發(fā)熱病人的處理

1、,2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,一、判斷有無發(fā)熱,1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，是人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時(shí)體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時(shí)稱為發(fā)熱。 正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測(cè)量）36.3~37.21℃，直腸溫度（肛門測(cè)量）36.5~37.71℃，腋下溫度（腋窩測(cè)量）36.0~37.01℃。,一、判斷有無發(fā)熱,A、急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以

2、內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)B、原因不明發(fā)熱： 發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO)。（1）、發(fā)熱持續(xù)2~3周以上;（2）、體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；（3）、經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。C、長(zhǎng)期低熱：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,,2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,1、器質(zhì)性發(fā)熱：

3、存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。,二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,2、 功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能

4、失調(diào)的其他表現(xiàn)。,二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)在0.5℃以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。 （3）夏季低熱

5、：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。,,2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱,感染性發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低；C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定：陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾病；

6、陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；,三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，常超過2月，時(shí)間越長(zhǎng)可能性越大長(zhǎng)期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。,,2、鑒別器質(zhì)性與

7、功能性發(fā)熱,四、病因診斷,（1）診斷的基本原則： “一個(gè)、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類（2）診斷的方法：詳細(xì)詢問病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷性治療。,四、病因診斷---病因分類,根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《?、

8、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。 2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。?血液系統(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結(jié)締組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織??；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener 肉芽腫等

9、。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。,四、病因診斷---FUO病因分布和構(gòu)成,FUO病因分布和構(gòu)成,1、感染性疾?。海?）、成人FUO前4位感染性病因依次為：結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。2、腫瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.

10、3%.（2）、老年人FUO腫瘤性病因以實(shí)體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。3、血管-結(jié)締組織疾?。海?）、成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。,,2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱,五、發(fā)熱待查的診斷方法,（一）、詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無誤的病史是作出正確診斷

11、的關(guān)鍵。 疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的1、病史詢問的要點(diǎn)：①發(fā)熱有無誘因。②有無前驅(qū)癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染（傷寒、結(jié)核等除外），非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。但是不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)。,五、發(fā)熱待查的診斷方法,④發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型）；大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱

12、藏著重要的診斷線索⑤發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和自覺癥狀；寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散，而結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱則罕見。神經(jīng)癥狀頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征呼吸道癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等泌尿癥狀尿頻、膿尿、血尿等關(guān)節(jié)癥狀發(fā)熱伴有明顯（多個(gè)、對(duì)稱）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)該多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。但，不要忽略感染毒血癥。腹部癥狀發(fā)熱伴有脾臟腫大……

13、,五、發(fā)熱待查的診斷方法,⑥發(fā)熱以來至就診時(shí)的診療經(jīng)過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。勿濫用退熱藥此外，不能忽視對(duì)個(gè)人既往史，家族史、個(gè)人生活史、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問。,五、發(fā)熱待查的診斷方法---病史線索,五、發(fā)熱待查的診斷方法 –體征,（1）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（2）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等 發(fā)熱伴有出血疹，常見于：流腦，敗血癥，細(xì)菌性心

14、內(nèi)膜炎流行性出血熱血液病，等等發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于： 病毒感染：麻疹、水痘、登革熱…… 細(xì)菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱…… 結(jié)締組織?。篠LE，變應(yīng)性亞敗血癥…… 藥物熱，等等,五、發(fā)熱待查的診斷方法 –體征,（3）淋巴結(jié)、肝脾變化等：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等發(fā)熱伴有

15、脾腫大，常見于：病毒感染：病毒性肝炎……細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病……其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病……惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病（惡組），等等（4）其他伴隨癥狀和體征：對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,五、發(fā)熱待查的診斷方法,（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查 1、疑為感染性疾?。海?）炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血

16、清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；（2）病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測(cè)等。（3）血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測(cè)。（4）皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)。 2、疑為腫瘤性疾?。耗[瘤標(biāo)記物3、疑為血管-結(jié)締組織性疾?。?免疫及抗核抗體檢查,六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：,絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)

17、和中性粒細(xì)胞增多；病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反常”改變。,六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：,（1）外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染：① 傷寒；② 結(jié)核；③ 布氏桿菌病；④ 某些G- 桿菌敗血癥；（2）外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染：① 傳染性單核細(xì)胞增多癥；② 流行性出血熱；③ 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；④ 流行性乙型

18、腦炎；⑤ 森林腦炎；⑥ 狂犬病。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見于：① 流行性出血熱；② 傳染性單核細(xì)胞增多癥；③ 病毒性肝炎；④ 輸血后綜合癥；也可見于① 瘧疾；② 結(jié)核；③ 布氏桿菌?。虎?對(duì)氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。,七、其他化驗(yàn)室檢查：,凝血：血小板減少：G-（桿）菌敗血癥，如流腦尿常規(guī)檢查尿蛋白（++）：任何發(fā)熱尿蛋白（>++）伴血尿、膿尿：尿路感

19、染，腎結(jié)核，腎臟腫瘤、變應(yīng)性血管炎（如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）等,七、其他化驗(yàn)室檢查---PCT,八、診斷性治療及診斷實(shí)驗(yàn),診斷性治療的原則：疾病的可能性是單一的。藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。所選藥物是特異的。判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的

20、反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,七、診斷性治療及診斷實(shí)驗(yàn),診斷實(shí)驗(yàn)：萘普生試驗(yàn)： 萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對(duì)腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對(duì)血管-結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對(duì)感染性疾病發(fā)熱無效。萘普生試驗(yàn)性治療對(duì)鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。功能性低熱試驗(yàn)： 先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00）每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，

21、并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時(shí)開始，持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)。自第四天開始，與發(fā)熱開始前半小時(shí)口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛 25mg，繼續(xù)每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無退熱作用（使體溫降至37℃以下）。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結(jié)核最為多見）或風(fēng)濕熱，需進(jìn)一步檢查和（或）試驗(yàn)性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。,八、特別提示,1、血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型

22、淋巴計(jì)數(shù)等變化。2、血沉檢查特異性不強(qiáng)。3、有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢。4、重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)。5、影像學(xué)檢查有時(shí)需要?jiǎng)討B(tài)觀察和復(fù)查。6、結(jié)核病（尤其是肺外結(jié)核）和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的兩種疾病；7、要重視久病和用藥后的真菌二重感染以及“藥物熱”的問題；因?yàn)?，目前不合理用藥、濫用抗生素等情況，十分普遍和嚴(yán)重。8、擬診分析和臨床診斷仍應(yīng)遵循臨床診斷的基本原則：“一個(gè)、常見