醫(yī)院知情同意書- 骨髓穿刺 活檢術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書骨髓穿刺活檢術(shù)知情同意書知情同意書患者姓名性別年齡患者姓名性別年齡病歷號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。□穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；□骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；□其他__________________________________________手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我骨髓穿刺活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)

2、險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：①局部感染或敗血癥:局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；l我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的

3、病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到操作百分之百成功的許諾。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述：醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名