肺動脈導管監(jiān)測的參數(shù)及意義

1、肺動脈導管監(jiān)測的參數(shù)及意義肺動脈導管監(jiān)測的參數(shù)及意義北京大學人民醫(yī)院(100044)楊拔賢肺動脈導管(PAC)已廣泛應用于循環(huán)監(jiān)測，從PAC所得到的參數(shù)在評價血流動力學變化方面比一般臨床評價更為精確，其臨床應用明顯改變了治療效果。但近年來對PAC臨床應用的價值發(fā)生質疑。有研究提示，在ICU以PAC指導下治療與傳統(tǒng)治療方法比較，并沒用明顯改善病人的預后[Rid(2003)，Sham(2003)]。有關PAC應用的研究認為，由于病情的嚴重程

2、度不同，對監(jiān)測參數(shù)的認識不同，治療目標也有差異，因而對其臨床價值的評價是不同的。有研究表明，臨床醫(yī)師對PAC信息的正確解釋十分重要，不同醫(yī)師對相同資料可能會得出不同的結果。Squara等(2002)在一次實際病例討論中發(fā)現(xiàn)，在場醫(yī)師中只有38％提出的治療措施是與專家的意見相同，而35％的處理可能對病人有害；再增加超聲檢查的資料，他們也不能作出正確的解釋。因此認為，醫(yī)師對監(jiān)測信息的解讀能力是導致臨床處理失誤的主要原因，而不是那項檢查技術的

3、問題。因此，正確的解讀由PAC所得來的資料對于臨床醫(yī)師來說是十分重要的。A.A.由PACPAC所測到的參數(shù)主要有三部分：所測到的參數(shù)主要有三部分：血管內壓力，心排出量和混合靜脈血氧飽和度。根據所測得的參數(shù)，又可計算出全套的血流動力學參數(shù)。1中心靜脈壓(CVP)：指位于胸腔內的上、下腔靜脈或平均右心房的壓力。CVP主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關系。因此，監(jiān)測CVP對于了解右心功能與靜脈回心血量之間的關系具有重要臨床意義。CVP

4、的正常值為26mmHg。一般認為，CVP小于2mmHg表示右心充盈不佳或血容量不足，高于6mmHg時，表示右心功能不全或輸液量超負荷。但應該強調，①CVP不應單純看其單次測定值的高低，更不應強求以輸液來維持所謂正常值，這樣往往回導致輸液超負荷。在重癥病人中，連續(xù)觀察CVP的動態(tài)改變，比單次測定CVP更具有臨床指導意義。②結合每搏指數(shù)(SI)來判斷更為可靠，如果SI低，CVP6mmHg可能反映右心衰竭。③CVP僅反映右心室的功能情況，因為

5、三尖瓣對中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環(huán)阻力的改變也使來自左心的壓力發(fā)生衰減。因而，CVP不能表示左心室的功能情況。當左心室功能受損害時，肺毛細血管楔壓已經升高，但CVP仍可正?；蚱?。影響CVP的因素：①心肌收縮力；②血容量；③靜脈血管張力包括神經體液因素和藥物引起；④胸腔內壓力改變，如正壓通氣、血氣胸、腹賬等；⑤肺部疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，如肺動脈高壓、肺栓塞等；⑥心臟周圍的壓力改變，如心包疾病、腔靜脈流入受阻；⑦其它因素，包括導

6、管位置改變或堵塞等。2肺動脈壓(PAP)：肺動脈壓分為收縮壓(PAPs)、舒張壓(PAPs)和平均壓(PAPm)。PAPs反映了右心收縮時產生的壓力，取決于右心室每搏輸出量、射血速度和肺小動脈的彈性。PAPd取決于收縮壓的高低、右室舒張期的長短及肺動脈的阻力。成人肺動脈壓正常值：PAPs為15～28(平均25)mmHg，PAPd為8～15(平均10)mmHg，PAPm為10～20(平均12)mmHg。胸腔內壓力受呼吸周期的影響，這在正常

7、人中并不重要。但在缺氧、支氣管痙攣、機械通氣等時，這種影響則可變得更明顯。因此，應該在呼氣末測定壓力，這時的胸內壓接近大氣壓。但在應用PEEP時，也沒有必要一定要使胸內壓等于大氣壓。在主動呼氣的病例中，由于呼吸肌的收縮使胸內壓升高。因此，測定壓力應在呼氣相開始時。PAP降低常見于低血容量。PAP升高多見于COPD、原發(fā)性肺動脈高壓、心肺復蘇后、心內分流等。缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而導致PAP升高。左心功能

8、衰竭、輸液超負荷時，可引起PAP升高，但肺血管阻力并不升高。在沒有肺血管病變時，PAPd比肺動脈嵌壓(PAOP)僅高13mmHg，故可作CO可提高3倍。其次是增加組織對氧的攝取率來代償，結果導致SvO2的降低。如果心臟儲備功能降低，則只能通過增加氧攝取率來代償。如果無氧代謝增加，pH降低，可使氧離解曲線右移，氧和血紅蛋白的親和力下降，促進了氧在組織中的釋放。在靜息狀態(tài)下，正常人的氧攝取率約為25％，最高可達75％，對于危重病人氧攝取率接

9、近50％時是非常危險的。如果SvO2在正常范圍內，則可認為組織的灌注和氧合正常；如果SvO2低于60％應想到存在氧供不足或氧耗增加的可能；當SvO2低于40％機體的代償已經到達臨界線。如果SvO2高于80％，可能氧供增加或氧耗減少。主要原因包括：吸入氧濃度過高或Hb過高；低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松等情況引起氧耗降低；動靜脈分流增加(如感染性休克等)，分流血未經過組織對氧的攝取即回到右心，結果SvO2高與正常；細胞利用氧的能力受損(如組織中毒

10、)引起氧耗減少。如果導管已楔入到肺毛細血管，取血樣時吸力又過大，將已經氧合的血誤認為混合靜脈血，結果也高于正常值。7體循環(huán)阻力(SVR)：為了維持全身組織器官的血液灌注，必須維持一定的組織灌注壓，血管內容量、心肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素。SVR的正常值為900～1500dyn.seccm５，1500dyn.seccm５提示全身血管阻力高，可能影響會影響組織器官的血液灌流量，如高血壓、低CI時代償性增高等。8肺循環(huán)阻力(

11、PVR)：為了維持肺組織的血液灌注，必須維持PVR在一較低的水平。正常值為：150～250dyn.seccm５，250dyn.seccm５提示肺血管阻力高，如肺高壓，原發(fā)性，繼發(fā)性（慢性肺部疾病、肺水腫、左心衰竭、ARDS）。B.B.對所獲得的對所獲得的血流動力學資料進行整合分析是十分重要的。血流動力學資料進行整合分析是十分重要的。從PAC得到的參數(shù)不應該孤立地進行解釋，應結合相關參數(shù)和臨床狀態(tài)進行分析，以增加評估的準確性。正常值因資料

12、來源不同也不盡相同，以動態(tài)觀念來分析血流動力學變化的趨勢，要比孤立的看待變量更具有臨床意義。１正確區(qū)分血流動力學資料的優(yōu)先次序：首先應考慮SvO2和SVSI，如果SvO2或者SVSI降低，應作針對性處理；如果SvO2或者SVSI明顯低，必須進行緊急處理。如果合并出現(xiàn)了以下情況，如SVSI降低、SvO2降低、發(fā)生肺水腫等，需要立即糾正異常的COCI和心臟充盈壓(PAOP)。如果SvO2異常低，則需要對以下變量進行評估：SVSI是否適當，血

13、紅蛋白是否正常，SaO2是否在0.90以上，是否存在氧耗量增加的原因。如果以上參數(shù)有異常，則需要進行相應的處理。2SVSI與心臟充盈壓：PAOP、CVP、RAP都是反映心臟充盈壓的參數(shù)，對于評估心室前負荷是非常有意義的。但是，心臟充盈壓并不等于心臟充盈容量，壓力和容量的關系與心臟的順應性相關。如果心臟順應性發(fā)生改變，壓力和容量的關系也將發(fā)生變化。如果心臟舒張末期容量相對固定，心臟順應性的降低將使充盈壓升高。因此，在臨床上常見到，只有維持

14、較高充盈壓時，才能維持血流動力學穩(wěn)定。在臨床評估時，如果壓力與容量之間仍存在差異，仍需要結合SVSI的改變以判斷其臨床意義。如果SVSI處于正常范圍，心率不快，即使充盈壓偏低，可不急于處理。如果SVSI異常低，表示心臟功能不正常，即使PAOP和CVP正常，也應及時處理。如果PAOP和SVSI都異常，則需要緊急處理。SVSI是反映心臟功能不全的有用指標，PAOP和CVP在反映心臟功能不全時不如SVSI有幫助。如果PAOP和或CVP低，同時