醫(yī)院知情同意書-膀胱造瘺術知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書膀胱造瘺術知情同意書膀胱造瘺術知情同意書疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行膀胱造瘺術。麻醉下進行膀胱造瘺術。膀胱造瘺術常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術和恥骨膀胱造瘺術常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術和恥骨上穿刺膀胱造瘺術。用以暫時性或永久性尿流改道。暫時上穿刺膀胱造瘺術。用以暫時性或永久性尿流改道。暫時性尿流改道的目的一般是為了消除長期存在的

2、尿路梗阻對性尿流改道的目的一般是為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術后確保尿路的愈合。暫上尿路的不利影響，或下尿路手術后確保尿路的愈合。暫時性膀胱造瘺術的適應證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致時性膀胱造瘺術的適應證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結石等，且之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結石等，且導尿管不能插入者導尿管不能插入者陰莖和尿道損傷陰莖和尿道損傷泌尿道手術后確保尿泌

3、尿道手術后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術和膀胱手術后路的愈合，如尿道整形、吻合手術和膀胱手術后化膿性前化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘺術的列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘺術的適應證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿適應證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿管，或留置導尿管后反復出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路管，或留置導尿管后反復出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱

4、及重要臟器有嚴重疾病不能耐梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。尿道腫瘤行全尿路切除術后。受手術者。尿道腫瘤行全尿路切除術后。手術潛在風險和對策：手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下膀胱造瘺術可能發(fā)生的風險，有些不醫(yī)生告知我如下膀胱造瘺術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關病人的情況

5、有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。論。1.1.我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。施?；颊咧檫x擇：患

6、者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我理解我的方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。手術需要多位醫(yī)生共同進行。l我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定

7、的手術方式做出調整。術方式做出調整。l我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到手術百分之百成功的許諾。等。我并未得到手術百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌诨颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：簽名：