膝關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性病變的影像診斷

1、膝關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性病變的影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 鄭婉靜,膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變,（一）半月板病變： 1、半月板退變-損傷 2、盤(pán)狀半月板 3、半月板囊腫（二）髕骨軟骨軟化癥（三）滑膜皺襞綜合征（四）膝關(guān)節(jié)滑膜病變（五）其他病變,（一）半月板病變,半月板解剖：半月板是位于脛骨與股骨內(nèi)外髁之間的纖維軟骨板，有內(nèi)外側(cè)之分，切面呈三角形。其外1 /3 （關(guān)

2、節(jié)囊緣）有來(lái)自關(guān)節(jié)囊的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，內(nèi)2 /3 無(wú)血供，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自關(guān)節(jié)滑液，亦無(wú)神經(jīng)支配。,,內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)形軟骨，后角比前角寬，前角纖維附著于前交叉韌帶前、脛骨兩髁之間。有些纖維伸過(guò)關(guān)節(jié)前方，與外側(cè)半月板前角相連接，形成膝橫韌帶。 外側(cè)半月板為一2 /3環(huán)形軟骨（其“C”形開(kāi)口較內(nèi)側(cè)半月板?。?，其前角、體部、后角的寬度相近，且比內(nèi)側(cè)半月板為寬。,（1）半月板退變和損傷分級(jí),0級(jí) 為正常半月板，表現(xiàn)為

3、均勻的低信號(hào)，且形態(tài)規(guī)則,,I級(jí) 病理上表現(xiàn)為灶性的半月板粘液樣變性，是由于半月板纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)粘多糖產(chǎn)物增加所致。 MR：T2WI 表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)片狀或類(lèi)圓形高信號(hào)，未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。,,診斷要點(diǎn)： 不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性橢圓形或球狀的信號(hào)增高影,,II級(jí)： 病理上粘液樣變的范圍比I級(jí)損傷要廣 MRI：T2WI表現(xiàn)為水平或斜形條狀高信號(hào)，未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)緣，可達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣。,,診斷

4、要點(diǎn)：水平的、線(xiàn)性的半月板內(nèi)信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣,,III級(jí) MRI：T2WI表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面緣。半月板撕裂表現(xiàn)比較復(fù)雜，形態(tài)多樣。 診斷要點(diǎn)：半月板內(nèi)高信號(hào)到達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面，可以呈線(xiàn)性或不規(guī)則形信號(hào)增高。,,半月板內(nèi)高信號(hào)改變的診斷,I級(jí)、II級(jí)信號(hào)不診斷為半月板的撕裂。半月板內(nèi)的III級(jí)信號(hào)改變： 如果是年輕患者并且有明確外傷史、專(zhuān)科體征

5、陽(yáng)性診斷為半月板撕裂； 如果是無(wú)癥狀和明確外傷史的患者，診斷為退變建議隨訪(fǎng)； 如果是年齡大的患者，首先診斷為退變，除非臨床癥狀典型，可考慮為退變基礎(chǔ)上的撕裂。,（2）盤(pán)狀半月板,盤(pán)狀半月板又稱(chēng)盤(pán)狀軟骨，其形態(tài)呈一個(gè)寬的盤(pán)狀。發(fā)病機(jī)制：兩大學(xué)派 先天性：胚胎早期半月板均為盤(pán)狀 后天性：增生肥厚的結(jié)果,盤(pán)狀半月板的臨床特點(diǎn),盤(pán)狀半月板不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo)外側(cè)盤(pán)狀半月

6、板發(fā)生率為1.4%-15.5%，內(nèi)側(cè)僅為0.3%癥狀多在青少年階段出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 彈響、伸屈受限，合并撕裂時(shí)可有疼痛、腿無(wú)力及關(guān)節(jié)交鎖。,盤(pán)狀半月板分型,Watanabe分類(lèi)法（關(guān)節(jié)鏡下分型）：1、完全型：半月板呈一圓盤(pán)形2、不完全型：呈不同程度增寬3、Wrisberg韌帶型：半月板和后關(guān)節(jié)囊完全不連續(xù)MR分型：凹面鏡型　后角肥大型 前角肥大型 平板型 不完全型,,凹面鏡型：表

7、現(xiàn)邊緣厚中心薄的雙凹盤(pán)狀最多見(jiàn)診斷：以5mm層厚掃描，有3層或3層以上層面顯示半月板前后角相連，形成蝴蝶結(jié)樣改變。,,后角肥大型：表現(xiàn)為矢狀面半月板呈尖端向前的楔形，無(wú)半月板前角最容易診斷診斷：矢狀位示半月板后角增厚顯著，形成尖端朝前的楔形,,前角肥厚型：表現(xiàn)在矢狀面上半月板的尖端向后的楔形，無(wú)半月板后角。最為少見(jiàn),平板型：表現(xiàn)為矢狀面和冠狀面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度差小于2mm,,不完全型：表現(xiàn)為矢狀面上半

8、月板連續(xù)三層的蝶形改變，冠狀面上半月板中部的寬度大于正常的15mm,,,盤(pán)狀半月板內(nèi)常出現(xiàn)II級(jí)、III級(jí)信號(hào)是由于盤(pán)狀半月板失去了正常半月板的楔形填充作用。在青少年即可出現(xiàn),（3）半月板囊腫,半月板囊腫歸屬于腱鞘囊腫，發(fā)生于半月板內(nèi)及半月板周邊。半月板囊腫與半月板撕裂有關(guān)，當(dāng)滑液壓入撕裂處， 通過(guò)這個(gè)通道擠入關(guān)節(jié)囊邊緣就形成了囊腫。囊腫近半月板處可呈尖狀突起，與半月板相連。,半月板囊腫的MR信號(hào),T1WI：均勻低信號(hào)T2WI、

9、PD FS T2WI呈均勻高信號(hào)半月板囊腫內(nèi)常有血性或凝膠狀液體，信號(hào)會(huì)有所改變囊腫可呈分房或分隔改變,,外側(cè)半月板撕裂合并半月板囊腫,,,（二）髕骨軟骨軟化,髕骨軟骨軟化最先于1906年由Budiger描述外傷引起的關(guān)節(jié)軟骨軟化和纖維化。1928年，Aleman首先在診斷中使用“軟骨軟化”來(lái)描述由外傷所致的軟骨改變和其手術(shù)中所見(jiàn)。目前已將髕骨軟骨軟化單獨(dú)用作診斷術(shù)語(yǔ)而不考慮其有無(wú)外傷史，并且在臨床將其等同于“膝前疼痛綜合征”。

10、,,髕骨軟骨軟化的臨床表現(xiàn)以髕股關(guān)節(jié)疼痛，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛加重并伴有噼啪聲為特征，多見(jiàn)青少年。正常的髕骨軟骨在常規(guī)的SE序列T1WI和T2WI上呈單層的均勻的中等信號(hào)，和其下的軟骨下骨質(zhì)有明顯的對(duì)比,MR分級(jí)及表現(xiàn),0級(jí)：為正常的髕骨軟骨。T1WI表現(xiàn)為帶狀的中等信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度略高于水，亦高于軟骨下骨，表面光滑。T2WI表現(xiàn)為中等信號(hào)的帶狀影，信號(hào)強(qiáng)度低于水，稍高于軟骨下骨。,,I級(jí)：在T1WI、T2WI上呈局灶性低信號(hào)。II級(jí)

11、：在T1WI、T2WI表現(xiàn)為輕度輪廓改變，軟骨厚度局部變薄，但直徑小于1.3cm，可有或無(wú)局灶性信號(hào)改變。III級(jí)：在T1WI、T2WI表現(xiàn)為髕骨表面病變的直徑大于1.3cm或輪廓明顯不規(guī)則，厚度明顯變薄，軟骨下骨可有或無(wú)囊性改變。IV級(jí)：在T1WI、T2WI表現(xiàn)為軟骨全層缺如，軟骨下骨暴露，范圍大于1cm，軟骨下骨多有硬化和囊變。,I 級(jí),II級(jí),,III級(jí),,IV級(jí),IV 級(jí),（三）滑膜皺襞綜合征,膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)在

12、胎兒發(fā)育過(guò)程中，早期有薄膜將膝關(guān)節(jié)分隔成髕上囊和內(nèi)外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)腔，以后薄膜漸漸消失，使膝關(guān)節(jié)成為一個(gè)單腔。如果這些起分隔作用的薄膜在出生后直至成人時(shí)仍不消失，便稱(chēng)為滑膜皺襞。,,分類(lèi)：髕上滑膜襞：位于髕上囊，將髕上囊一分為二髕中滑膜襞：又分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)，分別位于髕骨的內(nèi)緣和外緣髕下滑膜襞：位于髕下脂體的后方，和前交叉韌帶平行,臨床表現(xiàn),髕上和髕下滑膜襞最多見(jiàn)，出現(xiàn)率約為50-60%。髕中滑膜襞少見(jiàn)，其中外側(cè)髕中滑膜襞更少見(jiàn)（1%

13、-3%）癥狀：膝前疼痛、捻發(fā)音、彈響，以及滑液滲出所致的腫脹和浮髕癥。,,,,正常的滑膜皺襞在T1WI和T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI同時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液的情況下顯示清晰，沒(méi)有積液則很難看到。髕上滑膜皺襞在矢狀面顯示良好,,髕內(nèi)側(cè)皺襞位于內(nèi)側(cè)隱窩，自?xún)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁向髕股關(guān)節(jié)延伸，在T2WI橫斷面顯示最好,,髕下滑膜皺襞，一端附著于股骨髁間窩，向前穿過(guò)關(guān)節(jié)腔后與髕下脂肪墊相連，并繞向上方連于髕骨下緣，矢狀面顯示最好，多數(shù)情況下比較細(xì)小，

14、較難發(fā)現(xiàn)。,（四）膝關(guān)節(jié)滑膜病變1、膝關(guān)節(jié)炎：,（1）骨性關(guān)節(jié)炎（2）化膿性關(guān)節(jié)炎（3）滑膜結(jié)核（4）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（5）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎最好發(fā)的關(guān)節(jié)病理：主要是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)及滑膜的一系列改變。 關(guān)節(jié)軟骨的改變和髕骨軟骨軟化的改變一致的 軟骨下骨質(zhì)的改變主要是新生骨質(zhì)的增殖和軟骨下骨內(nèi)囊腫形成 滑膜改變一般不明顯，早期滑膜充血，后期滑膜絨毛肥厚,膝

15、關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎MRI主要表現(xiàn),1、滑膜增厚：早期不明顯，后期滑膜襞增多、增厚、或呈結(jié)節(jié)狀改變。2、關(guān)節(jié)積液：急性期較多3、半月板退變：I-III級(jí)信號(hào)4、關(guān)節(jié)軟骨改變：分級(jí)同髕骨骨軟骨炎5、軟骨下骨質(zhì)改變：軟骨下骨內(nèi)囊腫在T1WI表現(xiàn)為圓形、大小不一的、多發(fā)的低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)，邊緣多見(jiàn)有環(huán)形的低信號(hào)，有時(shí)可見(jiàn)其與關(guān)節(jié)腔相通。,,另外還可見(jiàn)到繼發(fā)的腘窩囊腫、膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、交叉韌帶信號(hào)增高、股骨髁邊緣和脛骨平臺(tái)邊緣的骨贅

16、形成，平臺(tái)塌陷等表現(xiàn)。,,,,,,,,,,,化膿性滑膜炎,化膿性細(xì)菌引起（葡萄球菌、鏈球菌）常見(jiàn)原因：敗血癥、手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷感染 兒童多見(jiàn)于血源性感染發(fā)病急，可發(fā)熱，局部紅腫熱痛關(guān)節(jié)穿刺檢查MRI：滑膜增厚，關(guān)節(jié)呈漿液滲出時(shí)，顯示長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),Case1:化膿性關(guān)節(jié)炎女，6歲，左膝明顯腫脹，觸痛明顯，局部皮溫高，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃,,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,類(lèi)風(fēng)濕是一種自身免疫性疾病，往往是多關(guān)節(jié)的病變，

17、手足小關(guān)節(jié)是最早、最常受累的部位，少數(shù)可侵犯膝、肘、肩等關(guān)節(jié)其病理變化表現(xiàn)在滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等多種結(jié)構(gòu)中。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜表現(xiàn)為：增生、滲出和變質(zhì)。,,MR： 早期表現(xiàn)為以滑膜血管翳形成為主 T1WI呈中等或稍低信號(hào) T2WI多呈高低不均的混雜信號(hào) 晚期可侵蝕軟骨、甚至侵犯軟骨下骨、韌帶及半月板等。,,X線(xiàn)：1、骨質(zhì)疏松是RA的重要特點(diǎn)之一2、關(guān)節(jié)間隙狹窄3、骨侵蝕始于關(guān)節(jié)軟骨的邊緣，即邊

18、緣樣侵蝕，是RA重要早期征象4、RA常有軟骨下囊性病灶，呈多發(fā)、邊緣不清的小透亮區(qū),Case2：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女，68歲，右下肢腫痛2個(gè)月,,Case3：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女，30歲，雙膝反復(fù)疼痛伴活動(dòng)受限9個(gè)月。,晚期侵犯軟骨、軟骨下骨,關(guān)節(jié)結(jié)核,好發(fā)于青中年和兒童分骨型和滑膜型結(jié)核滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)滑膜型：早期滲出、滑膜腫脹充血、晚期滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液多，渾濁變黃關(guān)節(jié)腔穿刺黃色渾濁液體,,X線(xiàn)：關(guān)節(jié)囊和軟組織

19、腫脹、密度增高，軟組織層次模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄。,,MR：滑膜腫脹充血呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，有時(shí)T2WI可見(jiàn)等、低信號(hào)（干酪樣壞死、鈣化）。關(guān)節(jié)軟骨及骨的改變較為顯著。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積膿、冷膿腫形成。,Case4：滑膜結(jié)核,男，38歲，左膝關(guān)節(jié)腫痛6月。左膝關(guān)節(jié)腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核分支桿菌抗體陽(yáng)性,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致，以高尿酸血癥為主要特點(diǎn)。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形。痛風(fēng)石是由炎性反應(yīng)

20、包裹尿酸鹽和蛋白樣基質(zhì)構(gòu)成。常于夜間突然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)。,,ＣＴ：痛風(fēng)石在CT表現(xiàn)為輝度不等斑點(diǎn)狀影像。MR：T2WI信號(hào)各異，以中低信號(hào)多見(jiàn)，可能與纖維組織和尿酸鹽結(jié)晶有關(guān)系,Case5 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎男，47歲，全身多處疼痛，右膝疼痛加重半個(gè)月,,（2）非感染性滑膜增生病變滑膜骨軟骨瘤病,滑膜骨軟骨瘤病以關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)軟骨結(jié)節(jié)為特征。病理特點(diǎn)是滑膜下的結(jié)締組織內(nèi)有透明軟骨形成，軟骨大小形態(tài)各異，可與滑膜分離成為關(guān)節(jié)內(nèi)游

21、離體。多見(jiàn)于青壯年，男多于女最常受累：膝關(guān)節(jié)主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限,,X線(xiàn)：關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)圓形鈣化或骨化結(jié)節(jié)影，數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。MR：還可顯示未鈣化的結(jié)節(jié),,女，46歲，右膝痛反復(fù)發(fā)作7年余,,,女，60歲，右膝疼痛3年,,（2）非感染性滑膜增生病變色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）,少見(jiàn)病，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，常發(fā)生在20-40歲的中青年，以關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛腫脹，并可觸及腫塊為臨床表現(xiàn)以滑膜炎性滲出，瘤樣增生為

22、主要病理改變發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)分為局限性和彌漫性?xún)煞N,,MR敏感，并有一定的特異性增生的滑膜呈結(jié)節(jié)樣，T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈不均勻高信號(hào)，也可因含鐵血黃素較多呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描增厚的滑膜明顯強(qiáng)化可區(qū)別不強(qiáng)化的滑液。,Case1 女，48歲，左膝后側(cè)腫痛半個(gè)月,,Case 2 女，31歲，發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫大3年余,,Case 3 男，67歲，左下肢漸大性腫物十年,,（五）其他病變：（1）髕腱炎,髕腱炎又稱(chēng)為跳躍者膝，多發(fā)生

23、于髕骨下極和髕韌帶的連接處，并可伴有該處的骨、軟骨撕脫。多見(jiàn)于青少年，尤其是以跑和跳為主的運(yùn)動(dòng)員臨床上有反復(fù)的運(yùn)動(dòng)損傷史，髕骨下方的局部疼痛，特征是觸診時(shí)髕韌帶上有觸痛點(diǎn)。,,MRI各個(gè)序列，正常的髕韌帶均呈低信號(hào)。髕腱炎病變多發(fā)于近端的內(nèi)側(cè)1 /3或中1 /3，外側(cè)部少見(jiàn)，表現(xiàn)為韌帶增厚，邊緣不清，在T1WI上為中等信號(hào)，在T2WI為高信號(hào)。,男，40歲，右膝痛，活動(dòng)受限2年,,（2）髕前滑囊炎,髕前滑囊炎：主婦膝、曠工膝包

24、括皮下、髕骨前方和髕韌帶前方的滑囊炎臨床表現(xiàn)：急性期，髕骨前方腫脹、皮膚發(fā)紅、壓痛，并影響膝的伸展活動(dòng)。慢性期可見(jiàn)腫脹、壓痛和粗糙的摩擦音。,髕前滑囊炎的MR信號(hào),急性期表現(xiàn)為液體積聚及周?chē)乃[，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣不清。慢性期表現(xiàn)為液體積聚，T1WI表現(xiàn)為邊緣清楚、分房的低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)。滑囊內(nèi)出血或蛋白積聚時(shí)，信號(hào)各異。,Case1 男，62歲，左膝關(guān)節(jié)腫痛2月,,Case2 女，58歲，發(fā)

25、現(xiàn)右膝前腫物,,（3）腘窩囊腫,腘窩囊腫；由于液體在腘窩周?chē)幕覂?nèi)積聚所致?？砂l(fā)生于各個(gè)年齡，腘窩有軟組織腫塊或膝關(guān)節(jié)檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。,腘窩囊腫的MR信號(hào),T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣光滑，可有分葉及分房表現(xiàn)。囊腫內(nèi)有出血時(shí)，T1WI呈高信號(hào)，出現(xiàn)液-液平，并可看到囊腫內(nèi)有游離體。橫斷面可顯示囊腫有一狹頸和關(guān)節(jié)腔相通。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，可鑒別腘窩血管性病變。,,,,,小結(jié),（一）半月板病變： 1、半月板損傷（