心臟瓣膜病變的影像診斷

1、心臟瓣膜病變的影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胡建平,定義,由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（瓣葉、腱索及乳頭肌等）的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血液動(dòng)力學(xué)顯著變化，并出現(xiàn)的一序列臨床癥候群。病因 我國主要是風(fēng)濕性心瓣膜病、近年來下降，非風(fēng)濕性心瓣膜病呈上升。最常見部位二尖瓣、其次主動(dòng)脈瓣。,影像學(xué)檢查方法,傳統(tǒng) 超聲心動(dòng)圖 核醫(yī)學(xué)

2、 DSA 胸片新技術(shù) MRI CT,解剖,正常二尖瓣及三尖瓣,正常主動(dòng)脈瓣,正常主動(dòng)脈瓣,正常肺動(dòng)脈瓣,正常肺動(dòng)脈瓣,分類,二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全三尖瓣病變聯(lián)合瓣膜病變,二尖瓣狹窄 Mitral stenosis (MS),病因 風(fēng)濕性心臟病 先天性畸形 老年人二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化,二尖瓣狹窄 Mitral s

3、tenosis (MS),病理 二尖瓣因瘢痕、粘連而致瓣口狹窄，左心房血排出障礙而左心房增大，肺瘀血，右心室增大。左心室及主動(dòng)脈受血少而萎縮。 隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚，但瓣膜保留一定彈性，能自由活動(dòng)。 漏斗型：瓣膜極度增厚，腱索、乳頭肌粘連縮短，使瓣膜活動(dòng)顯著受限，瓣口呈“魚口”狀，常伴二閉。,隔膜型,漏斗型,瓣口面積正常成人： 4 - 6cm²輕度狹窄： ≤2cm²中度

4、狹窄： ≤1.5cm²重度狹窄： ≤1.0cm²,二尖瓣狹窄 Mitral stenosis (MS),臨床表現(xiàn) 活動(dòng)后心悸、氣短，重度狹窄或代償機(jī)能差出現(xiàn)端坐呼吸、咯血、肝腫大，下肢水腫及頸靜脈怒張等。體征 心尖部舒張期隆隆樣雜音及舒張期震顫，二尖瓣第一音亢進(jìn)和開瓣音等,二尖瓣狹窄 Mitral stenosis (MS),X線表現(xiàn) ①心影呈二尖瓣型 左房增大（食管受壓移位、心右緣雙弓、

5、心底部雙心房影、左心耳延長膨隆及支氣管分叉受壓抬高）右室增大，肺動(dòng)脈段突出，左室縮小 ②主動(dòng)脈結(jié)縮小③肺淤血④二尖瓣瓣膜鈣化--直接征象⑤長期肺郁血者肺野見粟粒結(jié)節(jié)影（含鐵血黃素沉著）,風(fēng)心（MS）,風(fēng)心（MS）,風(fēng)心（MS）,二尖瓣狹窄 Mitral stenosis (MS),二尖瓣狹窄 Mitral stenosis (MS),二尖瓣狹窄 Mitral stenosis (MS),二尖瓣狹窄 Mi

6、tral stenosis (MS),兩側(cè)中下肺野含鐵血黃素沉著,二尖瓣關(guān)閉不全(（mitral insufficiency ),二尖瓣的瓣葉、瓣環(huán)、腱索和（或）乳頭肌發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。風(fēng)心病為國內(nèi)最常見病因常與二狹同時(shí)存在亦可單獨(dú)存在分為急性和慢性,病理 因二尖瓣關(guān)閉不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因負(fù)擔(dān)加重而肥厚。主動(dòng)脈正常。,二尖瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn)

7、輕度者多無臨床癥狀，中度以上有乏力、疲倦及心悸；體力活動(dòng)時(shí)有呼吸困難。體征 心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。,二尖瓣關(guān)閉不全,X線表現(xiàn) ①單純二尖瓣關(guān)閉不全輕者變化不大或僅有左房、左室輕度大。中度以上則與狹窄伴關(guān)閉不全相似。 ②二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全時(shí)則有二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)，尚有左心室增大，左心房收縮期搏動(dòng)和主動(dòng)脈正?；蚩s小。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,風(fēng)心

8、（MS）,主動(dòng)脈瓣狹窄Aortic stenosis (AS),可由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性狹窄或老年性瓣膜鈣化所造成；80%為男性。單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄罕見，常與主動(dòng)脈關(guān)閉不全及二尖瓣病變并存。病理變化：瓣膜交界處粘連和纖維化，甚至成為二葉型。瓣膜變形加重瓣膜損害，導(dǎo)致鈣質(zhì)沉著和進(jìn)一步狹窄。,瓣口面積>3.0CM21.5CM2輕度狹窄1.0CM2中度狹窄<1.0CM2重度狹窄,左心室血液無法順利進(jìn)入主動(dòng)脈，左心室增厚

9、、肥大，主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。,主動(dòng)脈瓣狹窄,臨床表現(xiàn) 三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥 呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀，見于90%有癥狀者。 心絞痛：主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A(yù)栓塞（瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時(shí)伴有冠心病。 暈厥：多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后。體征 胸骨右旁第2肋間粗糙、響亮收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)；主動(dòng)脈第二心音減弱，主動(dòng)脈收縮壓減低。,主動(dòng)脈瓣狹窄,X線表現(xiàn) ①心臟成

10、主動(dòng)脈型或近似主動(dòng)脈型； ②左心室肥厚、擴(kuò)大； ③升主動(dòng)脈中下段局限擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)； ④主動(dòng)脈瓣膜區(qū)鈣化。,AS,主動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,病因 主動(dòng)脈瓣膜病變： 風(fēng)濕性心臟病 感染性心內(nèi)膜炎 先天性畸形（先天性二瓣、先天性主動(dòng)脈穿孔） 主動(dòng)脈瓣粘液變性 升主動(dòng)脈擴(kuò)張： 梅毒性主動(dòng)脈炎 Marfar

11、’s syndrome 重度高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化,舒張期主動(dòng)脈血液反流進(jìn)入左室導(dǎo)致左室容量負(fù)荷增加左室增大，收縮期左心室加強(qiáng)收縮降過多血液驅(qū)送至主動(dòng)脈導(dǎo)致左心室肥厚、主動(dòng)脈擴(kuò)張。,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,臨床癥狀 1）急性 輕者可無癥狀；重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓。 2）慢性 代償期長，多年無癥狀, 甚至耐受運(yùn)動(dòng)。首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等。晚期左心衰竭；心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少；常有體位性頭暈，但暈厥罕

12、見。 體征： 主動(dòng)脈瓣區(qū)或胸骨左緣第3肋間舒張期吹風(fēng)樣雜音； 主動(dòng)脈第2心音減弱； 脈壓增大； 股動(dòng)脈槍擊音或周圍血管征。,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,X線表現(xiàn) ①心臟呈主動(dòng)脈型； ②左心室增大（以擴(kuò)張為主）； ③主動(dòng)脈升弓部普遍擴(kuò)張； ④左心室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)； ⑤左心衰時(shí)，左房室均增大，搏動(dòng)減弱，肺動(dòng)靜脈高壓。,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,主動(dòng)脈狹窄伴關(guān)閉不全,單純的

13、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全均較少見，常以一種為主；一般多以關(guān)閉不全為主。X線表現(xiàn)主要變現(xiàn)為占主導(dǎo)病變的瓣膜損害。診斷時(shí)需要結(jié)合臨床聽診資料。,,,主動(dòng)脈狹窄伴關(guān)閉不全,三尖瓣病變,單純?nèi)獍瓴∽兩僖姡Ｅc二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變并存；一般兼有狹窄與關(guān)閉不全，以關(guān)閉不全為主要改變；三尖瓣關(guān)閉不全多為相對性，常為右心室擴(kuò)張，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大所致。,三尖瓣病變,病因 多是為風(fēng)濕性心臟病，病理 病理改變與二尖瓣病變相似； 三尖

14、瓣狹窄時(shí)，左右房排血受阻，右房容量增加導(dǎo)致右房擴(kuò)大； 三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，右室收縮部分血液反流入右房，右房容量增加導(dǎo)致右房擴(kuò)大。,三尖瓣病變,臨床表現(xiàn) 頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫。體征 胸骨左緣3-5肋間（三尖瓣區(qū)）收縮期或舒張期雜音。,三尖瓣病變,X線表現(xiàn) ①右心房增大； ②上腔靜脈擴(kuò)張（收縮期搏動(dòng)）； ③主動(dòng)脈升弓部普遍擴(kuò)張； ④其它瓣膜病變引起的影像改變； ⑤嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全可

15、引起肺淤血，但常因其它瓣膜病變所致肺動(dòng)脈高壓而減輕。,三尖瓣關(guān)閉不全,,聯(lián)合瓣膜病變,又稱多瓣膜病變；指兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜同時(shí)存在病變。病因 風(fēng)濕性心臟?。ㄗ疃嘁姡?感染性心內(nèi)膜炎 瓣膜粘液變性 Marfar’s syndrome最常見受累瓣膜為主動(dòng)脈瓣及二尖瓣。,聯(lián)合瓣膜病變,X線表現(xiàn) ①僅反映受累較嚴(yán)重的瓣膜和血液動(dòng)力學(xué)后果；如MS＋AS：嚴(yán)重MS常掩蓋AS的表現(xiàn)。 ②同時(shí)出現(xiàn)有血液動(dòng)力學(xué)意義