日胸腔積液護(hù)理

1、胸腔積液患者的護(hù)理,花玉巍2014年5月19日,概念,正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10～15ml)起著潤滑作用胸水的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何原因使胸液形成增多或吸收過少時(shí)，均可導(dǎo)致胸液異常增多積聚，稱為胸腔積液(pleural effusion) 簡稱胸水。,Pleural space,胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下,胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下

2、，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小,胸水循環(huán)的機(jī)制,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜,,,,,,,,,,,,靜水壓30,-5 腔內(nèi)負(fù)壓,膠體滲透壓34,5 膠體滲透壓,34,液體滲入胸膜腔,30-(-5)-(34-5)=6,結(jié)果,無壓力梯度,24-(-5)-(34-5)=0,胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖,靜水壓24,,病因和發(fā)病機(jī)制(pathog

3、enesis: What causes Pleurisy) 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高--漏出液 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 ---滲出液 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低---漏出液 壁層胸膜淋巴引流障礙---滲出液 損傷 ----血胸、膿胸、乳糜胸,1、充血性心力衰竭 2、縮窄性心包炎 3、血容量增加 4、上腔靜脈或奇靜脈受阻,1、胸膜炎癥 2、結(jié)締組織病 3、胸膜腫瘤 4、肺梗死、膈下炎癥,1、低蛋白血癥、肝

4、硬化 2、腎病綜合征、急性腎小球腎炎 3、粘液性水腫,,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、呼吸困難(0.3L↓不明顯，＞0.5L漸明顯) 2、胸痛（開始刺痛） 3、原發(fā)病的表現(xiàn)(TB、腫瘤、肺炎、心衰、肝膿腫),臨床表現(xiàn),氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）,體征,游離性胸腔積液極

5、小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角鈍積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)包裹性胸腔積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間,胸部X線檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,少量胸腔積液,,,中量胸腔積液,大量胸腔積液,包裹性胸腔積液,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變,胸膜活檢,超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液

6、的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液,胸腔鏡或開胸活檢必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,胸腔漏出液和滲出液的檢查特點(diǎn) 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁　　　　　　　靜置不疑固 　　　　　　　易凝 白細(xì)胞數(shù)

7、 500×106/L 比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/L PH >7.3 200u/L,診 斷,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷,、,,,治療

8、胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。,,,（一）、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對癥。2、抽液治療：★纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。★大量胸液者每周抽液2~3次，首次抽液不超過700ml，以后每次抽液不應(yīng)超過1000ml，過快、過多可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。★胸膜反應(yīng)：停液，平臥，必要0.

9、1%腎上腺素皮下注射。★抽液后，不注入抗結(jié)核藥物，可注入鏈激酶防止胸膜粘連。3、抗結(jié)核治療4、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于下列情況：★嚴(yán)重的全身毒性癥狀★大量的胸腔積液糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用療程：約4－6周,,,（二）、類肺炎性胸腔積液和膿胸 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液者多應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。膿胸的治療原則：控制感染：足量、體溫正常持續(xù)用藥2

10、周以上引流：抽膿，閉式引流，沖洗，支持治療：飲食等,,,（三）惡性胸腔積液 包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，生長迅速，常因大量積液壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。１、去除胸腔積液２、化學(xué)性胸膜固定術(shù)：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑。３、外科手術(shù),,,常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù) 1、氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分

11、擴(kuò) 張，氣體交換面積減少有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)。 3、體溫過高 與細(xì)菌感染等因素有關(guān) 4、疼痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān),,,氣體交換受損,1、給氧2、臥床休息減輕呼吸困難，胸水消失后休養(yǎng)2~3個(gè)月3、促進(jìn)呼吸功能4、體位：患側(cè)臥位或半臥位５、保持呼吸道通暢６、緩解胸痛 必要時(shí)用寬膠布固定胸壁，可遵醫(yī)囑給予止痛劑７、康復(fù)鍛煉８、病情觀察

12、（胸痛、胸穿等）,,,健康指導(dǎo),1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點(diǎn)及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和營養(yǎng)支持的治療，抗感染抗炎藥物2）.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。3）.加強(qiáng)營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強(qiáng)營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素的食物。,思考題,1、胸水濾過和吸收的機(jī)制2、胸腔積液的臨床表現(xiàn)3