動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)臨床意義

1、丹麥雷度血?dú)鈱＜襌ADIOMETER,Simply Dedicate雷度血?dú)馀嘤?xùn)中心 王陸斌,8008200692 or (8621)6354 3387,動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康?血?dú)鈪?shù)值為三個(gè)生理過程提供了有效信息： 肺泡通氣 動(dòng)脈氧合 酸堿平衡,pH,動(dòng)脈血?dú)夥治?評(píng)估肺泡通氣：肺泡

2、氣體交換 ---- PaCO2 方程式,pH,PaCO2 ---方程式,VCO2×0.863 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳（VCO2）PaCO2 = ----------- = ---------------------------------------- 肺泡通氣（VA） 每分鐘通氣量（VE）– 每分鐘死腔氣量（VD） 【每分鐘通氣量（VE） = 呼吸頻率 x 潮氣量】 【

3、每分鐘死腔氣量（VD） = 呼吸頻率 x 生理死腔氣量】任何PaCO2上升都能做以下解釋：◆ 不充足的VE：中樞神經(jīng)抑制、呼吸機(jī)麻痹、通氣功能障礙等； ◆ VD增加太多：COPD、肺通氣但未灌注或灌注不佳、肺纖維化等；◆ 不充足的 VE 和 VD 增大都存在； ◆ PaCO2增高可以降低肺泡氧分壓（PAO2）。,病例分析,案例： 老年女性，三天前因與心肺無(wú)關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)

4、過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU?！?該患者在接受抗焦慮藥前病人的血?dú)鉅顩r？ 1、PaCO2=32mmHg PaO2=70mmHg 2、PaCO2=43mmHg PaO2=80mmHg 3、PaCO2=58mmHg PaO2=62mmHg◆ 病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變

5、化？,PaCO2與肺泡通氣,結(jié)論：◆ 術(shù)語(yǔ)通氣不足和通氣過度相應(yīng)地僅指高或低PaCO2◆ 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來(lái)判斷通氣過度或通氣不足◆ PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系◆ PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo),動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）,【正常值范圍】 35~45mmHg 【平均】40mmHg◆ PaCO2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值；◆ 正常的PaCO2說明，在測(cè)

6、量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生量是相匹配的?！九R床意義】,,動(dòng)脈血氧評(píng)估,評(píng)估動(dòng)脈氧合狀態(tài)分三個(gè)參數(shù)群： 氧的攝取 氧的運(yùn)輸 氧的釋放,pH,動(dòng)脈血氧評(píng)估,肺組織氧的攝取主要取決于： ◆ 肺泡的氧分壓（PAO2） 主要受大氣壓、吸氧濃

7、度和PCO2的影響 ◆ 肺內(nèi)和肺外分流的程度 ◆ 肺組織的彌散能力等 其他的影響因素如Hb和氧的親和力（P50） 用來(lái)評(píng)估氧的攝取是否充足的關(guān)鍵參數(shù)是PaO2,pH,動(dòng)脈血氧評(píng)估,氧的運(yùn)輸主要取決于： ◆ 血液中 血紅蛋白的濃度（ctHb） ◆ 無(wú)效血紅蛋白的濃度 ◆ 動(dòng)脈氧飽和度（SaO2） 用來(lái)評(píng)估實(shí)

8、際氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)是動(dòng)脈氧含量（CaO2）,pH,動(dòng)脈血氧評(píng)估,氧的釋放主要取決于： ◆ 動(dòng)脈和毛細(xì)血管末氧分壓、動(dòng)脈氧含量 ◆ 氧與血紅蛋白的親和力 氧的釋放由血紅蛋白與氧的親和力決定，一般用氧解離曲線表示，主要參數(shù)P50,pH,評(píng)估血氧相關(guān)參數(shù),氧的攝取相關(guān)參數(shù)： ◆氧分壓：PaO2 ◆吸入氧分壓：PIO2 ◆肺泡氧分壓：PAO2 ◆肺泡二氧化碳分壓：PACO2 ◆肺泡

9、氣動(dòng)脈氧分壓差：P（A-a）O2 ◆氧合指數(shù)：PaO2/PIO2,pH,評(píng)估血氧相關(guān)參數(shù),動(dòng)脈氧分壓（PaO2）： 肺泡氣方程式 --- PAO2 = PIO2-1.25×PACO2PAO2---肺泡氧分壓 PIO2---吸入氧分壓PACO2---肺泡二氧化碳分壓,pH,吸入氧分壓（PIO2）,吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓。【正常范圍】：150mmHg PIO2 =（大氣壓—

10、 飽和水蒸氣壓力）× 吸入空氣的氧濃度 =（PB-PH2O）× FiO2 = （760-47）× 21% = 150 mmHg,肺泡氣氧分壓（PAO2）---方程式,【正常范圍】：100mmHg PAO2 = 吸入氧分壓-1.25×肺泡二氧化碳分壓 PAO2 = PIO2-1.25×PACO2

11、 = 150-1.25 × 40 = 150-50 = 100 mmHg 理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2 PAO2 決定了 PaO2 上限 在臨床實(shí)際中：FIO260%，可使用1.0倍增系數(shù),動(dòng)脈血氧分壓（PaO2 ）,【正常范圍】：80~100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)

12、決定的。 PaO2 正常值隨著年齡增加而逐漸減低： PaO2 = 100－0.3×年齡 ±5【臨床意義】： PaO2 是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。 ◆ PaO2 上升：1、吸高濃度氧 2、機(jī)械通氣 ◆ PaO2 下降 ：1、通氣功能或換氣功能障礙

13、 2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流 3、心功能障礙，右→左分流,如何正確評(píng)估PaO2,動(dòng)脈氧分壓 95mmHg、60mmHg、28mmHg 1、請(qǐng)問那個(gè)屬于正常？ 2、傳遞氧氣是否適當(dāng)？,臨床列題 1,一、在哪種環(huán)境下PaO2 為 90mmHg表示肺嚴(yán)重交換不正常？ 病例：42歲男性在吸純氧時(shí)PaO2是多少？大氣壓760mmHg,

14、正常的PaCO2 為40mmHg。 分析：PAO2 = FiO2(PB-47)-1.0×(PaCO2) = 1.0×（760-47）-1.0×40 = 713-40 = 673mmHg PAO2為673mmHg，而PaO2 只有90mmHg不正常。任何人呼吸100%氧

15、氣，PaO290mmHg將不正常（除非大氣壓非常低）說明肺換氣交換存在嚴(yán)重問題。,臨床列題 2,二、在哪種環(huán)境下PaO2 為 60mmHg 表示肺的交換功能正常？ 病例：服用過量的催眠藥，PCO2 65mmHg,PaO2 60mmHg ，肺泡氧分壓是多少?正常大氣壓，呼吸外周空氣。 分析： PAO2 = FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2) PAO2 = 21%(760-47)-1.2

16、5×65 = 149.73-81.25 = 68.48 (mmHg) 肺泡氧分壓雖只有68.48mmHg,但肺泡與動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2）為68.48-60=8.48mmHg,為正常值。 說明肺交換功能正常，其通氣不足是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。,臨床列 3,三、在哪種環(huán)境下PaO2 為 28mmHg 表示肺交換正常？ 病

17、例：一登山運(yùn)動(dòng)員，登上珠穆朗瑪峰頂峰，其潮氣末PCO2 7.5mmHg, 大氣壓253mmHg,肺泡氧分壓是多少?PaO2 28mmHg 是否常？ 分析： PAO2 = FiO2(PB-47)-1.25(PaCO2) PAO2 = 21%(253-47)-1.25×7.5 = 43.26-9.4 = 34.26 (mmHg

18、) 肺泡氧分壓雖只有34.26,mmHg,但肺泡與動(dòng)脈氧分壓差（ P(A-a)O2）=34.26-28= 6.26mmHg，正常。 說明PaO2 為 28mmHg 應(yīng)該正常，肺的交換功能也正常，其氧分壓低是大氣壓低原因?qū)е碌摹?如何正確評(píng)估PaO2,結(jié)論： ◆ 沒有PAO2的是不能合適的解釋任何Pa02的改變 ◆ 為合理解釋Pa02必須結(jié)合： PaCO2、FiO2、PB、PAO2

19、、P(A-a)O2。,肺泡氣-動(dòng)脈氧分壓差 [P(A-a)O2 ],[P(A-a)O2 ] ：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差。 P(A-a)O2 = PAO2-PaO2 【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg 老年人（FiO2為21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可達(dá)60-70mmHg，

20、上限120mmHg【臨床意義】：◆ 反映的是肺攝取氧的能力，是評(píng)估氧合功能的敏感指標(biāo)；◆評(píng)估肺換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血液的難易程度；◆ 評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算P(A-a)O2◆ P(A-a)O2與年齡有關(guān)： P(A-a)O2 = 年齡 ÷ 4 + 4mmHg,【P(A-a)O2 臨床意義】,◆ 判斷肺換氣功能： 病理情況下，凡

21、是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大說明 ： 1、嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào) 2、肺彌散障礙 3、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）◆ 判斷低氧血癥的原因；◆ 心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后重要指標(biāo)： 顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能嚴(yán)重減退◆ 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變；◆ 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索。

22、,P(A-a)O2 和PaCO2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因,低氧血癥的鑒別 ——————————————————————————————— 導(dǎo)致低氧血癥原因 P(A-a)O2 PaCO2 對(duì)100%純氧的反應(yīng) ——————————————————————————————— 1、肺泡通氣降低

23、 正常 ↑ 常改善 2、通氣/血流失衡 ↑ 正常 改善 3、彌散障礙 ↑ 正常

24、 改善 4、絕對(duì)分流 ↑ 正常 無(wú)反應(yīng) 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通氣+彌散障

25、礙 ↑ ↑ 改善 ——————————————————————————————— 除絕對(duì)分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。,P(A-a)O2應(yīng)用例題,例題：肺炎患者，吸入空氣，血?dú)馐荘aO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天，吸入30%氧氣

26、的情況下，1小時(shí)后檢測(cè)血?dú)?，血?dú)鈭?bào)告： PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。 a、怎樣評(píng)估血氧狀態(tài)？ b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？ 分析： 1、該患者PaO2 = 55mmHg，有中度低氧血癥。 2、入院時(shí) ：P(A-a)O2 =150 - 1.25×35 - 55 = 51 增大說明氧合功能差，通氣/血流比嚴(yán)重

27、失衡 3、第二天吸入30%氧時(shí)： P(A-a)O2 = PIO2-1.25 × PaCO2 - PaO2 = 0.3 ×（760-47）- 1.25×40 - 75 = 89 診斷：吸30%氧后，P(A-a)O2 繼續(xù)增大，說明氧合狀態(tài)更為惡化。,P(A-a)O2應(yīng)用例題,例題：27歲女性急診室主訴

28、胸痛，胸片和體格檢查均正常，查動(dòng)脈血?dú)? PaO2 83mmHg， PaCO2 31mmHg， PH7.4， HCO3 21mmol ， PB 760mmHg FIO2 0.21 分析： 1、初步判斷：病毒性胸膜炎可能 2、治療：止痛治療，回家休息 3、查看：P(A-a)O2 P(A-a)O2 = PIO2-1.

29、25 × PaCO2 - PaO2 = 0.21×（760-47）- 1.25×31 - 83 = 27.98 該患者按年齡其 P(A-a)O2=27÷4+4=10.75 而實(shí)際 P(A-a)O2 增大，說明氧交換障礙，高度懷疑肺栓塞？ 4、第二

30、天患者因相同主訴返回，經(jīng)查D-二聚體和肺掃描，確診為肺栓塞。 給予靜脈溶栓治療后病情好轉(zhuǎn),互動(dòng)問答,臨床問題1： 如果在海平面大氣壓和PaCO2下降一半，肺泡氣PaO2將？ 1、上升 2、下降 3、不變臨床問題2： 在海平面室內(nèi)，PaCO2是20mmHg，其動(dòng)脈氧分壓可能是多少？,氧合指數(shù) (PaO2/FiO2 ),氧合指數(shù) ＝ PaO2/FiO2 （100/0.

31、21=480）【正常范圍】：400~500mmHg 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。【臨床意義】：◆ PaO2/FiO2 ≦ 300 ，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷?！?PaO2/FiO2 ≦ 200 ，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標(biāo)準(zhǔn)?！?也可以作為呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。 PaO2/FiO2 在FiO2 ≧50%和 PaO2≦100mmHg時(shí)最穩(wěn)定

32、 但評(píng)估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。,評(píng)估血氧相關(guān)參數(shù),氧的運(yùn)輸相關(guān)參數(shù)： ◆動(dòng)脈氧飽和度：SaO2 ◆血紅蛋白：Hb ◆動(dòng)脈氧含量：CaO2,pH,氧飽和度SaO2 參數(shù),【SaO2 正常范圍】： 93~98% 出生時(shí)和出生后4天內(nèi)：85%~90% SaO2：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之

33、比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比。 混合靜脈血的氧飽和度（SvO2）：65%~75%【臨床意義】： 計(jì)算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線。 ◆ 氧分壓是最重要的SaO2決定因素。 ◆ 影響SaO2 的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，會(huì)引起SaO2降低。 ◆ SaO2 不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，SaO2 不降低。,氧飽和

34、度 （SaO2 ）參數(shù),◆脈氧氧飽和度（SpO2 ） ◆實(shí)測(cè)氧飽和度（SaO2 ）,脈搏氧飽和度SpO2,通過脈搏血氧飽和度測(cè)定儀感知患者脈搏，并放射兩種波長(zhǎng)的光，區(qū)別去氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白，從而得出脈搏氧飽和度；脈搏血氧飽和度測(cè)定儀不能區(qū)別碳氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白，也就是COHb的存在不能影響SpO2 讀數(shù)；脈搏氧飽和度測(cè)定儀不能有效區(qū)別氧去飽和狀態(tài)與低PaO2 和高鐵血紅蛋白過度的狀態(tài)。 例如：SpO

35、2 為90% 表示: a.PaO2 降低使10%的氧去飽和 b.PaO2 正常而MetHb超過正常10% c. 低PaO2 和 MetHb過多同時(shí)存在高血氧飽和度時(shí)，SpO2 不能及時(shí)覺察PaO2 的變化高血氧飽和度時(shí)，SpO2 不能及時(shí)察覺PaCO2 的變化,氧含量參數(shù)CaO2,【臨床意義】 ◆ CaO2 ：直接反映在動(dòng)脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量。

36、 ◆ CaO2 ：低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素。 ◆ Hb減少的各種貧血，PaO2 和計(jì)算SaO2 正常，但 CaO2 降低和實(shí)測(cè)SaO2 降低 ◆ Hb質(zhì)變時(shí)，PaO2和計(jì)算SaO2 正常，但 CaO2 降低和實(shí)測(cè)SaO2 降低 ◆ 動(dòng)-靜脈氧含量差是反映組織的攝氧量，評(píng)估組織循環(huán)及組織代謝情況。,,CaO2 =1.34×SaO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb) +0.0031&

37、#215; PaO2,CaO2 ：動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。 主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。 【正常范圍】：17~21 mL/dLCvO2 ：為混合靜脈血氧含量，【正常范圍】：12~14mL/dLCaO2-CvO2 ：為動(dòng)、靜脈血氧含量差，【正常范圍】：4~6mL/dL,CaO2應(yīng)用例題,例題3：患者，59歲，肝性昏迷二天，查血?dú)猓篜aO2 90mmH

38、g，PaCO2 28mmHg PvO2 30mmHg(混合靜脈血)，SaO2 96.2%，Hb 8g/dl，PH 7.68。 1、該患者通氣狀態(tài)？ 2、該患者是否有低氧血癥或缺氧？ 3、該患者動(dòng)脈血氧含量是多少？ 4、該患者氧解離曲線右移還是左移？分析： 1、該患者PaCO2 28mmHg，通氣過度 2、PaO2 、SaO2 都正常，沒有低氧血癥

39、3、CaO2 = 1.34×SaO2×ctHb× +0.0031× PaO2 = 1.34×96.2%×8× +0.0031× 90 = 10.6 ml/dl 該患者PaO2 、SaO2 都正常，由于貧血，CaO2必然低，導(dǎo)致組織供氧減少。這說明在評(píng)估組織氧供是否正常，關(guān)注CaO2的很重要

40、。 4、該患者PaCO2 28mmHg，降低，呈堿性，所以氧解離曲線左移，加重組織缺氧,互動(dòng)問答,臨床問題3： 如果Hb含量下降25%，SaO2下降25%，CaO2將下降？ 1、下降約25% 2、下降約50% 3、下降約75%臨床問題4： 如果PaO2從50mmHg上升到100mmHg，Hb不變，CaO2將上升？ 1、加倍 2、上升超過25% 3、

41、上升不超過25%,評(píng)估血氧相關(guān)參數(shù),氧的釋放相關(guān)參數(shù)：◆ 乳酸：Lac◆ 血氧飽和度為50%時(shí)的氧分壓：P50◆ 動(dòng)脈氧釋放分壓：Px,pH,乳酸（Lac）,【參考范圍】：0.5～1.6mmol/L乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物 ◆乳酸升高一般是細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的：因此可作為反映組織缺氧的一個(gè)較為靈敏、可靠的指標(biāo)。 ◆乳酸濃度升高也可反映組織血流灌注不足；或嚴(yán)重的動(dòng)脈氧氣供應(yīng)損害這兩者的結(jié)合。 ◆一般在臨床休克或者

42、重要器官衰竭發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)前，會(huì)有升高的或者較高的乳酸濃度。 血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)！乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法,乳酸參數(shù)值（Lac）,正常健康成人: 36 mg/dL)：真正增高 ◆ 新生兒代謝疾病: 5 ~15 mmol/L (45 ~135 mg/dL) 如：休克病人乳酸濃度 危重病人死亡率 3mmol/L

43、 20% 4mmol/L 25% 5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82%,P50參數(shù) P50是氧飽和度50%的氧分壓?！菊Ｖ怠浚?6.6mmH

44、g P50的大小可表示氧解離曲線的位置，反應(yīng)血液運(yùn)輸氧的能力和血紅蛋白對(duì)氧的親和力。,,P50減小，右移,P50增大，左移,↑,↑,↑,↓,↓,↓,↑,↑,↑,↑,↓,Px參數(shù),動(dòng)脈氧釋放分壓：Px 正常范圍：男性35~41mmHg 女性32~39mmHg Px定義：在PH和PCO2保持不變情況下，每升動(dòng)脈血 釋放出2.3mmol氧氣后的氧分壓。 Px

45、是對(duì)動(dòng)脈血中可釋放氧的檢測(cè)，反映動(dòng)脈血對(duì)細(xì)胞供氧的能力。 Px提示在正常的組織灌注和氧需求條件下，毛細(xì)血管末梢的PO2的水平PX告訴我們？ 氧釋放分壓是用來(lái)判定低氧血癥、貧血或血紅蛋白氧親和力異常增加是否被代償?shù)膮?shù)。,pH,動(dòng)脈血氧評(píng)估策略,PaO2、CaO2、P50 這些參數(shù)可以說明組織氧供有關(guān)呼吸和血流的信息。 例如：低氧血癥的病人PO2是56mmHg，SO2是79%

46、，如果Hb濃度提高，病人可以有正常的動(dòng)脈氧供；另一方面，病人有同樣的PO2是56mmHg，但SO2是94%，如果Hb濃度是低的，或出現(xiàn)無(wú)效Hb，病人的氧供會(huì)明顯受損。 因此，臨床需要對(duì)氧的攝取、氧的運(yùn)輸和氧的釋放一起評(píng)估，才能取得完整的診斷信息。,pH,動(dòng)脈血氧評(píng)估策略,PaO2、CaO2、P50 這些參數(shù)是評(píng)估血氧狀態(tài)最高優(yōu)先級(jí)： ◆第一評(píng)估的參數(shù)是PaO2 ◆當(dāng)PaO2參數(shù)值可以接受時(shí)，下一個(gè)參

47、數(shù)是CaO2 ◆第三個(gè)關(guān)鍵參數(shù)是P50 如果評(píng)估的關(guān)鍵參數(shù)偏離預(yù)期值，則下一步應(yīng)該關(guān)注該參數(shù)的下一級(jí)一個(gè)或多個(gè)的參數(shù)是否有偏離，通過處理這些參數(shù)或許可以調(diào)整該關(guān)鍵參數(shù)。之后，可以繼續(xù)用三個(gè)關(guān)鍵參數(shù)的下級(jí)參數(shù)來(lái)評(píng)估 只有對(duì)三個(gè)關(guān)鍵都進(jìn)行綜合考慮，才能對(duì)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行充分的評(píng)估和最優(yōu)化。,pH,動(dòng)脈氧合狀態(tài)評(píng)估策略微觀圖,酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)及臨床應(yīng)用,丹麥雷度血?dú)馀嘤?xùn)中心長(zhǎng)沙琦匯醫(yī)療王陸斌,血?dú)夥治?/p>

48、相關(guān)參數(shù),血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值 評(píng)估酸堿平衡的相關(guān)參數(shù)： ◆ 診斷酸堿失衡：PH 、 PaCO2 、HCO3- BE 、AB 、SB ◆ 診斷三重酸堿失衡：陰離子間隙（AG ） 、潛在HCO3- ◆ 代謝物：Lac 、GLu,pH值和Henderson-Hasselbalch公式 （亨德森 - 哈塞爾巴赫公式 ）定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)

49、，是表示液體H+濃度，以[H+]濃度負(fù)對(duì)數(shù)來(lái)表示。 [HCO3- ] HCO3- 24 pH =pKa+log ————= 6.1+log ——-—---— = 6.1+log ————

50、 [H2CO3] PaCO2×0.03 40×0.03

51、 24 20 = 6.1+log ——— = 6.1+log ——— = 6.1+1.3 = 7.40 1.2 1,pH值和Henderson-Hassel

52、balch公式 【正常范圍】：7.35~7.45 【平均】：7.40 【臨床意義】： ◆ PH > 7.45： 堿血癥 ◆ PH < 7.35： 酸血癥 ◆ PH 在 7.35~7.45 ：1、正常值 2、代償性酸堿紊亂 3、 混合性酸堿紊亂 PH 7.30~7.35 及 PH

53、 7.45~7.50 為治療滿意范圍 PH 7.10~7.30 及 PH 7.50~7.64 為機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)活動(dòng)受損的范圍,動(dòng)脈二氧化碳分壓,【PaCO2正常值】 35~45mmHg 【PaCO2平均值】 40mmHg PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo) PaCO2也可以受代償因素的影響【臨床意義】 ◆ PaCO2 > 45 mmHg：呼酸或代堿時(shí)代償升高

54、 ◆ PaCO2 < 35 mmHg：呼堿或代酸時(shí)代償降低,實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）,AB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】 SB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】 AB：是指隔絕空氣下，實(shí)際體溫、實(shí)際PaCO2下測(cè)得的HCO3-值 SB：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全

55、飽 和下測(cè)得的HCO3-值。【臨床意義】 AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響 SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響 正常人：AB=SB ，病人SB正常時(shí)： AB＞SB：提示呼酸存在 AB＜SB：提示呼堿存在 病人AB=SB ，同時(shí)又都低于參

56、考值下限：提示失代償代謝性酸中毒 同時(shí)二者高于參考值上限：提示失代償代謝性堿中毒 當(dāng)AB40mmHg，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在,剩余堿（BE）、堿缺失（BD）,【BE正常范圍】：－3~+3 mmol/L BE:在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至PH7.40時(shí)，所需的酸或堿量。 需用酸滴定：為堿過剩（＋BE）

57、 需用堿滴定：為堿缺失（－BE或BD） 補(bǔ)堿量： 5% NaCO3=BE×0.5×體重（Kg） 4% NaCO3=BE×0.6×體重（Kg）,陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用,【AG正常值】：12 ± 4mmo/L AG是未測(cè)定陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之差。 AG = UA-UC Na + UC = (

58、HCO3- + CL-) + UA UA– UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 有時(shí)盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因HCO3-濃度正常（代酸+呼酸），從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時(shí)，計(jì)算AG是診斷高A

59、G代謝性酸中毒唯一線索。,AG值的臨床應(yīng)用,【臨床應(yīng)用】 AG >16mmol/L ：為高AG型的代謝性酸中毒 AG < 6mmol/L：為AG值降低根據(jù)AG是判斷高AG型代謝性酸中毒的重要指標(biāo)?！?確定和區(qū)分代謝性酸中毒及其類型: 1、高AG型代謝性酸中毒 2、正常AG型（高CL）代謝性酸中毒 ◆ 判斷存在三重性酸堿失衡（TABD）具有重要意義備注：嚴(yán)重低蛋白血癥是AG

60、指降低重要原因，需要校正AG值后判斷， 白蛋白每降低1g，AG值降低2.5mmol/L 校正AG = AG實(shí)測(cè)值+[2.5×（4.0-實(shí)測(cè)白蛋白）],潛在HCO3-,近年來(lái)提出的新慨念： 基于高AG型代謝性酸中毒時(shí)，由于AG值增高引起HCO3- 降低，所以計(jì)算其矯正的HCO3- 來(lái)判斷“AG值正常時(shí)的HCO3- 值”，以是指排除并存高AG代酸中毒對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。

61、 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + ?AG【正常值范圍】：24 ± 2 mmol/L 【臨床應(yīng)用】 ◆ 潛在HCO3- > 26：提示高AG代謝性酸中毒+代謝性堿中毒 ◆ 潛在HCO3- < 22：提示高AG代謝性酸中毒+高CL-代謝性酸中毒 ◆ 揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的代堿存在,靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)

62、用,在循環(huán)功能嚴(yán)重衰竭:如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)夥蛛x現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。 靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 動(dòng)脈血：反映肺通氣、氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 靜脈血?dú)庵饕獋?cè)重于一些危重癥的診斷： 膿毒癥

63、 嚴(yán)重循環(huán)衰竭 心肺功能衰竭 線粒體中毒,【CaO2 – CvO2】 值臨床意義,【正常值范圍】：4~6ml/dL 【臨床應(yīng)用】 1、當(dāng)PaO2和PvO2同時(shí)下降，[CaO2 – CvO2]值基本不變： 提示肺氧合功能障礙； 2、當(dāng)PaO2正常，PvO2明顯下降，[CaO2 – CvO2]值增大： 提示心功能減退、組

64、織灌注血流減少； 3、當(dāng)PaO2下降，PvO2明顯下降，[CaO2 – CvO2]值降低： 提示肺氧合功能下降，同時(shí)又有心功能不全。,,,,f,pH,中央靜脈氧飽和度（ScvO2）,多項(xiàng)研究表明，SvO2變化趨勢(shì)可以由ScvO2變化來(lái)密切反映,兩個(gè)參數(shù)是平行變化的。通常SvO2值比ScvO2值高2~3% ，但以下情況的病人ScvO2值比SvO2值高： ◆ 心源性休克、低血容量休克病人（腸系膜和腎臟血流減

65、少） ◆ 膿毒癥休克病人，胃腸道局部氧耗增加比血流下降的程度大： 休克的病人，ScvO2值比SvO2值高，差約5~18%， ◆ 麻醉病人，ScvO2值高于SvO2值 6%。吸入麻醉劑可以增加大腦血流和降低腦部氧耗，腦部創(chuàng)傷、昏迷病人也類似的影響。 因此，病理性的低ScvO2的存在比兩個(gè)參數(shù)是否一致更重要，ScvO2低值，說明SvO2值更低，ScvO2<50%值可以認(rèn)為是病情更危重。,血?dú)庵R(shí)網(wǎng)站