返流：造影劑達(dá)二尖瓣左房側(cè)，但僅限于二尖瓣口附近，提示輕