胸腔積液大講課

1、1,胸腔積液(pleural effussion),浙江省中山醫(yī)院呼吸科 劉文兵,[概述] 胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔隙，正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約10～15ml，起到潤滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡中，任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。,2,胸腔積液的定義,3,4,[病因]一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細血管壁通透性增加 如胸膜炎

2、癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤 形成滲出液,5,三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導管破裂，前者導致血胸、后者導致乳糜胸,6,7,滲出液診斷標準,Light標準： - 胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5 - 胸腔積液LDH/血清LDH >0.6 - 胸腔積液LD

3、H的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3比重> 1.018蛋白定量>3g/L,8,滲出液產(chǎn)生機制,胸膜毛細血管通透性增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血,9,漏出液產(chǎn)生機制,胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負壓增加,10,臨床表現(xiàn),癥狀：可有發(fā)熱、胸痛、胸悶、心悸等體征：依胸液量不癥狀：呼吸困難 咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力…體征：積液體征超聲波：敏感，

4、定位準確，評估積液量， 尋找穿刺點影像學檢查：,11,影像學表現(xiàn),12,影像學表現(xiàn),13,影像學表現(xiàn),14,影像學表現(xiàn),15,影像學表現(xiàn),16,B超的價值,定位觀察胸膜腔的病變引導穿刺、活檢,17,胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導活檢,CT的價值,18,[診斷] 胸腔積液的診斷步驟一般包括如下幾個方面（一）明確有無胸腔積液 （二）明確胸腔積液的性質(zhì) 明確胸腔積液是漏出

5、液還是滲出液,19,胸腔漏出液和滲出液的特點 漏出液 滲出液 胸水外觀 透明清亮 混濁 靜置不疑固 易凝 白細胞數(shù) 500

6、×106/L 比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/L PH >7.3 200u/L,20,滲出液,Light標準:Pr 25g/L

7、-30g/L,符合下列任一項即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3,21,有核細胞,滲出液：>500×106/L - 單核細胞為主：結(jié)核性、腫瘤 - 中性粒細胞為主：見于急性細菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期 - 嗜酸粒細胞↑：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸 - 漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤漏出液：以單核

8、細胞為主。出現(xiàn)中性粒細胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。,22,RBC,淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）,23,其它細胞,惡性胸腔積液： 40-90% （+）LE細胞：SLE,24,胸水生化,蛋白： - 含量、胸液/血清比值 - CEA: >20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示惡性胸液 - 鐵蛋白：增高，提示惡性胸液LDH葡萄糖

9、： - 低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5 - 胸水葡萄糖=0：僅見于膿胸和類風濕,25,酶 學,ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脫氨酶）↑：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風濕和膿胸 - ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預測價值,26,免疫學檢查,SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。,27,胸液類脂,乳糜胸：中

10、性脂肪、甘油三脂增高，見于胸導管破裂“乳糜樣”或膽固醇性胸液：陳舊性積液膽固醇積聚,28,結(jié)核性胸膜炎,29,結(jié)核性胸膜炎,臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。,30,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細胞和間皮細胞是初始階段的主要細胞。65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核,3

11、1,結(jié)核性胸膜炎診斷,根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷,32,結(jié)核性胸膜炎治療,1.化療2.積極排液3.對癥治療,33,結(jié)核性胸膜炎,,結(jié)核性胸膜炎 最常見 多為青壯年 起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣 常伴有結(jié)核毒血癥狀 胸腔積液的癥狀和體征,滲出液，淋巴細胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強陽性,34,肺炎旁

12、胸水及膿胸,胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%,35,肺炎旁胸水及膿胸,類肺炎性胸膜炎 肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支原體、真菌… 原發(fā)病臨床特點 胸痛 積液量少,滲出液，中性粒細胞明顯升高，葡萄糖

13、和PH下降膿胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.0,36,惡性胸腔積液,惡性胸腔積液（malignant） 惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤… 中老年多見 原發(fā)部位腫瘤癥狀,血性，量多，增長迅速CEA>20µg/L,LDH>500U/L脫落細胞學檢查陽性率？？,37,胸腔積液的治療,,結(jié)核性

14、胸膜炎 抽液：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；減 輕對心、肺的壓迫，改善心、肺功能。 盡量抽盡，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml 抗結(jié)核藥物 糖皮質(zhì)激素？,38,胸腔積液的治療,,類肺炎性胸膜炎 治療原發(fā)病 多數(shù)無需抽液 膿胸：引流,39,胸腔積液的治療,,惡性胸腔積液 治療原發(fā)病 控制胸水生長：引流胸水

15、 胸腔內(nèi)注入-抗腫瘤藥 免疫調(diào)節(jié)劑 粘連劑,40,惡 性 胸 液,全身化療胸腔內(nèi)注入化療藥物胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑局部放射治療胸膜固定術(shù)：四環(huán)素、滑石粉等,41,膿胸治療原則,選擇敏感抗生素，全身及胸腔內(nèi)局部給藥反復抽膿、沖洗、或閉式引