發(fā)熱病人的處理

1、,2、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,一、判斷有無發(fā)熱,1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，是人體對于致病因子的一種全身性反應。當晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時稱為發(fā)熱。 正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測量）36.3~37.21℃，直腸溫度（肛門測量）36.5~37.71℃，腋下溫度（腋窩測量）36.0~37.01℃。,一、判斷有無發(fā)熱,A、急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以

2、內者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)B、原因不明發(fā)熱： 發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)。（1）、發(fā)熱持續(xù)2~3周以上;（2）、體溫數(shù)次超過38.5℃；（3）、經完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內）。C、長期低熱：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,,2、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,二、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,1、器質性發(fā)熱：

3、存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)中樞的體溫調定點水平升高，導致機體產熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常。,二、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,2、 功能性發(fā)熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節(jié)過程，是產熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經功能

4、失調的其他表現(xiàn)。,二、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節(jié)障礙或體質異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動在0.5℃以內。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調節(jié)中樞對溫度調定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。 （3）夏季低熱

5、：多見于幼兒，因體溫調節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。,,2、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱,感染性發(fā)熱特點：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數(shù)增高或減低；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾?。?/p>

6、陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；,三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱特點：一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。血管-結締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。,,2、鑒別器質性與

7、功能性發(fā)熱,四、病因診斷,（1）診斷的基本原則： “一個、常見、多發(fā)、可治、器質性疾病”。即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類（2）診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。,四、病因診斷---病因分類,根據致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《尽?/p>

8、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。 2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。?血液系統(tǒng)腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結締組織??；少見的有：皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener 肉芽腫等

9、。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。,四、病因診斷---FUO病因分布和構成,FUO病因分布和構成,1、感染性疾?。海?）、成人FUO前4位感染性病因依次為：結核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結核、敗血癥。2、腫瘤性疾?。海?）、成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.

10、3%.（2）、老年人FUO腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管-結締組織疾病：（1）、成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。,,2、鑒別器質性與功能性發(fā)熱,五、發(fā)熱待查的診斷方法,（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查全面、系統(tǒng)、準確無誤的病史是作出正確診斷

11、的關鍵。 疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的1、病史詢問的要點：①發(fā)熱有無誘因。②有無前驅癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染（傷寒、結核等除外），非感染性疾病發(fā)病相對較慢。但是不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據。,五、發(fā)熱待查的診斷方法,④發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱

12、藏著重要的診斷線索⑤發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細菌感染播散，而結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱則罕見。神經癥狀頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征呼吸道癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等泌尿癥狀尿頻、膿尿、血尿等關節(jié)癥狀發(fā)熱伴有明顯（多個、對稱）關節(jié)痛或關節(jié)炎癥狀等，應該多考慮風濕熱等結締組織病。但，不要忽略感染毒血癥。腹部癥狀發(fā)熱伴有脾臟腫大……

13、,五、發(fā)熱待查的診斷方法,⑥發(fā)熱以來至就診時的診療經過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用情況。勿濫用退熱藥此外，不能忽視對個人既往史，家族史、個人生活史、旅游史和冶游史等的詳細詢問。,五、發(fā)熱待查的診斷方法---病史線索,五、發(fā)熱待查的診斷方法 –體征,（1）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（2）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等 發(fā)熱伴有出血疹，常見于：流腦，敗血癥，細菌性心

14、內膜炎流行性出血熱血液病，等等發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于： 病毒感染：麻疹、水痘、登革熱…… 細菌感染：風濕熱、猩紅熱…… 結締組織?。篠LE，變應性亞敗血癥…… 藥物熱，等等,五、發(fā)熱待查的診斷方法 –體征,（3）淋巴結、肝脾變化等：全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等發(fā)熱伴有

15、脾腫大，常見于：病毒感染：病毒性肝炎……細菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、布氏桿菌病……其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病……惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞?。◥航M），等等（4）其他伴隨癥狀和體征：對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,五、發(fā)熱待查的診斷方法,（二）、選擇性的實驗室檢查 1、疑為感染性疾?。海?）炎癥標志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應蛋白、唾液酸、血

16、清轉鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）病原學檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學PCR技術檢測等。（3）血清學檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（4）皮內試驗：PPD、組織胞漿菌皮內試驗、布氏桿菌病皮內試驗、肺吸蟲病皮內試驗、血吸蟲病皮內試驗和華枝睪吸蟲病皮內試驗。 2、疑為腫瘤性疾?。耗[瘤標記物3、疑為血管-結締組織性疾?。?免疫及抗核抗體檢查,六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：,絕大多數(shù)細菌性感染外周血白細胞總數(shù)

17、和中性粒細胞增多；病毒性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反?！备淖儭?六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：,（1）外周血白細胞減少的細菌性感染：① 傷寒；② 結核；③ 布氏桿菌??；④ 某些G- 桿菌敗血癥；（2）外周血白細胞增多的病毒性感染：① 傳染性單核細胞增多癥；② 流行性出血熱；③ 傳染性淋巴細胞增多癥；④ 流行性乙型

18、腦炎；⑤ 森林腦炎；⑥ 狂犬病。外周血異形淋巴細胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細胞的臨床意義：主要見于：① 流行性出血熱；② 傳染性單核細胞增多癥；③ 病毒性肝炎；④ 輸血后綜合癥；也可見于① 瘧疾；② 結核；③ 布氏桿菌??；④ 對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應。,七、其他化驗室檢查：,凝血：血小板減少：G-（桿）菌敗血癥，如流腦尿常規(guī)檢查尿蛋白（++）：任何發(fā)熱尿蛋白（>++）伴血尿、膿尿：尿路感

19、染，腎結核，腎臟腫瘤、變應性血管炎（如SLE、結節(jié)性多動脈炎）等,七、其他化驗室檢查---PCT,八、診斷性治療及診斷實驗,診斷性治療的原則：疾病的可能性是單一的。藥物治療的機理和作用環(huán)節(jié)是明確的。所選藥物是特異的。判斷疾病治愈的標準是已知的和客觀的。不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的

20、反應，一般否定的意義較肯定的意義為大,七、診斷性治療及診斷實驗,診斷實驗：萘普生試驗： 萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對血管-結締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。萘普生試驗性治療對鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。功能性低熱試驗： 先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00）每半小時測量一次體溫，

21、并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時開始，持續(xù)時間多長。自第四天開始，與發(fā)熱開始前半小時口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛 25mg，繼續(xù)每半小時測量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無退熱作用（使體溫降至37℃以下）。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結核最為多見）或風濕熱，需進一步檢查和（或）試驗性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。,八、特別提示,1、血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)、單核細胞、淋巴細胞、異型

22、淋巴計數(shù)等變化。2、血沉檢查特異性不強。3、有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢。4、重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)。5、影像學檢查有時需要動態(tài)觀察和復查。6、結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)千變萬化，是FUO病因診斷永遠要考慮的兩種疾??；7、要重視久病和用藥后的真菌二重感染以及“藥物熱”的問題；因為，目前不合理用藥、濫用抗生素等情況，十分普遍和嚴重。8、擬診分析和臨床診斷仍應遵循臨床診斷的基本原則：“一個、常見