磁共振造影劑與肝臟病變(梁長(zhǎng)虹)

1、磁共振造影劑與肝臟病變,影像醫(yī)學(xué)部梁長(zhǎng)虹,肝臟影像學(xué)檢查目的,發(fā)現(xiàn)病變分期分布特征鑒別診斷血管結(jié)構(gòu)治療計(jì)劃,肝臟影像學(xué)檢查目的,肝膽系統(tǒng)影像學(xué)檢查,超聲——彩超、能量超、組織諧波超、增強(qiáng)CT/SCT/MSCT_平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI血管造影內(nèi)窺鏡核醫(yī)學(xué)——ECT/PET,肝臟MRI,平掃——PD/T2/T1WI/FEISTA/DWIMRS——1H/31PMRS增強(qiáng)MRI細(xì)胞外造影劑網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑肝

2、膽造影劑MRAMRCP,脂肪信號(hào)抑制成像,STIR頻率飽和技術(shù)選擇性激勵(lì)技術(shù)Outphase,Inphase & Outphase,在回波采集時(shí)，水質(zhì)子和脂肪質(zhì)子處于相同相位，信號(hào)相加——Inphase； 水質(zhì)子和脂肪質(zhì)子處于相反相位，信號(hào)相減——Outphase,肝臟病變分析,纖維化結(jié)節(jié)節(jié)段肥大肝臟表面,MRI腫瘤定性,形態(tài)——膨脹性/浸潤(rùn)性生長(zhǎng)速度——包膜/水腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)——均勻與否/壞死/中心疤

3、痕動(dòng)態(tài)增強(qiáng)類型,MRI定量分析,病灶數(shù)目、大小、累及部位、S/ N、C/N、增強(qiáng)后強(qiáng)化程度,肝臟造影劑,非特異性造影劑特異性造影劑,肝臟磁共振成像造影劑,非選擇性細(xì)胞間隙分布類造影劑網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞類造影劑肝細(xì)胞類造影劑雙相造影劑血池造影劑,細(xì)胞外造影劑開始分布于血管內(nèi)，繼而進(jìn)入組織間隙，通過毛細(xì)血管進(jìn)入細(xì)胞外間隙，經(jīng)腎排泄肝膽造影劑部分通過血液經(jīng)肝細(xì)胞進(jìn)入膽系，部分經(jīng)腎臟排泄網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑從血液經(jīng)肝、脾網(wǎng)

4、狀內(nèi)皮細(xì)胞清除,肝臟磁共振成像造影劑,陽(yáng)性增強(qiáng)造影劑縮短T1時(shí)間－TIWIGd-DTPA、Mn、MULTIHANCE陰性增強(qiáng)造影劑縮短T2時(shí)間－T2WIFe3O4,非選擇性細(xì)胞間隙分布類造影劑,Gd-DTPA德國(guó)先靈馬根維顯康臣釓噴酸葡胺、北陸磁顯葡胺Gd-DTPA-BMA－OmniscanProHance / GadovistGd-DOTAGuerbet,<1000道爾頓；經(jīng)腎排泄；縮短T1/T2時(shí)間；成像

5、時(shí)間窗短,,非離子型,非選擇性細(xì)胞間隙分布類造影劑,T1WI顯示強(qiáng)化團(tuán)狀注射＋動(dòng)態(tài)增強(qiáng)才有意義根據(jù)不同的動(dòng)脈血液供應(yīng)1,2,1. Hamm B, Thoeni RF, Gould RG, et al. Radiology 1994;190:4172. Ohtomo K, Itai Y, Yoshikawa K, et al. Radiology 1987;163:27,肝臟病變MRI增強(qiáng)檢查技術(shù),強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描反相位梯度回波技

6、術(shù)三維成像技術(shù)薄層足夠時(shí)間分辨率Gd-DTPA增強(qiáng)掃描0.1～0.3mmol/kg體重快速靜脈內(nèi)團(tuán)狀注射注射造影劑后10秒左右掃描——保證造影劑處于肝動(dòng)脈期時(shí)，數(shù)據(jù)采集處于中心K空間采集時(shí)間,肝臟腫瘤分類,肝細(xì)胞來源膽管細(xì)胞來源血管來源間葉組織來源,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期強(qiáng)化；AV瘺動(dòng)脈見門靜脈提早顯示門靜脈期迅速廓清呈信號(hào)，少數(shù)可呈持續(xù)性高信號(hào)4-5分鐘；門靜脈供血者，呈高或等信號(hào)延遲期病灶呈

7、低或等信號(hào),肝細(xì)胞性肝癌,肝細(xì)胞肝癌MRI診斷,Gd-DTPA常規(guī)增強(qiáng)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI肝癌信號(hào)特點(diǎn)的變化與動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)特點(diǎn)相似,,肝細(xì)胞肝癌,延遲掃描顯示病灶周邊強(qiáng)化,,肝細(xì)胞肝癌介入后動(dòng)態(tài)增強(qiáng),膽管細(xì)胞性肝癌,T1WI常呈略低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)；T2WI常呈略高信號(hào)，邊界不清增強(qiáng)掃描顯示病灶緩慢強(qiáng)化常伴病灶內(nèi)或周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；肝門及腹膜后淋巴結(jié)增大,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌,T1/2WI靶征、牛眼征和瘤周水腫增強(qiáng)掃描通常動(dòng)脈期強(qiáng)化不

8、明顯，門靜脈期病灶邊緣開始強(qiáng)化,海綿狀血管瘤,Gd-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)周邊環(huán)行或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心擴(kuò)展至等/高信號(hào)從病灶中心強(qiáng)化，逐漸向周圍擴(kuò)展整個(gè)病灶動(dòng)脈期迅速均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期均呈高信號(hào)動(dòng)脈期無強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期周邊強(qiáng)化，延遲>5分鐘充填部分或整個(gè)病灶無強(qiáng)化,,5,6,8,9,1,2,4,3,肝海綿狀血管瘤,動(dòng)脈期無強(qiáng)化,延遲5分鐘強(qiáng)化,局灶結(jié)節(jié)增生-FNH,T1WI呈等(60%)、低(34%)或稍高信

9、號(hào)(6%)T2WI2/3呈高信號(hào)、1/3呈低信號(hào)疤痕T2WI呈高、等或低信號(hào)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯示動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈略高信號(hào)或低信號(hào)；中心疤痕延遲強(qiáng)化,局灶結(jié)節(jié)增生-FNH,,肝膿腫,T1WI呈圓形、橢圓形或分葉狀低信號(hào)，邊緣銳利；膿腫壁信號(hào)高于膿腔，低于肝實(shí)質(zhì)T2WI呈大片高信號(hào)，膿腫壁肉芽組織呈相對(duì)低信號(hào)增強(qiáng)掃描顯示膿腫壁強(qiáng)化,肝膿腫,MRI肝膽靶造影劑,超順磁性氧化鐵類網(wǎng)狀內(nèi)皮造影劑SPIO-內(nèi)二顯、菲立磁肝細(xì)胞

10、類造影劑Mn類Gd類,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑,超順磁性氧化鐵粒子45－150nm穩(wěn)定物質(zhì)構(gòu)成包殼左旋糖酐、檸檬酸鹽、甘露醇經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞清除出體內(nèi),網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑,70%超順磁性氧化鐵粒子被枯否氏細(xì)胞吞噬，造成局部強(qiáng)烈的不均勻微磁場(chǎng)，引起局部質(zhì)子快速失相位，產(chǎn)生T2時(shí)間縮短的T2＊效應(yīng)縮短T2時(shí)間較縮短T1時(shí)間強(qiáng)5倍以上在肝內(nèi)濃度愈高，縮短T2時(shí)間愈明顯,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI技術(shù)AMI-25,第一天常規(guī)MRI檢查

11、SE T1WI/TSE T2WI/SE T1WI+Gd-DTPA增強(qiáng)TSE T2WI+SPIR第二或三天靜脈滴注增強(qiáng)掃描0.56mg Fe/kg（0.05ml/kg）注入100ml 5%的葡萄糖溶液內(nèi)稀釋通過5μm過濾器滴注時(shí)間40分鐘左右30分鐘、 3小時(shí)、 6小時(shí) 掃描TSE T2WI±SPIR,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI技術(shù)RESOVIST,氧化鐵顆粒3－5nm,加右旋糖酐60nm濃度0.5mol Fe/l

12、,09-1.4ml/支（60KGBW）使用5nm過濾器及注射完成后用0.9％生理鹽水將管內(nèi)及針頭內(nèi)造影劑沖入團(tuán)狀靜脈注射后梯度回波T2WI或T1WI及10分鐘后延遲快速自旋回波T2W掃描,肝臟信號(hào)降低40-60%,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI檢查意義,超順磁性氧化鐵——Kupffer細(xì)胞造影劑縮短T2，使含Kupffer細(xì)胞肝組織信號(hào)降低，與不含Kupffer細(xì)胞的腫瘤對(duì)比增大增加肝局灶性病變檢出率和幫助定性診斷Ros等報(bào)道27%

13、患者較平掃M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)更多病灶；40％CTStark報(bào)道，可以發(fā)現(xiàn)3mm肝癌病灶我們的結(jié)果相同,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑MRI技術(shù)AMI-25,T2WI±脂肪信號(hào)抑制技術(shù),肝細(xì)胞性肝癌,TSET2WI,SET1WI＋Gd,TSET2WI+AMI25,TSET2WI+SPIR+AMI25,增加病灶與周圍肝組織對(duì)比，發(fā)現(xiàn)更多小病灶,結(jié)腸癌患者,,轉(zhuǎn)移瘤顯示更多病灶,CA增高常規(guī)MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺癌,但肝臟無異常PET發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)一個(gè)病

14、灶,但菲立磁增強(qiáng)MRI顯示5個(gè),胰腺癌肝轉(zhuǎn)移,,+C 70ST1WI,+C 120ST1WI,+C 10’ T2WI,內(nèi)二顯,肝細(xì)胞肝癌介入后,常規(guī)T2加權(quán)像，病灶近膈肌，較難確定SPIO增強(qiáng)后 T2加權(quán)像，病灶邊界清楚SPIO增強(qiáng)后T2脂肪抑制術(shù)病灶更清楚,肝細(xì)胞肝癌介入后,常規(guī)T2加權(quán)像未見明顯病灶,,,膽管細(xì)胞性肝癌,局灶結(jié)節(jié)增生（FNH）,平掃，動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)掃描同小肝癌相似中央可見星芒瘢痕菲立磁增強(qiáng)后，0.5小時(shí)，信號(hào)下降

15、不明顯，同癌難區(qū)分3，6小時(shí)同肝實(shí)質(zhì)信號(hào)相同,FNH,常規(guī)T2±SPIR加權(quán)像呈略高信號(hào),,T2WI,T2WI+SPIR,T1WI+C,0.5hT2WI,3hT2WI,3hT2+SPIRWI,再生結(jié)節(jié),菲立磁增強(qiáng)后，再生結(jié)節(jié)呈等信號(hào)T2信號(hào)下降，與肝實(shí)質(zhì)同步，T1加權(quán)像信號(hào)下降呈等信號(hào),說明病灶Kuffer細(xì)胞,T1WI呈高信號(hào)/T2WI呈低信號(hào)者,再生結(jié)節(jié),常規(guī)T2WI稍低信號(hào)/T1WI呈高信號(hào)菲立磁T2/T1加權(quán)像

16、呈等信號(hào),,,,,肝臟囊腫,T2WI±菲立磁呈高信號(hào),MRI檢查技術(shù),Mn-DPDP——較強(qiáng)順磁性，有較縮短T1時(shí)間主要分布于肝、胰腺、腎上腺和腎皮質(zhì)80%由肝細(xì)胞攝取，并由膽道排除。它能使正常肝臟和膽道增強(qiáng)用于肝臟的標(biāo)準(zhǔn)劑量為5umol/kg滴注后15分鐘達(dá)到強(qiáng)化的峰值信號(hào)強(qiáng)度可以維持2-4小時(shí)，至24小時(shí),MnDPDP增強(qiáng)圖像分析,病灶較平掃對(duì)比增加非肝細(xì)胞性病變不強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化↑↑肝細(xì)胞性病變強(qiáng)化大大超過

17、正常肝肝細(xì)胞性/內(nèi)分泌性病變不或輕度強(qiáng)化病灶較平掃對(duì)比度降低肝細(xì)胞病變強(qiáng)化超過肝實(shí)質(zhì)，與之等信號(hào),原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,Out-phase梯度回波顯示病灶有優(yōu)點(diǎn)脂肪抑制SE T1WI有時(shí)顯示病灶更佳Out-phase梯度回波序列較SE序列好24小時(shí)延遲掃描可能發(fā)現(xiàn)更多病灶可以出現(xiàn)快速長(zhǎng)時(shí)間增強(qiáng)包膜不強(qiáng)化,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,T2WI,T1WI,FFET1WI+Mn,0.5H,4H,24H,,

18、,,,,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,,,,雙相造影劑——Gd-BOPTA,具有動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與延遲肝細(xì)胞強(qiáng)化作用Gd與BOPTA螯合,是否真正被肝細(xì)胞吸收？,超過一個(gè)小時(shí)肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，信號(hào)升高膽道系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)造影劑,正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化,T1WI,T2WI,Gd-BOPTA T1WI C+,,,,,MultiHance作用機(jī)制,肝細(xì)胞為靶向，縮短T1值既有水溶性，又有脂溶性。3％－5％經(jīng)肝細(xì)胞吸收后由膽汁排泄強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，峰值持續(xù)達(dá)2小時(shí)以上，成

19、像時(shí)間窗寬,雙相造影劑_Gd-BOPTA,動(dòng)物試驗(yàn)顯示25-50%的造影劑經(jīng)膽道排泄人體試驗(yàn)有3-5%經(jīng)膽道排泄,藥物動(dòng)力學(xué),Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1998;5:s86Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1999;6:282,劑量0.1mmol/kg在10’、60‘及120’強(qiáng)

20、化程度等價(jià)于0.2mmol/kg,Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1998;5:s86Vogl TJ, Pegios W, McMahon C, et al. AJR 1992;157:887,雙相造影劑_Gd-BOPTA,40－80‘與90－120’延遲掃描差別不大13％的患者在延遲增強(qiáng)獲得更多診斷信息15－35％患者較平掃提供更多信息25－29％患者

21、較增強(qiáng)CT提供更多信息23％患者的治療措施改變,雙相造影劑_Gd-BOPTA使用方法,團(tuán)狀注射＋滴注0.1mmol/kg(0.2ml/kg)靜脈內(nèi)團(tuán)注一半劑量－2ml/s團(tuán)注后動(dòng)態(tài)掃描滴注另一半10ml/分鐘，延遲60－120‘掃描掃描序列增強(qiáng)前T2WI、T1WI(SE/GRE)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲掃描T1WI(SE/GRE),Priovano G, et al: AJR 2000,175:1111,60－120‘延遲掃描,正常

22、肝實(shí)質(zhì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸強(qiáng)化肝細(xì)胞性病變可能強(qiáng)化呈高信號(hào)或呈等信號(hào)非肝細(xì)胞性病變與背景肝組織對(duì)比增大,肝細(xì)胞攝取及排泄機(jī)理,與依賴三磷酸腺苷、膽小管、多特異性的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)子（c-MOAT）有關(guān)；也可由酚溴酞納（BSP）所飽和抑制BSP是膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)的競(jìng)爭(zhēng)劑,MultiHance強(qiáng)化特點(diǎn),第二階段(1-2小時(shí)）：肝細(xì)胞吸收，肝實(shí)質(zhì)信號(hào) 強(qiáng)度增加分化好HCC，可明顯強(qiáng)化；分化差者

23、為低信號(hào)轉(zhuǎn)移瘤檢出率提高，邊緣強(qiáng)化血管瘤為低信號(hào)，少數(shù)為高信號(hào)FNH膽管不發(fā)達(dá)，排泄延遲，明顯高信號(hào),MultiHance在肝膽影像學(xué)的臨床應(yīng)用,適用于Gd-DTPA所應(yīng)用的適應(yīng)癥鑒別肝細(xì)胞性和非肝細(xì)胞性占位性病變肝細(xì)胞性肝癌分級(jí)評(píng)估轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后，檢出更多的轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估膽道功能，診斷膽道系統(tǒng)病變,肝細(xì)胞肝癌2級(jí),T1WI,T2WI(SPIR),肝細(xì)胞肝癌（Dynamic Scanning）,肝細(xì)胞肝癌DP(OP),,

24、T1WI,T2WI,T2WI+FS,小肝癌伴脂肪變性,T1WI C＋,T1WI C+,OP,Delay C+,,小肝癌2級(jí)伴脂肪變性,肝細(xì)胞性肝癌2級(jí),T2WI,T1WI OP,T1WI IP,肝癌Gd-BOPTA 動(dòng)態(tài)C+,肝癌Gd-BOPTA DP,,,,Gd-BOPTA DP,Gd-DTPA PP,,轉(zhuǎn)移癌,肝細(xì)胞強(qiáng)化信號(hào)增高，病灶保持低信號(hào)病灶更清楚；更多病灶；更小病灶,,T2WI,T1WI,T1WI C+,Delay C