醫(yī)院知情同意書-膀胱造瘺術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書膀胱造瘺術(shù)知情同意書膀胱造瘺術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)。麻醉下進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)。膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨膀胱造瘺術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。用以暫時性或永久性尿流改道。暫時上穿刺膀胱造瘺術(shù)。用以暫時性或永久性尿流改道。暫時性尿流改道的目的一般是為了消除長期存在的

2、尿路梗阻對性尿流改道的目的一般是為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。暫上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。暫時性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致時性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證包括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者導(dǎo)尿管不能插入者陰莖和尿道損傷陰莖和尿道損傷泌尿道手術(shù)后確保尿泌

3、尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后化膿性前化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘺術(shù)的列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘺術(shù)的適應(yīng)證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿適應(yīng)證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱

4、及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下膀胱造瘺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不醫(yī)生告知我如下膀胱造瘺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)病人的情況

5、有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。論。1.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。施?；颊咧檫x擇：患

6、者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我理解我的方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定

7、的手術(shù)方式做出調(diào)整。術(shù)方式做出調(diào)整。l我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。等。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌诨颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：簽名：