膝關節(jié)非創(chuàng)傷性病變的影像診斷

1、膝關節(jié)非創(chuàng)傷性病變的影像診斷,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科 鄭婉靜,膝關節(jié)內病變,（一）半月板病變： 1、半月板退變-損傷 2、盤狀半月板 3、半月板囊腫（二）髕骨軟骨軟化癥（三）滑膜皺襞綜合征（四）膝關節(jié)滑膜病變（五）其他病變,（一）半月板病變,半月板解剖：半月板是位于脛骨與股骨內外髁之間的纖維軟骨板，有內外側之分，切面呈三角形。其外1 /3 （關

2、節(jié)囊緣）有來自關節(jié)囊的血液供應和神經支配，內2 /3 無血供，其營養(yǎng)主要來自關節(jié)滑液，亦無神經支配。,,內側半月板為一環(huán)形軟骨，后角比前角寬，前角纖維附著于前交叉韌帶前、脛骨兩髁之間。有些纖維伸過關節(jié)前方，與外側半月板前角相連接，形成膝橫韌帶。 外側半月板為一2 /3環(huán)形軟骨（其“C”形開口較內側半月板小），其前角、體部、后角的寬度相近，且比內側半月板為寬。,（1）半月板退變和損傷分級,0級 為正常半月板，表現(xiàn)為

3、均勻的低信號，且形態(tài)規(guī)則,,I級 病理上表現(xiàn)為灶性的半月板粘液樣變性，是由于半月板纖維軟骨基質內粘多糖產物增加所致。 MR：T2WI 表現(xiàn)為半月板內點片狀或類圓形高信號，未達到半月板的關節(jié)面緣。,,診斷要點： 不與半月板關節(jié)面相接觸的灶性橢圓形或球狀的信號增高影,,II級： 病理上粘液樣變的范圍比I級損傷要廣 MRI：T2WI表現(xiàn)為水平或斜形條狀高信號，未達到半月板關節(jié)緣，可達到關節(jié)囊緣。,,診斷

4、要點：水平的、線性的半月板內信號增高，可延伸至半月板的關節(jié)囊緣，但未達到半月板的關節(jié)面緣,,III級 MRI：T2WI表現(xiàn)為半月板內的高信號達關節(jié)面緣。半月板撕裂表現(xiàn)比較復雜，形態(tài)多樣。 診斷要點：半月板內高信號到達一個或兩個關節(jié)面，可以呈線性或不規(guī)則形信號增高。,,半月板內高信號改變的診斷,I級、II級信號不診斷為半月板的撕裂。半月板內的III級信號改變： 如果是年輕患者并且有明確外傷史、?？企w征

5、陽性診斷為半月板撕裂； 如果是無癥狀和明確外傷史的患者，診斷為退變建議隨訪； 如果是年齡大的患者，首先診斷為退變，除非臨床癥狀典型，可考慮為退變基礎上的撕裂。,（2）盤狀半月板,盤狀半月板又稱盤狀軟骨，其形態(tài)呈一個寬的盤狀。發(fā)病機制：兩大學派 先天性：胚胎早期半月板均為盤狀 后天性：增生肥厚的結果,盤狀半月板的臨床特點,盤狀半月板不利于膝關節(jié)負荷的傳導外側盤狀半月

6、板發(fā)生率為1.4%-15.5%，內側僅為0.3%癥狀多在青少年階段出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 彈響、伸屈受限，合并撕裂時可有疼痛、腿無力及關節(jié)交鎖。,盤狀半月板分型,Watanabe分類法（關節(jié)鏡下分型）：1、完全型：半月板呈一圓盤形2、不完全型：呈不同程度增寬3、Wrisberg韌帶型：半月板和后關節(jié)囊完全不連續(xù)MR分型：凹面鏡型　后角肥大型 前角肥大型 平板型 不完全型,,凹面鏡型：表

7、現(xiàn)邊緣厚中心薄的雙凹盤狀最多見診斷：以5mm層厚掃描，有3層或3層以上層面顯示半月板前后角相連，形成蝴蝶結樣改變。,,后角肥大型：表現(xiàn)為矢狀面半月板呈尖端向前的楔形，無半月板前角最容易診斷診斷：矢狀位示半月板后角增厚顯著，形成尖端朝前的楔形,,前角肥厚型：表現(xiàn)在矢狀面上半月板的尖端向后的楔形，無半月板后角。最為少見,平板型：表現(xiàn)為矢狀面和冠狀面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度差小于2mm,,不完全型：表現(xiàn)為矢狀面上半

8、月板連續(xù)三層的蝶形改變，冠狀面上半月板中部的寬度大于正常的15mm,,,盤狀半月板內常出現(xiàn)II級、III級信號是由于盤狀半月板失去了正常半月板的楔形填充作用。在青少年即可出現(xiàn),（3）半月板囊腫,半月板囊腫歸屬于腱鞘囊腫，發(fā)生于半月板內及半月板周邊。半月板囊腫與半月板撕裂有關，當滑液壓入撕裂處， 通過這個通道擠入關節(jié)囊邊緣就形成了囊腫。囊腫近半月板處可呈尖狀突起，與半月板相連。,半月板囊腫的MR信號,T1WI：均勻低信號T2WI、

9、PD FS T2WI呈均勻高信號半月板囊腫內常有血性或凝膠狀液體，信號會有所改變囊腫可呈分房或分隔改變,,外側半月板撕裂合并半月板囊腫,,,（二）髕骨軟骨軟化,髕骨軟骨軟化最先于1906年由Budiger描述外傷引起的關節(jié)軟骨軟化和纖維化。1928年，Aleman首先在診斷中使用“軟骨軟化”來描述由外傷所致的軟骨改變和其手術中所見。目前已將髕骨軟骨軟化單獨用作診斷術語而不考慮其有無外傷史，并且在臨床將其等同于“膝前疼痛綜合征”。

10、,,髕骨軟骨軟化的臨床表現(xiàn)以髕股關節(jié)疼痛，在膝關節(jié)屈曲時疼痛加重并伴有噼啪聲為特征，多見青少年。正常的髕骨軟骨在常規(guī)的SE序列T1WI和T2WI上呈單層的均勻的中等信號，和其下的軟骨下骨質有明顯的對比,MR分級及表現(xiàn),0級：為正常的髕骨軟骨。T1WI表現(xiàn)為帶狀的中等信號，信號強度略高于水，亦高于軟骨下骨，表面光滑。T2WI表現(xiàn)為中等信號的帶狀影，信號強度低于水，稍高于軟骨下骨。,,I級：在T1WI、T2WI上呈局灶性低信號。II級

11、：在T1WI、T2WI表現(xiàn)為輕度輪廓改變，軟骨厚度局部變薄，但直徑小于1.3cm，可有或無局灶性信號改變。III級：在T1WI、T2WI表現(xiàn)為髕骨表面病變的直徑大于1.3cm或輪廓明顯不規(guī)則，厚度明顯變薄，軟骨下骨可有或無囊性改變。IV級：在T1WI、T2WI表現(xiàn)為軟骨全層缺如，軟骨下骨暴露，范圍大于1cm，軟骨下骨多有硬化和囊變。,I 級,II級,,III級,,IV級,IV 級,（三）滑膜皺襞綜合征,膝關節(jié)是全身最大的滑膜關節(jié)在

12、胎兒發(fā)育過程中，早期有薄膜將膝關節(jié)分隔成髕上囊和內外側脛骨關節(jié)腔，以后薄膜漸漸消失，使膝關節(jié)成為一個單腔。如果這些起分隔作用的薄膜在出生后直至成人時仍不消失，便稱為滑膜皺襞。,,分類：髕上滑膜襞：位于髕上囊，將髕上囊一分為二髕中滑膜襞：又分為內側和外側，分別位于髕骨的內緣和外緣髕下滑膜襞：位于髕下脂體的后方，和前交叉韌帶平行,臨床表現(xiàn),髕上和髕下滑膜襞最多見，出現(xiàn)率約為50-60%。髕中滑膜襞少見，其中外側髕中滑膜襞更少見（1%

13、-3%）癥狀：膝前疼痛、捻發(fā)音、彈響，以及滑液滲出所致的腫脹和浮髕癥。,,,,正常的滑膜皺襞在T1WI和T2WI表現(xiàn)為低信號，在T2WI同時關節(jié)腔內有積液的情況下顯示清晰，沒有積液則很難看到。髕上滑膜皺襞在矢狀面顯示良好,,髕內側皺襞位于內側隱窩，自內側關節(jié)囊壁向髕股關節(jié)延伸，在T2WI橫斷面顯示最好,,髕下滑膜皺襞，一端附著于股骨髁間窩，向前穿過關節(jié)腔后與髕下脂肪墊相連，并繞向上方連于髕骨下緣，矢狀面顯示最好，多數(shù)情況下比較細小，

14、較難發(fā)現(xiàn)。,（四）膝關節(jié)滑膜病變1、膝關節(jié)炎：,（1）骨性關節(jié)炎（2）化膿性關節(jié)炎（3）滑膜結核（4）類風濕關節(jié)炎（5）痛風性關節(jié)炎,膝關節(jié)骨關節(jié)炎,膝關節(jié)是骨關節(jié)炎最好發(fā)的關節(jié)病理：主要是關節(jié)軟骨、軟骨下骨質及滑膜的一系列改變。 關節(jié)軟骨的改變和髕骨軟骨軟化的改變一致的 軟骨下骨質的改變主要是新生骨質的增殖和軟骨下骨內囊腫形成 滑膜改變一般不明顯，早期滑膜充血，后期滑膜絨毛肥厚,膝

15、關節(jié)骨關節(jié)炎MRI主要表現(xiàn),1、滑膜增厚：早期不明顯，后期滑膜襞增多、增厚、或呈結節(jié)狀改變。2、關節(jié)積液：急性期較多3、半月板退變：I-III級信號4、關節(jié)軟骨改變：分級同髕骨骨軟骨炎5、軟骨下骨質改變：軟骨下骨內囊腫在T1WI表現(xiàn)為圓形、大小不一的、多發(fā)的低信號，在T2WI上為高信號，邊緣多見有環(huán)形的低信號，有時可見其與關節(jié)腔相通。,,另外還可見到繼發(fā)的腘窩囊腫、膝關節(jié)內游離體、交叉韌帶信號增高、股骨髁邊緣和脛骨平臺邊緣的骨贅

16、形成，平臺塌陷等表現(xiàn)。,,,,,,,,,,,化膿性滑膜炎,化膿性細菌引起（葡萄球菌、鏈球菌）常見原因：敗血癥、手術感染、關節(jié)外傷感染 兒童多見于血源性感染發(fā)病急，可發(fā)熱，局部紅腫熱痛關節(jié)穿刺檢查MRI：滑膜增厚，關節(jié)呈漿液滲出時，顯示長T1長T2信號,Case1:化膿性關節(jié)炎女，6歲，左膝明顯腫脹，觸痛明顯，局部皮溫高，伴發(fā)熱，體溫最高達38.9℃,,類風濕性關節(jié)炎（RA）,類風濕是一種自身免疫性疾病，往往是多關節(jié)的病變，

17、手足小關節(jié)是最早、最常受累的部位，少數(shù)可侵犯膝、肘、肩等關節(jié)其病理變化表現(xiàn)在滑膜、關節(jié)軟骨、軟骨下骨等多種結構中。類風濕關節(jié)炎滑膜表現(xiàn)為：增生、滲出和變質。,,MR： 早期表現(xiàn)為以滑膜血管翳形成為主 T1WI呈中等或稍低信號 T2WI多呈高低不均的混雜信號 晚期可侵蝕軟骨、甚至侵犯軟骨下骨、韌帶及半月板等。,,X線：1、骨質疏松是RA的重要特點之一2、關節(jié)間隙狹窄3、骨侵蝕始于關節(jié)軟骨的邊緣，即邊

18、緣樣侵蝕，是RA重要早期征象4、RA常有軟骨下囊性病灶，呈多發(fā)、邊緣不清的小透亮區(qū),Case2：類風濕關節(jié)炎女，68歲，右下肢腫痛2個月,,Case3：類風濕關節(jié)炎女，30歲，雙膝反復疼痛伴活動受限9個月。,晚期侵犯軟骨、軟骨下骨,關節(jié)結核,好發(fā)于青中年和兒童分骨型和滑膜型結核滑膜型關節(jié)結核多發(fā)生于膝關節(jié)和踝關節(jié)滑膜型：早期滲出、滑膜腫脹充血、晚期滑膜增厚，關節(jié)積液多，渾濁變黃關節(jié)腔穿刺黃色渾濁液體,,X線：關節(jié)囊和軟組織

19、腫脹、密度增高，軟組織層次模糊，關節(jié)間隙增寬或變窄。,,MR：滑膜腫脹充血呈長T1長T2改變，有時T2WI可見等、低信號（干酪樣壞死、鈣化）。關節(jié)軟骨及骨的改變較為顯著。關節(jié)腔內積膿、冷膿腫形成。,Case4：滑膜結核,男，38歲，左膝關節(jié)腫痛6月。左膝關節(jié)腔積液細菌培養(yǎng)陰性，結核分支桿菌抗體陽性,痛風性關節(jié)炎,痛風：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致，以高尿酸血癥為主要特點。表現(xiàn)為反復發(fā)作關節(jié)炎、痛風石形成、關節(jié)畸形。痛風石是由炎性反應

20、包裹尿酸鹽和蛋白樣基質構成。常于夜間突然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關節(jié)。,,ＣＴ：痛風石在CT表現(xiàn)為輝度不等斑點狀影像。MR：T2WI信號各異，以中低信號多見，可能與纖維組織和尿酸鹽結晶有關系,Case5 痛風性關節(jié)炎男，47歲，全身多處疼痛，右膝疼痛加重半個月,,（2）非感染性滑膜增生病變滑膜骨軟骨瘤病,滑膜骨軟骨瘤病以關節(jié)腔內多發(fā)軟骨結節(jié)為特征。病理特點是滑膜下的結締組織內有透明軟骨形成，軟骨大小形態(tài)各異，可與滑膜分離成為關節(jié)內游

21、離體。多見于青壯年，男多于女最常受累：膝關節(jié)主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹和活動受限,,X線：關節(jié)內出現(xiàn)多個圓形鈣化或骨化結節(jié)影，數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。MR：還可顯示未鈣化的結節(jié),,女，46歲，右膝痛反復發(fā)作7年余,,,女，60歲，右膝疼痛3年,,（2）非感染性滑膜增生病變色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVNS）,少見病，好發(fā)于膝關節(jié)，常發(fā)生在20-40歲的中青年，以關節(jié)反復疼痛腫脹，并可觸及腫塊為臨床表現(xiàn)以滑膜炎性滲出，瘤樣增生為

22、主要病理改變發(fā)病緩慢，病程長分為局限性和彌漫性兩種,,MR敏感，并有一定的特異性增生的滑膜呈結節(jié)樣，T1WI呈低信號，在T2WI呈不均勻高信號，也可因含鐵血黃素較多呈低信號。增強掃描增厚的滑膜明顯強化可區(qū)別不強化的滑液。,Case1 女，48歲，左膝后側腫痛半個月,,Case 2 女，31歲，發(fā)現(xiàn)右膝關節(jié)腫大3年余,,Case 3 男，67歲，左下肢漸大性腫物十年,,（五）其他病變：（1）髕腱炎,髕腱炎又稱為跳躍者膝，多發(fā)生

23、于髕骨下極和髕韌帶的連接處，并可伴有該處的骨、軟骨撕脫。多見于青少年，尤其是以跑和跳為主的運動員臨床上有反復的運動損傷史，髕骨下方的局部疼痛，特征是觸診時髕韌帶上有觸痛點。,,MRI各個序列，正常的髕韌帶均呈低信號。髕腱炎病變多發(fā)于近端的內側1 /3或中1 /3，外側部少見，表現(xiàn)為韌帶增厚，邊緣不清，在T1WI上為中等信號，在T2WI為高信號。,男，40歲，右膝痛，活動受限2年,,（2）髕前滑囊炎,髕前滑囊炎：主婦膝、曠工膝包

24、括皮下、髕骨前方和髕韌帶前方的滑囊炎臨床表現(xiàn)：急性期，髕骨前方腫脹、皮膚發(fā)紅、壓痛，并影響膝的伸展活動。慢性期可見腫脹、壓痛和粗糙的摩擦音。,髕前滑囊炎的MR信號,急性期表現(xiàn)為液體積聚及周圍的水腫，T1WI上呈低信號，T2WI呈高信號，邊緣不清。慢性期表現(xiàn)為液體積聚，T1WI表現(xiàn)為邊緣清楚、分房的低信號，在T2WI上呈高信號。滑囊內出血或蛋白積聚時，信號各異。,Case1 男，62歲，左膝關節(jié)腫痛2月,,Case2 女，58歲，發(fā)

25、現(xiàn)右膝前腫物,,（3）腘窩囊腫,腘窩囊腫；由于液體在腘窩周圍的滑囊內積聚所致?？砂l(fā)生于各個年齡，腘窩有軟組織腫塊或膝關節(jié)檢查時無意中發(fā)現(xiàn)。,腘窩囊腫的MR信號,T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，邊緣光滑，可有分葉及分房表現(xiàn)。囊腫內有出血時，T1WI呈高信號，出現(xiàn)液-液平，并可看到囊腫內有游離體。橫斷面可顯示囊腫有一狹頸和關節(jié)腔相通。增強掃描無強化，可鑒別腘窩血管性病變。,,,,,小結,（一）半月板病變： 1、半月板損傷（