腎上腺部分切除及全切探討

1、腎上腺部分切除與全切的探討,紹興市人民醫(yī)院徐國(guó)強(qiáng),背景,1991年，Gagner報(bào)道利用腹腔鏡行腎上腺切除術(shù)治療Cushing綜合癥和嗜鉻細(xì)胞瘤，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)逐步稱為腎上腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)利用腹腔鏡技術(shù)可在術(shù)中觀察腎上腺及其腫瘤的全貌，辨別腎上腺腫瘤與正常腎上腺組織的界限，精細(xì)解剖腎上腺周?chē)M織以及腎上腺中央靜脈，促使外科醫(yī)師開(kāi)始思考能否通過(guò)行腎上腺部分切除，達(dá)到既除去腫瘤，又能保留正常腎上腺功能的目的,,腎上腺部分切除術(shù)

2、歷史,1997年，Janetschek等首先報(bào)道了對(duì)產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤行腎上腺部分切除術(shù)1998年，Walz等報(bào)道了對(duì)產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤行腎上腺部分切除術(shù)2002年，國(guó)內(nèi)張旭等報(bào)道利用超聲刀技術(shù)行腎上腺部分切除術(shù)12例,,手術(shù)適應(yīng)癥,早期的腎上腺部分切除術(shù)適應(yīng)癥限于雙側(cè)腎上腺腫瘤,,隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，全球多個(gè)中心報(bào)道實(shí)施腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺全切除術(shù)在手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率，短期和長(zhǎng)期手術(shù)并發(fā)癥上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)

3、差異,探索對(duì)單側(cè)單發(fā)的腎上腺腫瘤也進(jìn)行腎上腺部分切除,,,手術(shù)適應(yīng)癥,目前腎上腺部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥尚無(wú)定論，事實(shí)上其適應(yīng)癥也隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸擴(kuò)大,,手術(shù)適應(yīng)癥,,,雙側(cè)腎上腺良性腫瘤,,,,腎上腺部分切除,單側(cè)單發(fā)腎上腺良性腫瘤如產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤，髓樣脂肪瘤,,1、腫瘤直徑<3cm2、腫瘤在腎上腺邊緣且與周?chē)I上腺組織邊界清楚,腫瘤性質(zhì)與數(shù)目,腫瘤的性質(zhì)：腎上腺部分

4、切除術(shù)只適用于腎上腺良性腫瘤，故對(duì)于術(shù)前懷疑有惡性可能的腫瘤，為避免二次手術(shù)，均應(yīng)行腎上腺全切術(shù)腫瘤的數(shù)目：腎上腺部分切除術(shù)的首要目的是去除腫瘤，故一般適用于單發(fā)腫瘤，如術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤為多發(fā)， 腎上腺全切不可避免,腫瘤與周?chē)M織邊界,腎上腺部分切除術(shù)要求術(shù)者能完整切除腫瘤及腫瘤周?chē)?.5cm正常腎上腺組織。部分患者腎上腺組織肥厚，周?chē)窘M織多，或腎上腺組織結(jié)節(jié)樣增生，使得肉眼不能區(qū)別腫瘤與正常腎上腺，對(duì)這些患者不適宜行

5、腎上腺部分切除術(shù),術(shù)中超聲的使用,術(shù)中超聲的使用有助于術(shù)者分辨腫瘤的邊界,腫瘤位置,如腫瘤位于腎上腺邊緣十分有利于實(shí)施腎上腺部分切除術(shù)，且能保證正常腎上腺組織的血供，維持剩余腎上腺的功能；日本Y.Ikeda等學(xué)者也報(bào)道了對(duì)于腫瘤位于腎上腺中央者行部分切除術(shù)成功的報(bào)道，但其手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)難度有明顯增加；依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，位于腎上腺外側(cè)緣，腎上腺頂部、腎上腺底部的腫瘤切除較方便,,腫瘤位置,,,,,,,剩余腎上腺組織的功能,剩

6、余腎上腺組織的功能,,,剩余腎上腺組織的血供,剩余腎上腺組織的體積,剩余腎上腺組織的血供,腎上腺的動(dòng)脈血供呈爪型從腎上腺周?chē)M織進(jìn)入，因此切除位于邊緣的較小的腎上腺腫瘤，不會(huì)影響剩余組織的動(dòng) 脈血供。腎上腺靜脈 回流只有腎上腺中央 靜脈。早期學(xué)者提出 必須保留中央靜脈才 能維持腎上腺功能,剩余腎上腺組織的血供,2002年，Y.Ikeda等學(xué)者的對(duì)10位患者行單側(cè)腎上腺部分切除術(shù)，其中4位患者離斷中央靜脈。術(shù)

7、后利用131I標(biāo)記的6-碘甲基-19-去膽固醇對(duì)患者行腎上腺核素掃描，提示所有患者均能保持正常的腎上腺功能。因此提出，不論是否保留中央靜脈，只要保留腎上腺周?chē)艽?，即能維持腎上腺組織的功能。2004年，Walz等學(xué)者通過(guò)對(duì)96位行腎上腺部分切除的患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也支持這一結(jié)論。,剩余腎上腺體積,有關(guān)剩余腎上腺體積目前相關(guān)研究較少，德國(guó)Brauckhoff等學(xué)者提出至少保留1/3正常腎上腺組織才能維持正常腎上腺功能； Bra

8、uckhoff M, Nguyen Thanh P, Bär A, Dralle H. Subtotal bilateral adrenalectomy preserving adrenocortical function Chirurg. 2003 Jul;74(7):646-51.,皮質(zhì)醇增多癥,產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤,經(jīng)典的手術(shù)方法是對(duì)于一側(cè)腺瘤患者行單側(cè)腎上腺全切術(shù)，對(duì)于雙側(cè)腎上腺腺瘤行雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。,Walz等

9、在2004年報(bào)道了對(duì)20例產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤的患者施行腎上腺部分切除術(shù)，其中1例為雙側(cè)腎上腺腫瘤。與同期56例行單側(cè)腎上腺全切的產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤患者比較，兩者在手術(shù)短期、長(zhǎng)期并發(fā)癥上無(wú)差異。,產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤,我們認(rèn)為皮質(zhì)醇癥患者腎上腺切除的最大并發(fā)癥是腎上腺激素分泌不足，部分患者需要終身服用皮質(zhì)激素替代，故應(yīng)該盡量選擇保留腎上腺的術(shù)式。,產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤,術(shù)中仔細(xì)評(píng)估腎上腺情況，對(duì)于單側(cè)單發(fā)的腺瘤，其余腎上腺組織無(wú)結(jié)節(jié)樣增生

10、者，可行腎上腺部分切除術(shù)術(shù)者應(yīng)該注意（1）產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺癌可能，尤其是對(duì)于直徑超過(guò)6cm的腎上腺腫瘤；（2）腎上腺結(jié)節(jié)樣或腺瘤樣增生；此類(lèi)患者應(yīng)行腎上腺切除術(shù)雙側(cè)的腎上腺腺瘤，則首選雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。,嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來(lái)源腫瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤在腎上腺疾病中比較少見(jiàn)，手術(shù)切除是嗜鉻細(xì)胞瘤唯一有效的治療方法。 嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)中氣腹和對(duì)腫瘤的處理會(huì)誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌，從而引起患者術(shù)中血壓起伏，導(dǎo)致相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥

11、和死亡率的發(fā)生，因此腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤仍有有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來(lái)源腫瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤總體較腎上腺其他腫瘤直徑大。而腫塊>5cm或腎上腺區(qū)域外有病灶存在比腫塊小或原位的腫塊惡性機(jī)會(huì)大。所以我們對(duì)于惡性可能較大的前者采用腹腔鏡全切處理。Plouin等報(bào)道嗜鉻細(xì)胞瘤行一側(cè)全切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有仍有50%高血壓表現(xiàn)，并有17%的復(fù)發(fā)（其一半為惡性腫瘤）。行部分切除術(shù)，容易出現(xiàn)腫塊細(xì)微殘留或術(shù)后殘留正常腎上腺再次發(fā)生為腫

12、瘤。由于患者的特異體質(zhì)原因，術(shù)后殘留的腎上腺組織有10%機(jī)會(huì)再次發(fā)展成腫瘤，而家族性患者術(shù)后對(duì)側(cè)發(fā)生可高達(dá)30%。所以我們建議對(duì)于單側(cè)患者行腹腔鏡患側(cè)全切治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。,嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來(lái)源腫瘤,最近的報(bào)道25%的嗜鉻細(xì)胞瘤是遺傳性的，在某些家族性腫瘤患者中雙側(cè)腎上腺腫瘤的比例超過(guò)10%（主要是VHL、MEN-2等）。而惡性比例相對(duì)低，VHL為5%，MEN-2<5%。所以對(duì)雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)該保留部分腎上腺實(shí)質(zhì)功能

13、，而減少術(shù)后激素的替代，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)選擇腎上腺部分切除術(shù) 對(duì)有惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的家族史患者，建議行腎上腺全切,嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來(lái)源腫瘤,神經(jīng)節(jié)瘤一般多為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，但腫瘤多來(lái)源于節(jié)后神經(jīng)節(jié)，位置多較深，腫瘤與周?chē)M織界限不清，故對(duì)于此類(lèi)腫瘤我們主張行腎上腺全切術(shù),原發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥主要包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類(lèi)前者即為臨床多見(jiàn)的醛固酮瘤（ aldosterone producing aden

14、oma ，APA） 又叫Conn癥后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥（ idiopathic hyperaldosteronism ， IHA） 、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（primary adrenal cortex hyperplasia ， PAH） 等,原發(fā)性醛固酮增多癥,APA占原醛80%以上，其一般為單發(fā)，小于2cm，低惡性率根據(jù)多組文獻(xiàn)報(bào)道APA患者行腹腔鏡下腎上腺全切與部切，兩者在手術(shù)時(shí)間，出血，并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后血壓，腎

15、素和醛固酮等未存在差異，部切由于還能保留部分腎上腺組織而到許多學(xué)者的認(rèn)同,原發(fā)性醛固酮增多癥,術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性APA，應(yīng)將患側(cè)全切除。尤其要注意的是日本Shigeto等研究中92例APA患者，29例患者行腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)， 2例術(shù)后仍有高醛固酮和高血壓，63 例行腎上腺全切的病人血壓、腎素和醛固酮水平正常， 在全切病理中17 例（27%）腎上腺證實(shí)有伴隨微腺瘤存在，故提出對(duì)于APA患者行患側(cè)全切。所以我們也傾向于對(duì)一側(cè)APA，

16、對(duì)側(cè)正?；颊咝谢紓?cè)全切。,Shigeto的研究,在APA的附近可見(jiàn)兩個(gè)結(jié)節(jié)，但病理提示其細(xì)胞構(gòu)成與APA并不一致,腎上腺惡性腫瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤,腎上腺惡性腫瘤發(fā)病率極低，包括原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腎上腺惡性腫瘤，前者常見(jiàn)的有腎上腺皮質(zhì)癌以及惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，后者較前者常見(jiàn)，估計(jì)所有轉(zhuǎn)移性腫瘤的8.3%位于腎上腺 最常見(jiàn)的病灶來(lái)源為惡性黑色素細(xì)胞瘤，乳腺癌，腎細(xì)胞癌，肺癌，對(duì)側(cè)腎上腺，膀胱，結(jié)腸，食管，膽囊和子宮等器官,

17、腎上腺惡性腫瘤和腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤,對(duì)于有手術(shù)指征的腎上腺惡性腫瘤應(yīng)該采取全切的方式，切除范圍包塊腎上腺及周?chē)镜冉M織 此類(lèi)手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富者主持進(jìn)行，選擇經(jīng)腹途徑操作空間較大，有利于仔細(xì)解剖，對(duì)于腫瘤體積大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)者， 應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),偶發(fā)腎上腺腫瘤,腎上腺偶發(fā)腫瘤約占因其他病因行腹部CT檢查患者的0.3%至5%，約70%至94%的腎上腺偶發(fā)瘤為無(wú)生物學(xué)活性的良性腫瘤 但也有統(tǒng)計(jì)指出有其他器官惡性腫瘤患者腎上腺結(jié)