醫(yī)院知情同意書-臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號年齡病歷號疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：因____________________________________________________________________________________________________，需行臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是一項相對安全的中，需行臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)

2、是一項相對安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)。□①臍血細胞進行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體①臍血細胞進行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎兒有無染色體異常；核型分析，明確胎兒有無染色體異常；□②臍血細胞進行生化、凝血功能、病毒學(xué)、免疫學(xué)②臍血細胞進行生化、凝血功能、病毒學(xué)、免疫學(xué)指標等檢查；指標等檢查；□③對臍血細胞進行③對臍血細胞進行DNADNA分析，明確胎兒有無單基因分析，明確胎兒有

3、無單基因病；病；□④其他④其他________________________________________________________________________________________。臍靜脈穿刺術(shù)是一項有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒臍靜脈穿刺術(shù)是一項有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已于當今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認真

4、履行了工作知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已認真履行了工作職責(zé)和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限職責(zé)和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準確。性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準確。5我了解羊水細胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致我了解羊水細胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無法進行產(chǎn)前診斷。培養(yǎng)失敗，無法進行產(chǎn)前診斷。6我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒

5、感染死亡之可能。7我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。意外之可能。8我了解其他可能出現(xiàn)的危險及意外情況。我了解其他可能出現(xiàn)的危險及意外情況。特殊風(fēng)險或主要高危因素：特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采

6、取積極應(yīng)對措施。施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。術(shù)方式做出調(diào)整。