病歷質(zhì)量評估總結(jié)

1、2011年第一季度病年第一季度病歷書歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：1存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意

2、見1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。2011年第三季度病年第三季度病歷書歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務(wù)科、病案室于10月12日對全院第三季度出院歸檔病歷

3、及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：3存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時規(guī)范，且字跡要端正。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與