配方奶粉的選擇

1、小兒配方奶的選擇與應(yīng)用,乳糖不耐受 安嬰樂、AL110、 愛心美、愛兒素、 食物蛋白過敏 紐康特 藹兒舒 紐太特 貝兒肽 雀巢超級能恩慢性腹瀉病 半要素/要素飲食早產(chǎn)兒 雀巢特別能恩胰腺炎空腸置管后 小安素 小百肽,胃腸功能的生理特點(diǎn),腹瀉病的發(fā)病機(jī)理,腸粘膜屏障,機(jī)械屏障 完整腸粘膜上皮、腸道向

2、下的蠕動推進(jìn)和腸粘膜表面的粘液化學(xué)屏障 腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等生物屏障 腸道正常的菌群及其產(chǎn)物免疫屏障 包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等,腹瀉發(fā)生機(jī)制,分泌性腹瀉：由胃腸粘膜分泌過多液體引起。滲透性腹瀉：由腸腔內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分和電解質(zhì)的吸收引起。滲出性腹瀉：由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變。動力性腹瀉：由腸蠕動亢進(jìn)引

3、起。吸收不良性腹瀉：由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起。,小兒腹瀉病的臨床分類,感染性：病毒（占80%）、細(xì)菌（不包括法定傳染?。?、真菌、寄生蟲等 非感染性：（1）食餌性腹瀉 病。 （2）癥狀性腹瀉病（除外腸 道外感染同一病原伴有的 腹瀉病。

4、 （3）過敏性腹瀉病 （4）其他腹瀉病。,輪狀病毒腸炎的發(fā)病機(jī)制,1、小腸絨毛的上皮細(xì)胞變性和壞死→上皮細(xì)胞脫落→腸粘膜回吸收水及電解質(zhì)障礙2、小腸粘膜損傷導(dǎo)致絨毛尖部含有乳（雙）糖酶上皮細(xì)胞的丟失，修復(fù)后不成熟的上皮細(xì)胞常常乳（雙）糖酶缺乏→乳糖不耐受3、食物中糖類堆積+細(xì)菌分解→1.滲透壓↑引起滲透性腹瀉，2.鈉吸收↓,小腸粘膜絨毛受損,小腸粘膜損傷導(dǎo)致絨毛尖部

5、含有乳糖酶上皮細(xì)胞的丟失，修復(fù)后不成熟的上皮細(xì)胞常常乳糖酶缺乏，粘膜對未消化的食物大分子蛋白的通透性升高,不成熟腸道屏障,,小腸粘膜損傷的后果,水與鈉的吸收顯著降低雙糖酶，特別是乳糖酶活性降低脂肪吸收差，導(dǎo)致乳糜瀉粘膜對未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 》導(dǎo)致 繼發(fā)性蛋白質(zhì)過敏,腹瀉的惡性循環(huán),急性腹瀉—粘膜損傷—乳糖不耐受惡性循環(huán) 延長腹瀉的康復(fù),急性腹瀉,腸道粘膜損傷,感染

6、,腹絞痛,雙糖不耐受（乳糖、麥芽糖、蔗糖）,結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵,單糖（無法吸收）,滲透壓升高,加重腹瀉,,,慢性腹瀉病的危險因素,營養(yǎng)不良：它可使受損的腸上皮細(xì)胞修復(fù)延遲，致使腹瀉延長年幼：大部分患兒的年齡在18個月以內(nèi)急性腹瀉：急性腹瀉后喂養(yǎng)不當(dāng)或以前有慢性腹瀉的小兒免疫功能受損：化療、IBD和AIDS長期濫用廣譜抗生素：腸道菌群失調(diào)先天性功能/解剖異常：短腸、腸瘺、腸類緣病,乳糖不耐受的治療,無乳糖奶粉喂養(yǎng)：針對病毒感染引

7、起的急性腹瀉病： 安嬰樂、AL110：無乳糖，無蔗糖愛心美、愛兒素：豆奶粉，無乳糖，含蔗糖無病原菌的慢性腹瀉病:紐太特、貝兒肽、藹兒舒：深度水解蛋白（短肽），無乳糖，無蔗糖。小百肽：含蔗糖紐康特：純游離氨基酸奶粉，無乳糖，無蔗糖,什么是食物過敏（FA）？,食物過敏：是一種由于進(jìn)食某種食物引起的可重復(fù)發(fā)生的機(jī)體免疫反應(yīng)。如牛奶蛋白引起的過敏(CMA) “Immune system goes wrong!!

8、” “免疫系統(tǒng)的錯誤!!”食物不耐受 是一種由于進(jìn)食食物引起的可重復(fù)發(fā)生的機(jī)體不良反應(yīng)?？梢允侨魏我环N或幾種食物。如：乳糖不耐受.,,食物高反應(yīng)性影響10%的兒童,其中牛奶蛋白過敏就占2-7.5%。50%對牛奶蛋白過敏的嬰兒今后會對另外一種蛋白質(zhì)過敏?，F(xiàn)今研究還表明，少量牛奶蛋白可通過母乳傳遞給嬰兒。,研究（1）,382名泰國兒童的研究表明：對牛奶蛋白過敏的患兒：呼吸道（

9、43.2%）消化道癥狀（22.5%）有皮膚癥狀（20.1% ）生長遲緩10.9%貧血2.8%過敏性休克0.2%皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的陽性率達(dá)61.4%。,研究（2）,180名食物過敏的以色列兒童的研究表明：牛奶蛋白過敏占69%：其中的69%是IgE介導(dǎo)性過敏；雞蛋過敏占39%；17%的芝麻過敏中：73%具有過敏特異質(zhì)背景；13%的大豆過敏中：87%出現(xiàn)胃腸癥狀，91%同時又對牛奶蛋白交叉過敏。,病因,1、出生后頭一周內(nèi)腸道粘

10、膜表面粘液層缺失2、腸道內(nèi)分泌型IgA不足3、胃酸分泌尚少4、腸道粘膜滲透性較高5、粘膜對未消化的食物大分子蛋白的通透性升高 》導(dǎo)致 繼發(fā)性蛋白質(zhì)過敏,初生嬰兒的腸道免疫系統(tǒng)尚未成熟，容易對外來蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng),Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7,成熟腸道屏障,不成熟腸道屏障,,主要食物致敏原,8大類食物致敏原1、牛奶2、雞蛋3、豆類4、魚5、貝

11、殼類6、堅(jiān)果7、花生8、小麥,,牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì),05-2076-03,牛奶蛋白過敏 – 蛋白過敏原,,,,主要成分 大約的分布% 酪蛋白 82 ++乳清蛋白 10 ß-乳球蛋白* +++ 4 a-乳球蛋白

12、 ++ 1 血清蛋白 +,主要過敏原,過敏性,,成熟母乳和牛奶中宏量營養(yǎng)素和熱量的平均含量,牛奶蛋白過敏（CMA）,85%的牛奶蛋白過敏者在3歲之內(nèi)可以得到緩解。有的嬰兒，月齡漸大后，對牛奶就不再有過敏反應(yīng)了。一般在停用牛奶數(shù)月后，當(dāng)小兒八至十個月時，可再從少量開始，試著用牛奶喂養(yǎng)。如未發(fā)生任何過敏現(xiàn)象，再逐漸增加奶量。,過敏種類,牛奶蛋白過敏可分

13、為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)（細(xì)胞介導(dǎo)）和IgE/非IgE混合介導(dǎo)三類。常見癥狀包括：血便和粘液便，特別見于母乳喂養(yǎng)嬰兒；腸絞痛；特異性皮炎/蕁麻疹；腹瀉；腹脹；嘔吐；便秘；夜間不適及生長遲緩等（見表1）。,不同類型牛奶蛋白過敏的癥狀表現(xiàn),食物過敏癥狀,! 急性過敏綜合癥 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,濕疹癢皮疹蕁麻疹腫脹干燥,腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛,口腔過敏反應(yīng)咽/ 唇 /舌腫脹 /

14、 癢,,,,,,嬰幼兒食物過敏的主要臨床表現(xiàn),牛奶蛋白過敏的診斷,病史和臨床評估診斷測試皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)Skin Prick Test特異性 IgE測定皮膚過敏測試/Diallertest回避-激發(fā)試驗(yàn)血清過敏原檢查（不是金標(biāo)準(zhǔn)）,回避-激發(fā)試驗(yàn)（確診方法）,牛奶蛋白過敏癥者：1、停用牛奶后，原有的過敏癥狀消失。2、繼續(xù)試用牛奶后，在48小時內(nèi)是否又出現(xiàn)癥狀。 3、經(jīng)過3次停用或試用牛奶，其癥狀發(fā)生和持續(xù)時間及臨床表現(xiàn)類

15、似。,牛奶脫敏法,1.先停用牛奶兩周（改用其他代乳品）至癥狀緩解。2.然后從少量開始，隔3-5天增加5-10ml，觀察有無過敏反應(yīng)。此過程中即使有些過敏反應(yīng)，如果無嚴(yán)重不良反應(yīng)，繼續(xù)增加奶量，臨床癥狀無加重，則說明脫敏有效，可逐漸增加喂牛奶量，同時縮短進(jìn)食時間，直至完全恢復(fù)原來的喂奶量，如在脫敏試喂過程中，過敏反應(yīng)末見減輕反而越來越嚴(yán)重，則需停止試用，改用其他代乳品喂養(yǎng)。,病例1,劉家豪（0582263）男，1歲3月，排稀便9個月

16、、咳嗽5天于2010-10-06入院。入院診斷：慢性腹瀉病，支氣管炎。湖南省兒童醫(yī)院10年7月查食物過敏原：牛奶蟹中度過敏，蛋清蛋白高度過敏，當(dāng)?shù)啬c鏡檢查示結(jié)腸炎，乳糖耐受試驗(yàn)正常。自2010-7月起改予藹兒舒奶粉喂養(yǎng)，2個月后大便正常。入院前出現(xiàn)咳嗽等感染癥狀后再次出現(xiàn)腹瀉。,入院后予抗感染、止咳等治療以控制支氣管炎，予適怡、蒙脫石散、谷奧治療，并繼續(xù)藹兒舒奶粉喂養(yǎng)，患兒肺部感染控制后，大便正常。我院復(fù)查血清過敏原35項(xiàng)陰性

17、中山醫(yī)血寄生蟲全套未見異常我院血氨基酸分析+酰基肉堿，尿GC/MS正常。出院：轉(zhuǎn)為雀巢超級能恩（預(yù)防過敏）奶粉喂養(yǎng),CMA的治療,牛奶替代品需滿足以下要求：營養(yǎng)全面且不會引起免疫介導(dǎo)的反應(yīng)。,,一、嚴(yán)格避免牛奶蛋白（包括牛奶及其奶制品）,無過敏原性的營養(yǎng)成分(臨床證實(shí)有助于生長發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)良好) 可口的 容易配制的,,二、選擇牛奶替代品,05-2076-05,三、延遲固體食物的添加（尤其是雞蛋）,配方奶粉治療CMA（牛奶蛋白

18、過敏）步驟,輕度-中度CMA,限制飲食推薦AAF/eHF2-4周(取決于經(jīng)濟(jì)或口味因素，eHF相對較苦),重度CMA,推薦給兒科?？漆t(yī)生,癥狀改善,癥狀無改善,無癥狀出現(xiàn)恢復(fù)奶制品飲食并監(jiān)控,限制飲食并繼續(xù)使用AAF/或考慮其他診斷并回復(fù)正常飲食，,癥狀再次出現(xiàn)繼續(xù)限制奶制品飲食并使用AAF到9-12個月，至少不低于6個月.,開放式激發(fā)試驗(yàn)牛奶配方（在臨床監(jiān)督下使用）,重復(fù)激發(fā)試驗(yàn),限制飲食推薦使用AAF2-4周,,成熟母乳和

19、牛奶中宏量營養(yǎng)素和熱量的平均含量,代乳品的選擇,1、如果屬于IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏，86%的患者可耐受大豆配方粉；如果屬于非IgE介導(dǎo)者，50%的患者可耐受大豆配方粉。2、無論牛奶蛋白過敏機(jī)制如何，95%的患者可耐受深度水解的以牛奶為基礎(chǔ)的配方粉；但是不推薦選用部分水解配方粉和其它哺乳動物乳汁為基礎(chǔ)的配方粉，例如羊奶粉。,牛奶蛋白過敏者對各種代乳品的耐受率,其它哺乳動物乳汁： 99%?？梢姡旱瓦^敏配方粉應(yīng)該成為治療和預(yù)防牛奶蛋白過

20、敏的最佳選擇。1/2-1/3的牛奶蛋白過敏者對部分水解配方粉仍然不能耐受；〈5%不能耐受深度水解配方粉；幾乎100%可不同程度耐受氨基酸配方粉。,CMA 治療的誤區(qū),蛋白質(zhì)水解片段,,,,,完整牛奶蛋白,部分水解蛋白pHF,深度水解蛋白eHF,游離氨基酸AAF,致敏性,氮源分類,整蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）：多聚膳水解蛋白：低聚膳短肽：半要素膳氨基酸：要素膳短肽/氨基酸混合制劑已逐漸取代純氨基酸制劑：與純氨基酸相比短肽腸道吸收率更高、利

21、用率更高,短肽奶粉的優(yōu)勢,過去曾認(rèn)為蛋白質(zhì)必須分解成氨基酸形式才易吸收，現(xiàn)已知小腸除具有游離氨基酸運(yùn)輸體系外，其粘膜細(xì)胞上的刷狀緣上還存在短肽轉(zhuǎn)運(yùn)體系，并且吸收利用率明顯高于氨基酸,整蛋白配方,,即完整蛋白各醫(yī)院營養(yǎng)科常用品種的: 1.早產(chǎn)奶如：雀巢公司的特別能恩 2.等熱卡奶如：小安素,雀巢佳膳，澳美多低免力奶 3.無乳糖奶如：愛兒素.安嬰樂.愛心美.110市場上常見的： . 惠氏.多美滋.美贊臣.

22、雅培.明治.等國內(nèi) 外常見的普通配方奶粉.,部分水解蛋白配方（pHFs）,,牛奶蛋白只是部分水解 ：蛋白片段仍相對較長 可作為高危嬰兒的一級預(yù)防,但不適合用于治療CMA醫(yī)院營養(yǎng)科常用的: 1.早產(chǎn)奶如：惠氏早產(chǎn)水奶 2.低過敏預(yù)防奶如：超級能恩.多美滋低過敏奶.市場上常見的： .合生元低敏奶.澳優(yōu)低敏奶.日本永森等國內(nèi)外常見的低敏配方奶粉.,深度水解蛋白配方（eHFs）,即短肽，半要素制劑，如紐太特、藹兒舒

23、、貝兒肽、小百肽優(yōu)點(diǎn)： 低過敏性 對多數(shù)輕到中度的 CMA治療有效 相對AAFs便宜 比AAFs更容易生產(chǎn)缺點(diǎn)：研究顯示： 2 -10 % 沒有并發(fā)癥的牛奶蛋白過敏兒童不能耐受深度水解配方奶40 %早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受深度水解配方奶,,,基于乳清蛋白的深度水解蛋白配方,如紐太特:不含引起牛奶過敏的首要過敏原——酪蛋白利用水解技術(shù)將牛奶蛋白中的主要過敏原?-乳球蛋白打碎成小的肽鏈和游離氨基酸15

24、-20% 游離氨基酸，80-85% 短肽鏈,氨基酸配方（AAFs),即要素制劑：如紐康特 氮來源于 - 100% Amino Acids 臨床證實(shí)的無敏配方奶,水解蛋白配方,普通配方粉,各種配方免疫反應(yīng)機(jī)理,純氨基酸配方,過敏原性,整蛋白易與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面結(jié)合,低過敏原性,無過敏原性,短肽類仍有可能與免疫反應(yīng)細(xì)胞相結(jié)合,游離氨基酸分子不會與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面相結(jié)合,AAF與eHF、pHF的比較,,紐康特使用前后對比,,

25、,紐康特治療前,紐康特治療后,例1：嚴(yán)重嬰兒濕疹,男，6個月大，飲食：母乳+米粉喂養(yǎng)，曾嘗試添加其它奶粉，因濕疹加重而停用患兒生后1個月左右開始皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀紅斑及粟粒大小丘疹，伴瘙癢。初期皮疹以頭面部為主，逐漸波及全身，形態(tài)多樣，部分滲出或結(jié)痂。曾在多家醫(yī)院就診，擬“嬰兒濕疹”，用過“多種抗過敏藥、激素”等治療，皮疹有時能暫時減輕，但反復(fù)未愈。因反復(fù)皮膚濕疹5個月加劇伴咳嗽、氣急4天于2007年4月20日入院入院后停母乳，改用游離

26、氨基酸無敏配方粉（紐康特）皮膚癥狀在治療2-3天后開始好轉(zhuǎn)，約1周后明顯好轉(zhuǎn)，大部分結(jié)痂、脫皮，腫脹逐漸消退；第10天皮疹基本消失。,切記：嬰兒濕疹越嚴(yán)重，年齡越小，越有可能是食物過敏引起！,例2：嚴(yán)重嘔吐帶咖啡色液體,患兒，女，近4個月大，飲食：母乳喂養(yǎng)癥狀：患兒每次進(jìn)食約20分鐘后都會出現(xiàn)嘔吐，嘔吐前患兒表情痛苦有時可伴有嘔吐咖啡色液體身高體重明顯落后，無腹瀉咖啡色液體檢查：為陳舊血液；鋇餐檢查：胃食道反流6級治療：

27、1.服用止酸劑 2.停母乳，食用AAF，三天后止吐。,切記：牛奶過敏可引起胃運(yùn)動障礙，出現(xiàn)胃食道反流！牛奶過敏的患兒在食用不含牛奶蛋白的食物后也會發(fā)生嘔吐的。,例3：嚴(yán)重便秘,患兒，女，3個月大，癥狀：嚴(yán)重濕疹和喘氣，同時伴有嚴(yán)重便秘治療：回避牛奶及其奶制品，食用AAF，便秘減輕，每次回復(fù)奶制品飲食，便秘復(fù)發(fā)。,切記： 牛奶過敏可引起胃運(yùn)動障礙，出現(xiàn) 出口梗阻——便秘！,同類奶粉的

28、選擇,脂肪含量及來源：MCT、LCT滲透壓：等滲、高滲、低滲蛋白質(zhì)：乳清蛋白的含量微營養(yǎng)素含量熱卡：等熱卡根據(jù)不同病種選擇,中鏈甘油三酯的特點(diǎn),MCT：含6-12個碳鏈的脂肪酸 不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收 不需胰脂酶的分解即可吸收 在腸道內(nèi)的脂解速度較快 當(dāng)小腸吸收面積縮小時亦能吸收 可直接經(jīng)過腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)（淋巴管擴(kuò)張癥、乳糜胸/腹

29、適用）,各奶粉的MCT含量,滲透壓,等滲：550 mOsm/kg H2O嬰兒適宜滲透壓：150-380 mOsm/kg H2O嬰兒最高耐受滲透壓：<460 mOsm/kg H2O普通奶粉滲透壓：278-288mOsm/kg H2O,滲透壓,滲透壓是單位體積內(nèi)分子與離子體積及數(shù)量的函數(shù)?？捎觅|(zhì)量滲透克分子（mOsm/kg H2O，1kg H2O所能產(chǎn)生滲透效應(yīng)的溶液濃度）或體積滲透分子（mOsm/L，1L溶液所能產(chǎn)生滲透效應(yīng)的

30、溶液濃度）。前者常作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓的單位。兩個單位表達(dá)的意義是相同的，但不能換算，相同單位可以互相比較。,滲透壓,存在低蛋白血癥者：若ALB<25g/l，由于腸粘膜的水腫，會出現(xiàn)相對性的高滲性腹瀉，需選擇低滲透壓奶粉：牛奶： 278-288mOsm/kg H2OAL110：220mOsm/kg H2O紐太特： 190mOsm/L貝兒肽

31、： 低滲透壓藹兒舒：217 mOsm/kg H2O紐康特：360 mOsm/kg H2O小兒佳膳：308mOsm/kg H2O 270mOsm/L小百肽：305-335mOsm/kg H2O 261-285mOsm/L 適用于1歲以上者，小于1歲需要稀釋,,,,,,,,,,,,,,注意奶粉的沖泡方法低蛋白血癥者

32、及急性腹瀉期可適當(dāng)稀釋奶粉,乳清蛋白,人乳中乳清蛋白與酪蛋白的比例是6：4牛乳中乳清蛋白與酪蛋白的比例是1：4乳清蛋白遇胃酸后形成的乳凝塊較小，易于消化吸收，利用率高,乳清蛋白含量,藹兒舒 100%、深度水解小百肽 100%、深度水解紐太特 100%、深度水解特別能恩（早產(chǎn)兒）：70%、整蛋白AL110：60% 、整蛋白小兒佳膳：50%、整蛋白,熱卡,等熱卡：小百肽、佳膳、貝兒肽特別能恩：80kcal/100ml

33、紐康特：71kcal/100ml藹兒舒：71kcal/100ml紐太特：66kcal/100ml普通奶粉：60-67kcao/100ml等熱卡奶粉：適用于蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良，及胰腺炎（基礎(chǔ)代謝率較高）原小安素已改為67kcal/100ml,碳水化合物,無蔗糖：雙糖不耐受者適用有蔗糖：小百肽、愛心美、愛兒素、佳膳無蔗糖：藹兒舒、AL110、紐康特、紐太特、 貝兒肽、安嬰兒（樂

34、）麥芽糖糊精：熱能高，滲透壓低，糖分少適用于雙糖不耐受、需控制單糖攝入的疾病（糖尿病、胰腺炎），如小百肽、AL110、佳膳、特別能恩,谷氨酰胺,胃腸營養(yǎng)素：維持腸粘膜完整和功能谷奧低聚果糖促進(jìn)益生菌生長，產(chǎn)生SCFA,核苷酸,幫助受損腸粘膜修復(fù)，促進(jìn)腸粘膜發(fā)育成熟促進(jìn)免疫系統(tǒng)的成熟,豆蛋白配方（SBIF）,40-60% CMA 孩子也有豆蛋白過敏 SBIF 不能用于6個月以下過敏的嬰兒 適用于半乳糖