2017年年度護(hù)理不良事件ppt演示課件

1、.,1,2017年度護(hù)理不良事件案例成因分析討論會(huì),護(hù)理部 楊麗明2018年1月15日,.,2,2017年度護(hù)理不良事件匯總,.,3,2017年度護(hù)理不良事件匯總,.,4,2017年度護(hù)理不良事件類型柱形圖,.,5,2017年度護(hù)理不良事件柱形圖,.,6,一、導(dǎo)管滑脫：26例（硬膜外鎮(zhèn)痛泵自行脫出10例；深靜脈導(dǎo)管拉脫2例；尿管脫出5例；胸腔閉式引流管脫出1例；胃管脫出5例；心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)拔出1例；留置針自行拔出1例；氣管導(dǎo)管脫

2、出1例）硬膜外鎮(zhèn)痛泵自行脫出：共計(jì)10例2017年2月至5月，外一、外二科陸續(xù)發(fā)生硬膜外鎮(zhèn)痛泵滑脫，留置時(shí)間平均為15小時(shí)（正常留置時(shí)間為48小時(shí)）。原因分析：接手術(shù)病人時(shí)未認(rèn)真觀察膠布固定情況；健康宣教不到位，以致患者及家屬無(wú)防范意識(shí)；患者出汗較多導(dǎo)致膠布易掉落。 整改措施：接手術(shù)病人時(shí)認(rèn)真觀察膠布固定情況，必要時(shí)重新固定；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防管路滑脫的健康宣教；與手術(shù)室人員進(jìn)行溝通加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛泵固定。,.,7,深靜脈導(dǎo)管拉脫：共

3、計(jì)2例重癥醫(yī)學(xué)科：深靜脈導(dǎo)管拉脫（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年8月26日06:30事件經(jīng)過(guò)：患者于2017年8月26日06:30自行翻身時(shí)，不慎將右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管拉脫，立即報(bào)告醫(yī)生，給穿刺點(diǎn)按壓至不出血，繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)出血情況。原因分析：護(hù)士責(zé)任心欠缺、未協(xié)助病人翻身、未在床旁守護(hù)、對(duì)意外脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、對(duì)清醒病人健康宣教不到位；病人不配合治療、拒絕使用約束帶；置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、防護(hù)措施不到位、上班護(hù)士少。,.,8,整改措施：發(fā)

4、現(xiàn)拔脫后立即給用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)，按壓8min，無(wú)出血；對(duì)于意識(shí)清醒病人加強(qiáng)健康宣教，告知約束帶及各導(dǎo)管留置的重要性，盡量做到床旁守護(hù)，協(xié)助病人翻身，加強(qiáng)巡視，對(duì)拒絕使用約束帶患者盡量說(shuō)服使用。,.,9,內(nèi)一科：深靜脈導(dǎo)管拉脫（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年9月10日09:10事件經(jīng)過(guò)：患者于06:20自行撕扯右側(cè)頸部深靜脈導(dǎo)管至脫落，傷口無(wú)紅腫、無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)膿點(diǎn)附著，給碘伏消毒，囑患者家屬按壓10min至不出血為止，繼續(xù)觀察。

5、原因分析：責(zé)任護(hù)士宣教不到位、沒(méi)有交待清楚深靜脈導(dǎo)管的注意事項(xiàng)、巡視病房不到位；家屬未照顧好病人、患者及家屬不重視管道護(hù)理的重要性；患者煩躁，意識(shí)不清、有異物感，不舒服；深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。,.,10,整改措施：加強(qiáng)對(duì)危重患者的安全管理；認(rèn)真做好深靜脈留置導(dǎo)管的健康宣教，加強(qiáng)病房的巡視；交待患者家屬導(dǎo)管脫落會(huì)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，囑家屬照看好患者。,.,11,尿管脫出：5例內(nèi)一科：尿管脫出（4例）報(bào)告時(shí)間：2017年12月11日08:30

6、事件經(jīng)過(guò)：患者于12月11日04:30出現(xiàn)煩躁不安，不慎將尿管拉出，拉出后查尿管完整，氣囊無(wú)凹陷，查看患者尿道外口無(wú)破潰，無(wú)出血，報(bào)告醫(yī)生囑繼續(xù)觀察排尿情況，暫不做留置尿管處理。原因分析：護(hù)士交待注意事項(xiàng)不全面、巡視病房不到位、對(duì)管道護(hù)理的不重視；家屬對(duì)病人照顧不到位；患者煩躁不安、有異物感，難以接受；尿管留置時(shí)間長(zhǎng)。,.,12,整改措施：加強(qiáng)對(duì)患者的病情及生命體征的觀察，認(rèn)真做好交接班記錄；組織護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告的內(nèi)容及相關(guān)程序

7、；加強(qiáng)對(duì)留置尿管病人的巡視及注意事項(xiàng)的交待。,.,13,外二科：尿管脫出（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年6月11日16:20事件經(jīng)過(guò)：2017年6月11日16:10護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)1床患者尿管自行脫出，無(wú)出血，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑重新留置尿管。原因分析：尿管固定不牢固；氣囊內(nèi)注水過(guò)少；健康宣教不到位；巡視病房不到位。整改措施：遵醫(yī)囑重新留置尿管；妥善固定，氣囊內(nèi)注入鹽水不少于15ml、加強(qiáng)健康教育、加強(qiáng)巡視。,.,14,感染性疾

8、病科：胸腔閉式引流管脫出（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年7月26日08:30事件經(jīng)過(guò)：患者于07:40起床發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔閉式引流管自行脫出，呼叫醫(yī)生立即到床旁，查看患者，患者無(wú)特殊不適，穿刺部位完好，告知患者注意事項(xiàng)并交代臥床休息。原因分析：護(hù)士巡視不到位；固定不牢固；健康宣教不到位；患者依從性差。整改措施：責(zé)任護(hù)士做好防脫管相關(guān)知識(shí)宣教；主管醫(yī)生留置胸管時(shí)應(yīng)縫線固定。,.,15,胃管脫出：5例（外一科2例、重癥醫(yī)學(xué)科1例、內(nèi)一科1例

9、、感染性疾病科1例）外一科報(bào)告時(shí)間：2017年4月7日09:00事件經(jīng)過(guò)：2017年4月7日01:30巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者將胃管自行拉脫，報(bào)告值班醫(yī)生，囑重新給留置胃管，患者拒絕，經(jīng)醫(yī)生勸說(shuō)無(wú)效，已向患者及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：患者不知曉留置胃管的重要性；患者初次插胃管，感不適，造成心理、生理上痛苦；缺乏對(duì)留置胃管對(duì)疾病的必要性的相關(guān)知識(shí)。整改措施：加強(qiáng)留置胃管對(duì)腹部疾病重要性的宣教。,.,16,氣管導(dǎo)管脫出：1例（重癥醫(yī)學(xué)科

10、）重癥醫(yī)學(xué)科報(bào)告時(shí)間：2017年10月25日17:20事件經(jīng)過(guò)：患者煩躁，于17:20不慎將氣管導(dǎo)管拉出，立即報(bào)告值班醫(yī)生，立即重新留置氣管插管，并給丙泊酚微量泵泵入及加強(qiáng)約束帶約束。原因分析：上班護(hù)理人員少、未規(guī)范使用約束帶、意外導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位；患者不配合治療、煩躁不安、煩躁患者未使用鎮(zhèn)靜藥物。整改措施：協(xié)助醫(yī)生重新給氣管插管；把患者雙上肢重新約束固定；遵醫(yī)囑使用丙泊酚注射液微量泵泵入5ml/h。,.,17,在我們每天的

11、護(hù)理工作中都要對(duì)病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù),它們被稱為“ 生命的管道 ”。 因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來(lái)提高護(hù)理質(zhì)量。,.,18,導(dǎo)管滑脫的定義：主要是指胃管、尿管、引流管、硬膜外鎮(zhèn)痛泵管、氣管插管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC導(dǎo)管）等患者治療、觀察管路的脫落。,.,19,,導(dǎo)管滑脫的危害,可能造成患者

12、損傷,重插管率增加,增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),住院時(shí)間延長(zhǎng)、患者花費(fèi)增加,危急患者生命導(dǎo)致死亡,.,20,導(dǎo)管滑脫發(fā)生的原因,.,21,導(dǎo)管因素,1.導(dǎo)管的理化特性2.導(dǎo)管的置入位置3.導(dǎo)管置入的固定方法4.導(dǎo)管的標(biāo)識(shí),.,22,患者因素,1.意識(shí)模糊不配合2.舒適度差3.無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通,.,23,,,導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力不足護(hù)理觀察不到位交接班不到位專業(yè)知識(shí)及技術(shù)缺乏醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)未能滿足

13、患者舒適宣教溝通不到位,,,臨床提供的導(dǎo)管防滑脫知識(shí)不充分約束器具提供不足鎮(zhèn)靜藥品備用不足,,,工作過(guò)程中受到干擾導(dǎo)致醫(yī)療流程不規(guī)范護(hù)理人員編制不足，崗位職責(zé)不清護(hù)士培訓(xùn)考核不到位,.,24,導(dǎo)管滑脫魚骨圖分析,.,25,要因一：導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理觀察不到位,.,26,要因二：專業(yè)知識(shí)及技術(shù)缺乏，醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng),.,27,要因三：未合理使用鎮(zhèn)靜劑,.,28,要因四：健康宣教不到位,.,29,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,P 計(jì)

14、劃：1.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)科室學(xué)習(xí)患者管道滑脫防范與報(bào)告制度、患者導(dǎo)管滑脫的防范措施、導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案。2.患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估率100%。3.患者知曉導(dǎo)管滑脫預(yù)防知識(shí)。4.完善導(dǎo)管滑脫防范設(shè)施，重點(diǎn)交接。,.,30,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,D 實(shí)施：1. 護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士學(xué)習(xí)及考核患者導(dǎo)管滑脫防范與報(bào)告制度。2.護(hù)士對(duì)患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)分。3.加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心教育，認(rèn)真觀察引流管是否通暢，避免受壓及扭曲。避

15、免患者夜間睡覺(jué)時(shí)因翻身所致的脫管。危重患者外出檢查時(shí)妥善固定引流管，避免引流管因引流瓶（袋）受到牽拉而脫管。,.,31,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,4.密切觀察引流管周圍皮膚及敷料情況，及時(shí)更換卷邊及潮濕的敷料，更換時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作，防止感染。對(duì)于煩躁患者，適當(dāng)約束患者。5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，與醫(yī)生探討妥善的固定方法。6.加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視宣教患者及陪護(hù)人員導(dǎo)管滑脫的重要因素。操作后要認(rèn)真向患者及家屬講解持續(xù)置管的目的及重要性，下床活動(dòng)

16、、突然改變體位、或搬動(dòng)患者時(shí)如何保護(hù)引流管，以及一旦導(dǎo)管滑脫時(shí)如何緊急處理并呼叫醫(yī)護(hù)人員。講解時(shí)針對(duì)不同接受程度的患者采取通俗易懂的語(yǔ)言、反復(fù)多次，直至患者理解。7.增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)高危患者的監(jiān)控。,.,32,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,C 檢查：1.護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士對(duì)患者導(dǎo)管脫管防范措施的落實(shí)情況。2.護(hù)士長(zhǎng)考核護(hù)士對(duì)患者導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是否準(zhǔn)確。3.護(hù)理部不定期抽查導(dǎo)管脫管防范措施的執(zhí)行情況。,.,

17、33,導(dǎo)管滑脫P(yáng)DCA循環(huán)分析,A 總結(jié)、處理：護(hù)士長(zhǎng)定期組織分析討論會(huì)，針對(duì)脫管的原因，制定完善的護(hù)理措施及各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕脫管事件的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)高度重視導(dǎo)管護(hù)理。 流程標(biāo)準(zhǔn)化 檢查經(jīng)?；?巡視頻繁化 損害最低化,.,34,二、跌倒：15例（內(nèi)一科7例、感染性疾病科3例、外一科1例、外二科1例、內(nèi)二科1例、中醫(yī)疼痛康復(fù)科

18、1例、急診科1例）,.,35,患者，女，72歲，于2017年6月22日因尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為進(jìn)一步治療，門診以“慢性腎功能不全”收入院，既往有高血壓、冠心病病史18年。 入院時(shí)護(hù)士評(píng)估：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7分，告知留家屬1人陪護(hù)，已落實(shí)相關(guān)入院告知并簽字。 防范措施：①使用床欄②起床時(shí)有人攙扶③地面保持無(wú)水漬④告知病人穿防滑鞋⑤夜間開地?zé)簪拮叩罒o(wú)障礙物。,病人基本情況介紹,事件發(fā)生回顧,.,36,該事件造成患

19、者的痛苦，家屬的負(fù)擔(dān)，并影響到患者及家屬對(duì)醫(yī)院的潛在抱怨，造成了一定的不良影響。,事件經(jīng)過(guò),患者于2017年6月23日07:10自行起床上廁所，起身后在衛(wèi)生間門口不慎發(fā)生跌倒，頭部著地，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)生，檢查患者四肢活動(dòng)情況并進(jìn)行評(píng)估，患者述頭痛，查P88次/分、R22次/分、BP125/70mmHg,枕部可觸及一大小約4cmx5cm血腫，無(wú)滲血，遵醫(yī)囑立即行頭顱CT檢查，結(jié)果：未見(jiàn)異常，安撫患者及家屬，囑其安心臥床休息，再次告

20、知家屬相關(guān)安全注意事項(xiàng)，護(hù)士加強(qiáng)巡視，進(jìn)一步觀察病情變化，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如發(fā)現(xiàn)其他癥狀及時(shí)通知醫(yī)生積極處理。,.,37,外一科：1例（跌倒）報(bào)告時(shí)間：2017年6月20日09:40事件經(jīng)過(guò)：患者于2017年6月20日07:40下床時(shí)感頭暈，不慎跌倒，立即查看患者，全身皮膚無(wú)破潰、青紫，將患者抱于床上，患者未訴不適，報(bào)告主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)再次查看患者無(wú)不適。原因分析：健康宣教不到位，患者術(shù)后，體質(zhì)較虛弱，未按下床三部曲步驟下床。整改

21、措施：對(duì)此類患者教會(huì)其按照“下床三步曲”步驟下床：第一步：協(xié)助病人取半臥位，使其靠坐床頭三分鐘；第二步：協(xié)助病人坐于床沿，使其雙腿下垂休息三分鐘；第三步：協(xié)助病人站于床旁，使其站穩(wěn)并適當(dāng)活動(dòng)下肢三分鐘。,.,38,跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，42%住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒患者造成了嚴(yán)重傷害。老年女性住院患者跌倒后更易引發(fā)骨折、功能損傷，甚至殘疾。老年女性多因絕經(jīng)后雌激素的

22、銳減及患病后運(yùn)動(dòng)量的減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，是骨折的高危人群。,.,39,護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查,,,責(zé)任護(hù)士已經(jīng)做過(guò)相關(guān)宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時(shí)保潔員剛拖完地，地面比較濕滑，未及時(shí)口頭提醒。,.,40,,.,41,,不良事件,,,,,,,,,女性，72歲，跌倒高危患者,地面濕滑，保潔人員未及時(shí)提醒,患者家屬未做到隨身陪護(hù),患者著拖鞋,患者在病區(qū)內(nèi)發(fā)生跌倒,.,42,主要措施,,培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安

23、全措施。提高保潔人員的安全意識(shí)。,落實(shí)措施：床邊標(biāo)識(shí)，安全宣教，床欄使用，提醒，有效溝通。,連續(xù)性評(píng)估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者活動(dòng)能力。,整改措施,,多部門協(xié)調(diào)合作：各個(gè)部門通力合作，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。,.,43,措施一：連續(xù)性評(píng)估,1、由于老年人行動(dòng)能力及生活自理能力相對(duì)較差，部分老年人主觀上認(rèn)為“我能行”，過(guò)高估計(jì)自己行動(dòng)能力，自理愿望強(qiáng)烈，因此對(duì)患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應(yīng)具有針對(duì)性，強(qiáng)化健康教育

24、效果。2、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，下床活動(dòng)要攙扶，外出檢查活動(dòng)前告知護(hù)士。,.,44,措施二：落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施,1、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。 2、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時(shí)溝通。 3、各班護(hù)理人員做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn) 地面潮濕或其它安全隱患及時(shí)處理。 4、護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。 5、建議老年人日常生活或康復(fù)鍛煉時(shí)，要選擇鞋跟低且寬、舒適的防滑鞋。,.

25、,45,措施三：加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn),1、科室組織預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)考核。2、科室護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評(píng)估和交接班3、質(zhì)控小組人員對(duì)跌倒評(píng)估和措施落實(shí)進(jìn)行持續(xù)追蹤，及時(shí)反饋。 4、護(hù)士對(duì)高危患者不僅要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，明確跌倒健康教育的時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)隨時(shí)提醒注意預(yù)防跌倒。,.,46,措施四：多部門協(xié)調(diào)合作,1.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督保潔員的工作質(zhì)量。同時(shí)全員培訓(xùn)，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污

26、液時(shí)立即通知保潔人員進(jìn)行清潔。 2.對(duì)保潔員制訂地面清潔操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，規(guī)定在使用濕拖布清潔地面一定面積時(shí)，先對(duì)地面進(jìn)行干拖。且看到患者走動(dòng)時(shí)也應(yīng)及時(shí)給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營(yíng)造預(yù)防患者跌倒的安全環(huán)境 3.護(hù)理部、感控科共同制作醫(yī)療廢物投放示意圖、生活垃圾投放示意圖及跌倒防范措施十知道，規(guī)范粘貼于病房，要求護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)并運(yùn)用于對(duì)患者的健康宣教，且通過(guò)增加警示標(biāo)識(shí)，可以提高患者和家屬的防跌倒意。

27、,.,47,警示標(biāo)示、溫馨提示,,.,48,警示標(biāo)示、溫馨提示,,.,49,標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程,入院跌倒、墜床評(píng)估（≤2小時(shí)）和入院宣教↓加強(qiáng)溝通，了解患者的病情、用藥史↓詳細(xì)填寫跌倒、墜床評(píng)估單，與實(shí)際相符↓高?；颊呒皶r(shí)登記、交接班↓床邊做好相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)↓做好患者及家屬的宣教、指導(dǎo)↓進(jìn)一步做好防跌倒的措施,.,50,三、查對(duì)制度不嚴(yán)：10例（外二科3例、兒科2例、消毒供應(yīng)室2例、婦產(chǎn)科1例、急診科1

28、例、內(nèi)一科1例）外二科：查對(duì)制度不嚴(yán)致三測(cè)單錯(cuò)誤（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年1月24日08:20事件經(jīng)過(guò)：2017年1月24日08:10護(hù)士在護(hù)送44床患者入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室人員發(fā)現(xiàn)三測(cè)單為36床患者的。原因分析：未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度；未嚴(yán)格執(zhí)行送手術(shù)患者的流程。整改措施：重新打印44床患者的三測(cè)單送入手術(shù)室；科室組織討論，避免再次發(fā)生此類事件；護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)送手術(shù)患者流程跟蹤；認(rèn)真落實(shí)我院制定的手術(shù)病人交接制度及流程，杜絕此類事件

29、。,.,51,外二科：查對(duì)制度不嚴(yán)致醫(yī)囑漏執(zhí)行（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年1月17日08:50事件經(jīng)過(guò)：長(zhǎng)期醫(yī)囑2017年1月16日開立43床天麻素注射液0.2g、肌肉注射QN，2017年1月17日08:30發(fā)現(xiàn)1月16日20:00的天麻注射液漏肌注。原因分析：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；接班時(shí)未認(rèn)真查對(duì)是否有當(dāng)班需要執(zhí)行的醫(yī)囑。整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育；科室討論學(xué)習(xí)，使全科護(hù)士引以為戒，杜絕再次發(fā)生；護(hù)士接班時(shí)認(rèn)真查看是否有當(dāng)班內(nèi)需要

30、給予處理的醫(yī)囑，并按時(shí)執(zhí)行；對(duì)能主動(dòng)報(bào)告不良事件的護(hù)士給予表?yè)P(yáng)，給工作疏忽造成患者的醫(yī)囑漏執(zhí)行的護(hù)士給予嚴(yán)厲批評(píng)教育，并按科室獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行；護(hù)士認(rèn)真履行崗位職責(zé)。,.,52,外二科：查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)致抽錯(cuò)液體（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年6月2日14:40事件經(jīng)過(guò)：2017年6月2日護(hù)士在抽取枸櫞酸舒芬太尼注射液時(shí)未認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，錯(cuò)抽成枸櫞酸芬太尼，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，液體已泵完，報(bào)告主管醫(yī)生，患者未發(fā)生不良反應(yīng)，囑繼續(xù)觀察病情變化。原因分

31、析：護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑不認(rèn)真；責(zé)任心不強(qiáng)；做事浮躁。整改措施：提高科室人員（特別是年輕護(hù)士）的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑處置流程及查對(duì)制度，對(duì)品規(guī)及藥名類似的藥物更要反復(fù)核對(duì)；科室及時(shí)進(jìn)行此例不良事件警示教育，杜絕類似事件再次發(fā)生。,.,53,兒科：長(zhǎng)期醫(yī)囑漏執(zhí)行（2例）報(bào)告時(shí)間：2017年7月23日08:04事件經(jīng)過(guò)：患兒于2017年7月21日18:00入院，于2017年7月22日08:31醫(yī)生開出長(zhǎng)期醫(yī)，審

32、核醫(yī)囑的護(hù)士在醫(yī)囑審核后未對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行分解，未打印輸液卡及輸液巡視卡，下午17:00左右，當(dāng)班護(hù)士給5床發(fā)放臨時(shí)口服藥四季抗病毒合劑，家長(zhǎng)再次詢問(wèn)今日是否有液體，當(dāng)班護(hù)士當(dāng)時(shí)回答要去護(hù)士站查看，但事后忘記，未及時(shí)查看醫(yī)囑，導(dǎo)致2017年7月22日長(zhǎng)期醫(yī)囑漏執(zhí)行。原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處置流程，工作責(zé)任心不強(qiáng)，未及時(shí)解決患者提問(wèn)的疑問(wèn)。 整改措施：按獎(jiǎng)懲制度處罰當(dāng)事人；責(zé)任護(hù)士認(rèn)真落實(shí)工作流程，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，避免類似事件再次發(fā)生

33、。,.,54,消毒供應(yīng)室：未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（2例）報(bào)告時(shí)間：2017年6月8日10:30事件經(jīng)過(guò)：2017年6月8日09:26重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生反映此病人乙肝檢驗(yàn)結(jié)果未回執(zhí)，經(jīng)查實(shí)重癥醫(yī)學(xué)科抽血登記本上有乙肝項(xiàng)目登記并有接收人員簽名，但在檢驗(yàn)科免疫登記本上未登記，檢驗(yàn)科并未收到血標(biāo)本及檢驗(yàn)單。原因分析：消毒供應(yīng)中心工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及交接班制度，造成血標(biāo)本遺漏 。整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度。,.,55,婦產(chǎn)科：

34、查對(duì)制度不嚴(yán)致患兒重復(fù)接種乙肝疫苗（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年8月29日09:30事件經(jīng)過(guò)：2017年8月27日16:00醫(yī)囑開出2床嬰兒乙型肝炎疫苗接種，白班護(hù)士已執(zhí)行并將乙肝疫苗接種轉(zhuǎn)移卡給家屬，8月28日夜班護(hù)士20:00發(fā)現(xiàn)2床嬰兒乙肝疫苗轉(zhuǎn)移卡本上三聯(lián)未撕出（由于醫(yī)生開出2次），護(hù)士以為未執(zhí)行，未嚴(yán)格查對(duì)乙肝疫苗執(zhí)行本，夜班護(hù)士又去給嬰兒接種一次，導(dǎo)致重復(fù)接種。原因分析：護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)生開具醫(yī)囑與轉(zhuǎn)移卡不同步

35、、重復(fù)開出同一人的乙肝疫苗接種2次；乙肝疫苗接種流程不完善、科室轉(zhuǎn)移卡管理不嚴(yán)格，同時(shí)使用2本登記本。,.,56,整改措施：改進(jìn)乙肝疫苗接種流程；科室規(guī)范管理轉(zhuǎn)移卡杜絕同時(shí)使用2本登記本。當(dāng)事人寫出書面檢討，按照科室獎(jiǎng)懲制度處理；組織科室討論學(xué)習(xí)，杜絕此例不良事件發(fā)生。,.,57,急診科：查對(duì)制度不嚴(yán)致醫(yī)囑漏執(zhí)行（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年5月8日16:30事件經(jīng)過(guò)：門診患者于2017年5月8日因“冠脈綜合征”來(lái)診，醫(yī)囑給輸液、心電

36、監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)3小時(shí)，護(hù)士在轉(zhuǎn)抄治療單時(shí)，未發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)處方，患者輸液結(jié)束返回家中，家屬想起看診醫(yī)生告知要監(jiān)護(hù)，并于15:30返回醫(yī)院查看，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)過(guò)調(diào)查情況屬實(shí)，立即誠(chéng)懇地向病人及家屬道歉，和科主任一起安撫病人家屬情緒，并上報(bào)護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科。,.,58,原因分析：護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不到位、醫(yī)護(hù)溝通不到位，接診環(huán)節(jié)、流程不規(guī)范。 整改措施：當(dāng)事人寫出書面檢討，按科室獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行；護(hù)士長(zhǎng)組織科室進(jìn)行不良事件分析討論，做警示教育；加強(qiáng)

37、醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)患溝通并取得門診藥房的支持與配合；與門診藥房溝通，請(qǐng)審核處方人員將非藥物治療也認(rèn)真抄寫治療單。,.,59,查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)魚骨圖分析,,.,60,四、輸血、輸液不良反應(yīng)：8例（婦產(chǎn)科4例、急診科2例、感染性疾病科1例、手術(shù)室1例）婦產(chǎn)科：輸血不良反應(yīng)（4例）報(bào)告時(shí)間：2018年3月2日12：10事件經(jīng)過(guò)：患者于2017年3月2日10:40輸入“O”型懸浮紅細(xì)胞1.5U（血袋號(hào)001876）于11:55輸血結(jié)束，無(wú)特殊不

38、適，于12:00患者訴皮膚瘙癢，查T：36.8℃，P：110次/分、R：21次/分、BP：100/70mmHg，立即遵醫(yī)囑給地塞米松注射液10mg，靜脈推注后癥狀緩解。原因分析：輸血器的原因，血制品的原因，病人體質(zhì)的原因；輸血人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作可能。,.,61,整改措施：嚴(yán)密觀察輸血病人病情變化，及時(shí)處理此類遲發(fā)輸血反應(yīng)，嚴(yán)格做好輸血“三查八對(duì)”杜絕操作不規(guī)范引起的輸血反應(yīng)。,.,62,急診科：輸液不良反應(yīng)（2例）報(bào)告時(shí)間：

39、2017年8月15日12:00事件經(jīng)過(guò)：患者因反復(fù)腰腹部疼痛2天于09:50來(lái)診，遵醫(yī)囑給解痙、止痛等對(duì)癥支持治療，于11:28左右輸入5%SB50ml，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、測(cè)T：38.4℃、P：88次/分、R：24次/分、BP：160/90mmHg，立即給更換輸液器，遵醫(yī)囑給地米靜推10mg，給10%GS100ml+10%葡萄糖注射液20ml靜滴，12:00上訴癥狀緩解，于12:30離院。原因分析：藥物及輸液器被污染可能；未

40、執(zhí)行無(wú)菌操作可能。整改措施：加強(qiáng)治療室管理，盡量避免人員在治療室集中太多，保持地面清潔、干燥，配液時(shí)間關(guān)閉門窗；加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并保持各科無(wú)菌物品在有效期內(nèi)。,.,63,輸血、輸液不良事件魚骨圖分析,,.,64,五、針刺傷：5例（外一科2例、外二科2例、婦產(chǎn)科1例）外一科：針刺傷（2例）報(bào)告時(shí)間：2017年6月19日15:45事件經(jīng)過(guò)：實(shí)習(xí)生沙成慶于15:25被掛于銳器盒邊緣的頭皮針刺傷左手小魚際肌，立即按針刺傷流

41、程給予處理。原因分析：實(shí)習(xí)生操作不規(guī)范，針頭未及時(shí)棄于銳器盒內(nèi)，而是掛于銳器盒邊緣。整改措施：發(fā)生針刺傷后立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓、流動(dòng)水沖洗傷口、再用0.2%碘伏溶液進(jìn)行消毒傷口；上一班護(hù)理人員責(zé)任心欠缺，未認(rèn)真執(zhí)行針頭入銳器盒的規(guī)范操作。,.,65,外二科：針刺傷（2例）報(bào)告時(shí)間：2017年5月29日07:20事件經(jīng)過(guò)：實(shí)習(xí)護(hù)士手?jǐn)Q用過(guò)的注射針頭時(shí)不慎針刺傷手指。原因分析：操作不當(dāng)；未規(guī)范處置銳器。整改措施：規(guī)范使用

42、銳器盒，規(guī)范處置銳器。,.,66,婦產(chǎn)科：針刺傷（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年2月21日08:10事件經(jīng)過(guò)：責(zé)任護(hù)士在給5床產(chǎn)婦的嬰兒注射重組乙型肝炎疫苗后，將針頭投放于銳器盒時(shí)不慎針刺傷右手食指，及時(shí)進(jìn)行了局部處理。原因分析：自我防護(hù)意識(shí)低；操作不規(guī)范。整改措施：積極進(jìn)行傷口局部處理，護(hù)理人員進(jìn)行操作時(shí)注意力集中，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范。,.,67,針刺傷魚骨圖分析,.,68,六、收費(fèi)錯(cuò)誤：4例（外一科3例、外二科1例）外一科：多收

43、費(fèi)（3例）報(bào)告時(shí)間：2017年6月28日16：00事件經(jīng)過(guò)：2017年6月28日檢查病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)18床患者，醫(yī)療費(fèi)用多收第一組1次，6元；0.9%NS100ml一瓶，3.2元，注射用頭孢他啶4支，94元，共計(jì)103.2元。經(jīng)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，即時(shí)聯(lián)系患者向其道歉退還多收部分的自費(fèi)金額20.64元，新農(nóng)合已報(bào)銷的82.56元，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)后于次日申報(bào)新農(nóng)合資金時(shí)少申報(bào)82.56元。原因分析：護(hù)士粗心大意、業(yè)務(wù)不熟悉；辦公班上班人員少；科室辦

44、理出院費(fèi)用核對(duì)流程培訓(xùn)不到位、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不到位；患者家屬及醫(yī)生催促、環(huán)境嘈雜、旁人打擾。 整改措施：及時(shí)與患者溝通道歉并退還多收費(fèi)用；加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心培養(yǎng)，加強(qiáng)科內(nèi)收費(fèi)審核培訓(xùn)，掌握審核的內(nèi)容、方法。,.,69,整改措施：科室建立預(yù)結(jié)算制度，制定辦理出院費(fèi)用查詢流程，加強(qiáng)護(hù)理人員費(fèi)用查詢培訓(xùn)，對(duì)費(fèi)用金額大，住院時(shí)間長(zhǎng)的出院，護(hù)士長(zhǎng)再次核對(duì)一遍。,.,70,收費(fèi)錯(cuò)誤魚骨圖分析,,.,71,七、穿刺部位皮膚異常：4例（內(nèi)二科2例、內(nèi)一

45、科1例、兒科1例）兒科：穿刺部位皮膚異常（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年6月8日11:05事件經(jīng)過(guò)：患者于2017年6月3日14:30入院，入院15:00急查血細(xì)胞24項(xiàng)，報(bào)告血小板70×109/L,WBC計(jì)數(shù)18.6×109/L，活化部分凝血活酶時(shí)間44.4秒，6月7日靜脈采血復(fù)查血清離子，責(zé)任護(hù)士在無(wú)菌操作下給左手肘部行靜脈采血，采血結(jié)束交待家屬按壓20分鐘后離開。6月8日查房時(shí)發(fā)現(xiàn)左手前臂腫脹，腫脹范圍：左上

46、肢肘關(guān)節(jié)上10cm至腕部，皮膚部分瘀斑、皮溫高，右前臂圍28cm，左前臂圍33cm，肘關(guān)節(jié)采血穿刺部位見(jiàn)5cm×5cm軟組織硬腫，皮下淤青，立即給抬高左上肢30度，用50%硫酸鎂濕熱敷Q2h，微波治療腫脹部位Q8h。,.,72,原因分析：病人自身疾病原因：血小板低、活化部分凝血活酶時(shí)間44.4秒；穿刺局部按壓時(shí)間不夠；按壓時(shí)未按垂直方向按壓。整改措施：加強(qiáng)入院評(píng)估，對(duì)此類高危病人加強(qiáng)監(jiān)控；護(hù)士要重視拔針后對(duì)血管的按壓，拔針后

47、用消毒棉球覆蓋穿刺口，交待家屬用拇指按壓，有出血傾向者延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以不出現(xiàn)青紫為宜；對(duì)此類凝血功能異?；颊邞?yīng)切實(shí)按壓20分鐘以上。,.,73,八、患者不請(qǐng)假外出：3例（外一科1例、內(nèi)二科1例、感染性疾病科1例）外一科：患者不請(qǐng)假外出（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年1月24日20：35事件經(jīng)過(guò)：2017年1月24日20:32患者趁家屬及醫(yī)務(wù)人員不在病房時(shí)，私自將輸液針頭拔出，自行外出，打電話無(wú)法聯(lián)系。經(jīng)多方尋找，患者于21:40返回病

48、房。原因分析：患者住院制度及疾病健康教育不到位；巡視病房觀察不到位；患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)絕對(duì)臥床休息的意識(shí)不理解。整改措施：將患者住院制度及疾病相關(guān)知識(shí)宣教到位，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)擅自外出存在的不良后果及絕對(duì)臥床的重要性；加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異樣行為。,.,74,患者不請(qǐng)假外出、離院魚骨圖分析,,.,75,九、公共設(shè)施事件：3例（內(nèi)二科1例、婦產(chǎn)科1例、兒科1例）婦產(chǎn)科：患者家屬近視撞碎待產(chǎn)室玻璃門致左右手劃傷（1例）報(bào)

49、告時(shí)間：2017年9月18日0:30事件經(jīng)過(guò)：產(chǎn)婦家屬去待產(chǎn)室探望妻子，由于眼睛近視，未看清玻璃門處于關(guān)閉狀態(tài)，不慎額頭撞到玻璃門，因雙手扶在玻璃門上，玻璃震碎掉落劃破左右手背。原因分析：患者家屬眼睛近視且未佩戴眼鏡；玻璃門無(wú)防撞警示標(biāo)識(shí)；病區(qū)燈光較暗；安全防范理念薄弱，未能發(fā)現(xiàn)安全隱患。整改措施：立即請(qǐng)后勤人員拆除已損壞的玻璃門并清除地面的碎玻璃防止他人再受傷；產(chǎn)房所有玻璃門貼上醒目的玻璃門貼。,.,76,兒科：患者在食堂門外被

50、地上碎玻璃劃傷左足（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年8月2日13:00事件經(jīng)過(guò)：患兒于2017年8月2日12:00左右到醫(yī)院食堂就餐，就餐結(jié)束后在食堂門外被地上碎玻璃劃傷致左足內(nèi)踝下緣2cm處刀割樣傷口1cmx1cm。原因分析：患兒家屬防護(hù)措施不到位，穿拖鞋外出；責(zé)任護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，安全防范措施針對(duì)性不強(qiáng)（不能不穿鞋、穿拖鞋，以免再次滑到、異物損傷）。整改措施：及時(shí)清洗傷口，進(jìn)行無(wú)菌換藥；與食堂工作人員溝通，及時(shí)清除銳利器具；加強(qiáng)安

51、全防范措施知識(shí)宣教。,.,77,十、墜床：2例（內(nèi)二科1例、兒科1例）內(nèi)二科：墜床（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年8月27日16:30事件經(jīng)過(guò)：患者于2017年8月27日12:40入院，于16:10陪護(hù)家屬到公共衛(wèi)生間上廁所（耗時(shí)較長(zhǎng)），患者發(fā)生墜床，醫(yī)務(wù)人員到床旁查看患者，未發(fā)現(xiàn)外傷，患者無(wú)特殊不適，給臥床休息，并囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。原因分析：護(hù)士安全宣教不到位，陪護(hù)家屬安全知識(shí)不掌握；患者自身無(wú)安全防范意識(shí)；對(duì)自己

52、的活動(dòng)能力評(píng)估過(guò)高。整改措施：護(hù)士安全宣教有針對(duì)性且注意評(píng)估宣教效果；加強(qiáng)患者自身疾病知識(shí)宣教，避免出現(xiàn)患者對(duì)自身活動(dòng)能力評(píng)估過(guò)高。,.,78,墜床魚骨圖分析,,.,79,十一、燙傷：1例（外一科）Ⅱ級(jí)不良事件報(bào)告時(shí)間：2017年12月6日11:46事件經(jīng)過(guò)：患者于09:10行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石置雙J管術(shù)，于09:35返回病房后感覺(jué)寒冷，家屬自行使用礦泉水瓶灌熱水直接貼皮膚熱敷，責(zé)任護(hù)士在巡視病房為患者測(cè)量血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)立即

53、去除熱源，查體見(jiàn)：患者左髂脊下緣出現(xiàn)面積約4cm×2.5cmⅡ度燙傷，右大腿外側(cè)面積約18.5cm×2.5cmⅡ度燙傷。,.,80,原因分析：責(zé)任護(hù)士入院告知不深入導(dǎo)致患者及家屬對(duì)告知內(nèi)容不重視，責(zé)任護(hù)士術(shù)前、術(shù)后健康宣教不到位沒(méi)有重點(diǎn)告知患者及家屬不能擅自使用熱水瓶或熱水袋。整改措施：責(zé)任護(hù)士入院告知除了常規(guī)內(nèi)容的告知外應(yīng)結(jié)合評(píng)估實(shí)際（季節(jié)、患者年齡、文化程度......）列舉重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)宣教；對(duì)術(shù)后、產(chǎn)后、

54、老年、小兒等重點(diǎn)患者重復(fù)宣教；及時(shí)換掉過(guò)薄的被子；手術(shù)室及各手術(shù)科室備1-2張保暖、厚實(shí)的被子，給術(shù)后患者使用。,.,81,燙傷魚骨圖分析,.,82,十二、其他事件：8例（外一科3例、內(nèi)一科2例、內(nèi)二科1例、兒科2例）外一科：患者自殺傾向（1例）Ⅳ級(jí)不良事件報(bào)告時(shí)間：2017年5月3日09：00事件經(jīng)過(guò)：患者因自行用水果刀刺傷上腹部伴疼痛、流血入院，評(píng)估患者無(wú)飲酒史，沉默寡言，為預(yù)防再次自傷或傷及他人，向家屬反復(fù)交待嚴(yán)格看守患者，

55、床旁不能擺放刀具等可致傷的物品，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，請(qǐng)后勤維修人員將病房窗戶留一定通風(fēng)口的情況下加以固定。 原因分析：患者心理障礙可能，缺乏與他人溝通，存在再次自傷或傷及他人的安全隱患。,.,83,外一科：護(hù)患溝通不良（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年8月15日10:00事件經(jīng)過(guò)：患者家屬于8月15日01:00左右到護(hù)士站訴患者咳嗽不適，值班護(hù)士（工作7年）未到病房查看患者，未報(bào)告值班醫(yī)生，跟家屬說(shuō)現(xiàn)在開藥拿不到，

56、等明早主管醫(yī)生再去查看，早上該患者拒絕讓值班護(hù)士為其測(cè)血壓、記錄尿量，并批評(píng)該護(hù)士缺乏責(zé)任心，值班護(hù)士對(duì)患者說(shuō)“我又不欠你什么”導(dǎo)致患者家屬不滿意，向護(hù)士長(zhǎng)投訴。,.,84,原因分析：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，家屬訴患者不適時(shí)未及時(shí)查看患者，也未報(bào)告值班醫(yī)生查看處理；溝通能力欠缺，職業(yè)道德修養(yǎng)欠缺，不注意溝通技巧；缺乏同情心，不換位思考；法律意識(shí)淡薄，無(wú)自我保護(hù)意識(shí)。整改措施：護(hù)士長(zhǎng)了解事件經(jīng)過(guò)，與患者家屬溝通道歉，直至家屬認(rèn)可處理；護(hù)理部組織

57、針對(duì)此次事件的警示教育，旨在改善服務(wù)態(tài)度，提升服務(wù)品質(zhì)；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)教育培訓(xùn)，包括責(zé)任心教育、溝通能力、溝通技巧、法律意識(shí)；關(guān)注各層級(jí)護(hù)理人員思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其不良作風(fēng)及情緒并給與干預(yù)。,.,85,內(nèi)一科：輔助檢查途中突發(fā)意識(shí)不清（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年9月22日09:00事件經(jīng)過(guò)：患者在早7:30未告知醫(yī)務(wù)人員的情況下，由家屬陪同到醫(yī)技樓做B超檢查，在等待過(guò)程中突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員在接到家屬通知后立即帶搶救藥

58、品前往，在回科途中接回患者，并進(jìn)行急救處理。原因分析：醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)淡薄、健康宣教不到位、檢查前注意事項(xiàng)告知不到位、檢查途中無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪檢；患者屬于高齡、行動(dòng)不便、身體虛弱；家屬不重視患者病情、對(duì)住院須知掌握不到位（應(yīng)在醫(yī)生查房評(píng)估患者后再去做檢查）；我院無(wú)臨床支持中心。,.,86,整改措施：加強(qiáng)對(duì)患者病情及生命體征的觀察，認(rèn)真做好交接班記錄；組織護(hù)士學(xué)習(xí)不良事件報(bào)告的內(nèi)容及相關(guān)程序；病人外出檢查前先由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估是否能外出做輔助檢

59、查，醫(yī)生評(píng)估后再由醫(yī)務(wù)人員及家屬陪同前往；盡快成立臨床支持中心。,.,87,內(nèi)一科：鼠咬傷（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年7月25日09:00事件經(jīng)過(guò)：2017年7月25日06:00左右實(shí)習(xí)生在醫(yī)生值班室休息，不慎被老鼠咬傷，立即用流動(dòng)水反復(fù)沖洗傷口并用碘伏消毒，并電話告知護(hù)士長(zhǎng)及科主任，同時(shí)讓該名實(shí)習(xí)生到疾控中心做進(jìn)一步治療。原因分析：平時(shí)未注意衛(wèi)生、導(dǎo)致細(xì)菌滋生；安全防護(hù)措施不到位；個(gè)人防護(hù)不到位。整改措施：加強(qiáng)衛(wèi)生的打掃；向?qū)?/p>

60、習(xí)生多普及些急救知識(shí)，應(yīng)對(duì)緊急情況發(fā)生；上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)給予報(bào)銷因鼠咬傷所致的治療費(fèi)用；與感控科溝通加強(qiáng)滅鼠措施。,.,88,內(nèi)二科：氧氣筒固定不牢固（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年10月31日10:30事件經(jīng)過(guò)：2017年10月31日06:40護(hù)士在測(cè)量血壓時(shí)，突然聽到氧氣筒倒，立即前往301病房，迅速把氧氣筒豎起，查看患者無(wú)異常。原因分析：氧氣筒固定不牢固；護(hù)士巡視病房不到位；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。整改措施：加強(qiáng)宣教，讓患者及家屬

61、了解用氧的注意事項(xiàng)，使用氧氣筒時(shí)必須進(jìn)行固定。,.,89,兒科：新生兒右足拇指指腹破潰（1例）報(bào)告時(shí)間：2017年10月12日16:00事件經(jīng)過(guò)：2017年10月12日08:30患兒母親探視患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)右足拇指指腹破潰，皮膚缺損，深度累及真皮層，面積0.3cm×0.4cm，創(chuàng)面干燥無(wú)滲液。 原因分析：護(hù)理人員入院體檢不仔細(xì)；安全意識(shí)淡漠、評(píng)估不到位；新生兒暖箱老、舊。整改措施：完善新生兒出入院流程仔細(xì)體檢，患兒身份信息與

62、家屬核對(duì)簽字，必要時(shí)圖片留底。,.,90,不良事件原因分析：,,查對(duì)制度不嚴(yán),,不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,,不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn),.,91,不良事件預(yù)防措施：,,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌原則,,加強(qiáng)各種藥品管理,,密切觀察病情變化,,做好健康教育,,嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度,,提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),.,92,護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí),護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效地

63、采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。,.,93,護(hù)理安全的內(nèi)涵,包含兩層含義: 一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來(lái)自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體的傷害身體安全; 二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護(hù)理記錄 ,從而避免來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,.,94,總結(jié),護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題； 保證患者安全是護(hù)士責(zé)無(wú)旁貸的職責(zé)和義務(wù)；注重