血氣分析的意義與注意事項

1、,血氣分析的意義與注意事項,彭麗敏,目錄,,定義,如何成功采集動脈血,低氧血癥和酸堿失衡診斷,案例分析,監(jiān)測項目和臨床意義,血氣分析質量保證,定義,是指從人體動脈中抽取一定量的血液標本，來檢測動脈血中含有的氧氣分壓，二氧化碳分壓，和血液的PH值，還可以計算出氧含量，氧飽和度，碳酸氫根含量等參數。,肺：PH、氧分壓、二氧化碳分壓、氧含量腎：PH、碳酸氫根離子,動脈血氣反映機體兩個重要器官的功能狀態(tài),適應癥和禁忌癥,各種創(chuàng)傷、手術

2、、疾病所導致的呼吸功能障礙者呼吸衰竭的患者，使用機械輔助呼吸治療者搶救心、肺復蘇后，對患者的繼續(xù)監(jiān)測 無絕對禁忌癥,目錄,,定義,如何成功采集動脈血,低氧血癥和酸堿失衡診斷,案例分析,監(jiān)測項目和臨床意義,血氣分析質量保證,血氣分析質量保證,預充肝素注射器,針帽,目錄,,定義,如何成功采集動脈血,低氧血癥和酸堿失衡診斷,案例分析,監(jiān)測項目和臨床意義,血氣分析質量保證,動脈采血操作步驟,肱動脈,足背動脈,橈動脈,首選,股動脈,,,,,

3、,動脈采血操作步驟,選擇合適的動脈,首選橈動脈 易固定，便于操作 病人也容易接受 唯一一條經過二次氧合的動脈血管通路,肱動脈：不好固定，滾滑，而且不好操作,股動脈： 易固定，操作復雜 病人不愿意配合 因為股動脈解剖位置較深，易造成感染,動脈采血操作步驟,病人的姿勢 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的

4、手腕和手懸空。操作者的姿勢在采血部位同側，取站立位，視線保持在采血部位區(qū)域內。,取正確的姿勢,患者姿勢,操作者姿勢,確定穿刺點（選擇距掌紋線3公分左右肌肉包裹的橈動脈） 采血者將左手（或者右手）的食指沿血管的走向，放在準備采血的部位，通過“一按一提”仔細感覺動脈的搏動。,動脈采血操作步驟,距掌紋線1.5公分距離造成的危害：,1）疼痛2）血腫3）骨筋膜室綜合征,找好采血的部位后，就要對病人的擬采血部位進行消毒操作

5、者也要對自己要接觸病人皮膚的手指進行消毒根據個人習慣，可以戴無菌手套,皮膚消毒,動脈采血操作步驟,準備穿刺 一切準備就緒以后， 采血者用左手食指，沿著動脈的走向，固定住橈動脈，并感受到它的搏動；右手以持筆式的方法把持注射器，手的小魚際貼在病人手上的大魚際處，便于固定。,動脈采血操作步驟,穿刺 把持針頭朝向動脈的流向，和動脈平行，針頭的三角斜面朝上，以大約90度的角度刺入皮膚；動脈比我們想象的要淺，動作要輕緩，不要一下用力過

6、猛，穿透動脈。,動脈采血操作步驟,采血見回血后，固定注射器，利用動脈采血器中的孔石裝置，使動脈血慢慢往上頂。,動脈采血操作步驟,一手在抽出針頭的同時，另一只手要拿著棉棒，做好加壓止血的準備。加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產生。 如果抗凝機制不好的病人，加壓的時間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象。,肱動脈和股動脈的加壓時間要順應延長,按壓止血,動脈采血操作步驟,查看血樣標本有無氣泡存在，如果有，要立即排出,排除完

7、氣泡，就可以用針帽或膠塞把針頭堵塞住，防止空氣的進入,排除氣泡,動脈采血操作步驟,搖勻標本充分混合血液標本，在手掌中滾動標本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合來回按順時針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合,動脈采血操作步驟,送檢再次核對病人的姓名，床號給血樣標本貼上標簽如果條件允許，立即送檢標本,如果無法立即送檢血液標本時，就要把血液標本放置在冰水中，進行保存，然后送檢。室溫保存時間一般不超過半小時。,動

8、脈采血操作步驟,,目錄,,定義,如何成功采集動脈血,低氧血癥和酸堿失衡診斷,案例分析,監(jiān)測項目和臨床意義,血氣分析質量保證,監(jiān)測項目和臨床意義,作用在于：1、了解有無缺氧和CO2潴留？程度？2、酸堿失衡？類型？程度？3、重要的重癥監(jiān)護參數，指導臨床診斷和治療,監(jiān)測項目和臨床意義,PH值:為血液內氫離子濃度的負對數，是表明血液酸堿度的指標。正常值：7.35-7.45臨床意義：1、直接代表機體酸堿狀況 PH＜7.35

9、 酸中毒 PH＞7.45 堿中毒2、機體賴以生存的極限： PH 6.80-7.80,,,,,但PH值正常不能表明機體內沒有酸堿平衡失調，還需要結合其它指標綜合分析,監(jiān)測項目和臨床意義,PaCO2:動脈血液中物理溶解CO2分子所產生的壓力，是酸堿 平衡呼吸因素唯一指標正常值：35-48mmHg臨床意義：1.主要的呼吸性酸堿失衡的指標2.PaCO2 ＜35mmHg:呼吸性堿中毒，表

10、示通氣過度， 代酸呼吸代償 PaCO2 ＞48mmHg：呼吸性酸中毒，表示通氣不足， 代堿呼吸代償,監(jiān)測項目和臨床意義,,,,PaO2:動脈血液中物理溶解氧分子所產生的壓力正常值：83-108mmHg臨床意義：1、判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標2、PaO2＜60mmHg診斷為低氧血癥 如同時伴PaCO2正?；虻拖聻棰裥秃羲?如同時伴PaCO2 ＞50mmHg為Ⅱ型呼衰 Pa

11、O2 ＜30mmHg將危及生命,監(jiān)測項目和臨床意義,SaO2:為動脈血中血紅蛋白實際含氧量和最大結合能 力之比，反映血紅蛋白結合氧的能力，間接反 映PaO2的大小。參考值： SaO2＞95%臨床意義：SaO2＜90%表示缺氧SaO2＜80%表示嚴重缺氧,監(jiān)測項目和臨床意義,HCO3-(碳酸氫根）AB（實際碳酸氫根）：指血漿中實測HCO3-含量，同時受呼吸和代謝因素雙重影響，反映體內H

12、CO3-真實含量。SB（標準碳酸氫根）：指標準化所測HCO3-（37oC、PaCO240mmHg、Hb完全氧合），不受呼吸因素影響，僅反映代謝因素，不能反映體內HCO3-真實含量正常值：AB=SB=18-23mmol/L臨床意義：均代表體內HCO3-含量，是主要的堿性指標，代酸時減少，代堿時增加。AB＞SB 呼酸AB＜SB呼堿AB=SB兩者均低，失代償性代酸AB=SB兩者均高，失代償性代堿,監(jiān)測項目和臨床意義,BE（

13、剩余堿）： 也稱堿儲備，表示體內堿儲備的增加與減少正常值：± 3mmol/L臨床意義：1.反映代謝性酸堿失衡的指標2.代堿時增加，并呈正值，代酸時減少，并呈負值,監(jiān)測項目和臨床意義,Lac(血漿乳酸）正常值：0.4-0.8mmol/L臨床意義：1、循環(huán)功能（尤其是微循環(huán)）2、組織血流灌注3、組織氧代謝,目錄,,定義,如何成功采集動脈血,低氧血癥和酸堿失衡診斷,案例分析,監(jiān)測項目和臨床意義,血氣

14、分析質量保證,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,低氧血癥：PaO2≤60mmHg, SaO2≤80%輕度： PaO250-60mmHg， SaO2 ＜ 80%中度： PaO240-50mmHg， SaO260%-80%重度： PaO2＜40mmHg， SaO2 ＜60%,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,(一）了解有無缺氧和CO2潴留？程度記住標準血氣值：Pa0283-108mmHg SaO295± 3%

15、 若Pa02＜60mmHg,提示存在缺氧。,,,根據二氧化碳是否潴留，判斷呼吸衰竭類型,,通過Pa02，PC02指標，了解缺氧程度，分析病因。,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,（二）酸堿失衡？類型？程度？,采用血氣分析三步法分析,記住標準血氣值：PH 7.4 PaCO2 40mmHg, HCO3- 24mmol/L,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,血

16、氣分析三步法分析,第一步：病人是否存在酸中毒還是堿中毒 PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒,第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加， PH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?低氧血癥和酸堿失衡的診斷,血氣分析三步法分析,第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？急性過程：單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則

17、 PH值反方向改變0.08（± 0.02）。慢性過程：單純呼吸性酸/堿中毒， PCO2每改變10mmHg，則 PH值反方向改變0.03（ ± 0.02）。如急性病患者PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值 應該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg(增加20mm Hg),則PH值應為7.24（降低2×0.08）,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,分清原發(fā)與繼發(fā)（代

18、償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律,（1）HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個 變量的同向代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高： 必有代償的PCO2升高： 原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降 反之亦相同,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,（2）原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據前面代償規(guī)律，可以得出以下三個結論： 原發(fā)失衡決定了PH值

19、是偏堿或偏酸 HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在 PCO2和HCO3-明顯異常同時伴PH正常，應考慮有混合 性酸堿失衡存在,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,（3）分析單純性和混合性酸堿失衡根據上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化必定為混合性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況,PCO2升高同時伴HCO3-下降，必為呼酸并代酸PCO2下降同時伴HCO3-升高，必為呼堿并代堿PCO2與

20、HCO3-明顯異常同時伴PH正常時，應考慮有混合酸堿失衡的可能。,低氧血癥和酸堿失衡的診斷,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要單純性酸堿失衡預計代償公式,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應 預計代償公式 代償極限呼酸 PaCO2↑ HCO3- ↑ 急性△HCO3-=0.1△PaCO2±1.5 30mol/L

21、 慢性△HCO3-=0.35 △ PaCO2±5.58 45mol/L呼堿 PaCO2 ↓ HCO3- ↓ 急性△HCO3- =0.2△PaCO2±2.5 18mol/L 慢性△HC

22、O3-=0.49 △ PaCO2±1.72 12-15mol/L代酸 HCO3- ↓ PaCO2 ↓ PaCO2 =1.5 HCO3-+8±2 10mmHg代堿 HCO3- ↑ PaCO2↑ PaCO2 =40+0.9 △ HCO3-+5 55mmHg,,,,,,,注“△”表示變化值，無“△”表示絕對值,低氧血癥和酸堿失衡

23、的診斷,(5)動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張 血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的，為使診 斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈 血氣分析的動態(tài)觀察。,低氧血癥或高碳酸血癥呼吸機調節(jié),血氣結果 選擇調節(jié)PaCO2↑, PaO2→ VT ↑ f ↑ PEEP↓Pa

24、CO2↓, PaO2 → VT ↓ f ↓PaCO2 →, PaO2 ↑ FiO2 ↓ PEEP↓PaCO2 →, PaO2 ↓ FiO2 ↑ PEEP ↑PaCO2 ↑, PaO2 ↓ VT ↑ f ↑ FiO2 ↑ PaCO2 ↑, PaO2 ↑ PEEP ↓

25、 f ↑ FiO2 ↓,目錄,,定義,如何成功采集動脈血,低氧血癥和酸堿失衡診斷,案例分析,監(jiān)測項目和臨床意義,血氣分析質量保證,案例分析一,PH 7.28 PaCO2 75mmHg HCO3- 34mmol/L K+ 4.5mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 93mmol/L,案例分析二,,PH 7.45 PaCO2 30mmHg HCO3-

26、20mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 139 mol/L CL- 106mmol/L,案例分析三,PH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3- 14mmol/L K+ 5.8mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 112mmol/L,案例分析四,PH 7.48 PaCO2 42mmHg HCO3- 30mmol/L K+

27、 3.6mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 98mmol/L,案例分析五,PH 7.22 PaCO2 50mmHg HCO3- 20mmol/L K+ 5.2mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 110mmol/L,案例分析六,PH 7.2 PaCO2 80mmHg HCO3- 30mmol/L K+ 5.6mmol/L

28、 Na+ 139 mol/L CL- 100mmol/L,案例分析七,PH 7.26 PaCO2 37mmHg HCO3- 16mmol/L K+ 5.0mmol/L Na+ 140 mol/L CL- 110mmol/L,酸堿失衡的處理原則,綜合分析，明確原因,治本為主，治標為輔,急病急治，慢病慢治,呼吸問題靠呼吸解決代謝問題靠代謝解決,治一步，看一步,與其偏堿，不如偏酸,代謝性酸中

29、毒處理要點,輕度（HCO3-16-18mmol/L）不需補堿，邊治療邊觀察重度（ HCO3-＜10mmol/L）立即輸液和給堿性藥先補一半，2-4小時內輸完，以后靈活調整2-4小時復查血氣，電解質酸中毒糾正→PH↑ →離子鈣↓、鉀細胞內移→低鉀低鈣癥狀（乏力、手足抽搐）,代謝性堿中毒處理要點,補液，糾正低鉀或低氯血癥輕度：補液+補鉀重度：考慮補酸，一般用精氨酸,呼吸性酸中毒處理要點,解除呼吸道梗阻，必要時氣管插管或氣管切開