中國(guó)ibd共識(shí)意見解讀cd

1、中國(guó)炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見,,炎癥性腸病（IBD）,是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病包括 克羅恩病 Crohn’s disease 潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis,病因和發(fā)病機(jī)制,本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素。,流行病學(xué),UC：男女之比 1.0：1到1.3：1 20～49歲青年

2、男性多見CD：男女之比 1.5：1. 18到35歲青年多發(fā)亞洲IBD發(fā)病率低于西方國(guó)家，但近10年有上升趨勢(shì)。,環(huán)境因素,發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率是持續(xù)增高，與環(huán)境改變有關(guān)。吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用。快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)。,遺傳因素 hereditary factors,種族差異家族多發(fā)單卵雙胎發(fā)病一致性HLA-DR2：患者頻率＞普通人,感染因素,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為

3、細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素。IBD是針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。,異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢）,動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。 因此IBD病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損。,IBD發(fā)病機(jī)制,作用 腸道菌群參與 環(huán)境因

4、素 遺傳易感者 啟動(dòng) 腸道天然免疫 及 獲得性免疫反應(yīng) 組織損傷 臨床癥狀,一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 二、疾病評(píng)估 三、鑒別診斷 四、診斷步驟五

5、、診斷舉例 六、療效標(biāo)準(zhǔn),克羅恩病（ CD ）的診斷,CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察。,腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。,一、診斷標(biāo)準(zhǔn),腸外表現(xiàn),口腔潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑,膿皮病,,肛周病變,肛瘺,肛周膿腫,縱形潰瘍/鵝卵石外觀,結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢

6、查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強(qiáng)調(diào)，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估。,CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的

7、常規(guī)檢查。,小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對(duì)無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢查方法同用。,小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)。,氣囊輔助式小腸鏡（ BAE ）主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病

8、變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變，需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。,膠囊內(nèi)鏡(CE)與CD,CD時(shí)的CE下發(fā)現(xiàn)：- 高價(jià)值：多處黏膜破損（3-10）、大潰瘍、狹窄；- 低價(jià)值：小潰瘍、糜爛、水腫敏感性75-83%；特異性38-50%；正常人群的CE下發(fā)現(xiàn)糜爛、水腫的比例13.8%；容易產(chǎn)生過度診斷（overdiagnosis）CE對(duì)“CD”的診斷率(diagnostic

9、 yield)：15-71%；,Glen A, et al. Gastroent & Hepato 2009; 5:331-337Alfredo JL, et al. W J Gastrointest Endosc 2011;16:23-29,小腸CD？: CE下的非特異改變,診斷要點(diǎn) 在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者

10、) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；對(duì)無病理確診的初診病例，隨訪6～12個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8～12周，再行鑒別。,CD 還是TB?

11、,,小腸白塞氏病,二、疾病評(píng)估,臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型,表2 CD的蒙特利爾分型,* L4可與L1至L3同時(shí)存在；**B1隨時(shí)間推移可發(fā)展為B2或B3；***p為肛周病變，可與B1至B3同時(shí)存在；,聯(lián)合應(yīng)用：DBE“-”；小腸CT+CE診斷：空腸中段CD,膠囊在激素治療后4天后排出,疾病活動(dòng)性評(píng)估： 臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harvey和Bradsho

12、w的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法（表3）較為簡(jiǎn)便。Best的CDAI計(jì)算法（表4）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。,內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)。,與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難。,對(duì)結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammator

13、y bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者[8]。,三、鑒別診斷,四、診斷步驟,病史和體檢； 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查； 內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查； 排除腸結(jié)核相關(guān)檢查；,克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動(dòng)期中度）,克羅恩病狹窄型、中度、活動(dòng)期、回結(jié)腸受累、肛瘺,2007年版,五、診斷舉例,與藥物治療相

14、關(guān)的療效評(píng)價(jià)：將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。疾病活動(dòng)：CDAI≥150者為疾病活動(dòng)期。臨床緩解：CDAI150且較前升高100（亦有以升高70為標(biāo)準(zhǔn)）。,六、療效標(biāo)準(zhǔn),與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià) 激素?zé)o效和激素依賴的定義與對(duì)UC患者評(píng)定相同，詳見UC診斷中之療效標(biāo)準(zhǔn)部分。,與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采

15、用Rutgeerts評(píng)分 臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。,,,,,,癥狀,,CRP,,內(nèi)鏡,,組織學(xué),,緩解,,,復(fù)發(fā),,,復(fù)發(fā),,IBD復(fù)發(fā)的不同順序與特征,Rutgeerts內(nèi)鏡評(píng)分,Rutgeerts: Gastroenterology 1990;99:956-63,0,1,2,3,4,粘膜愈合（mucosal healing, MH）近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標(biāo)，粘膜愈合與CD

16、的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。,MH：觀察對(duì)應(yīng)性,治療14個(gè)月,,MH：判斷標(biāo)準(zhǔn)的主觀性,,6m,,11m,,MH：不同部位的非同步性,治療后8m,治療后23m,治療后38m,治療后53m,一、治療目標(biāo) 二、活動(dòng)期的治療 三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療四、治療藥物的使用方法五、肛瘺的處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防七、癌變的監(jiān)測(cè),克羅恩病

17、（ CD ）的治療,一、治療目標(biāo),誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。,二、活動(dòng)期的治療,治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。治療過程中根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。,必須要求病人戒煙：繼續(xù)吸煙會(huì)明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率,根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度及對(duì)治療反應(yīng)選擇治療方案,輕度活動(dòng)性CD的治療氨基水楊酸類制劑：SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型，美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸

18、型。布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，可選布地奈德。對(duì)上述治療無效的輕度活動(dòng)性CD病人視為中度活動(dòng)性CD，按中度活動(dòng)性CD處理。,中度活動(dòng)性CD的治療 糖皮質(zhì)激素是治療的首選。 激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者,,Faubion et al. GASTROENTEROLOGY 121, 255-260, 2001,激素

19、治療IBD的臨床應(yīng)答類型,,,完全緩解CD (n=43) (58%)UC (n=34) (54%),部分應(yīng)答CD (n=19) (26%)UC (n=19) (30%),無應(yīng)答CD (n=12) (16%)UC (n=10) (16%),重度活動(dòng)性CD的治療 確定是否存在并發(fā)癥：強(qiáng)調(diào)通過細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當(dāng)潑尼松0.75～1mg/kg/d。英夫利西：視情況，可在

20、激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療：激素治療無效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。,根據(jù)對(duì)病情預(yù)后估計(jì)制定治療方案（降階治療或加速升階治療）,目前較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)〝病情難以控制〞高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變（累計(jì)病變累及腸段＞100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等?？紤]予早期積極治療：對(duì)于有2個(gè)或以上高危因素的患者；從已往治療經(jīng)過

21、看，接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁（一般指每年≥2次復(fù)發(fā)）者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇：一是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤）；或是直接予英夫利西（單獨(dú)用或與AZA聯(lián)用）。,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD病人往往需要繼續(xù)長(zhǎng)期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤：AZA最常用 英夫利西：使用IFX

22、誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，改用IFX誘導(dǎo)緩解并繼以英夫利西維持治療。,三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療,激素的應(yīng)用：潑尼松0.75～1mg/Kg/d（其他類型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算），再增大劑量對(duì)提高療效不會(huì)有多大幫助，反會(huì)增加不良反應(yīng)。達(dá)到癥狀完全緩解開始逐步減量，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。,四、治療藥物的使用方法,免疫抑制劑：AZA的目標(biāo)劑量：歐洲共識(shí)意見推薦范圍

23、是1.5～2.5mg/Kg/d。對(duì)此，我國(guó)尚未有共識(shí)。有認(rèn)為，對(duì)于亞裔人種，劑量宜偏小，如1mg/Kg/d。推薦一個(gè)適合國(guó)人的目標(biāo)劑量范圍亟待研究解決。使用AZA維持撤離激素緩解有效的病人，療程不少于4年。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AZA的不良反應(yīng)。 TPMT基因型檢查預(yù)測(cè)骨髓抑制的特異性很高，但敏感性低（尤其在漢人）。,甲氨蝶呤（MTX） 國(guó)外推薦在誘導(dǎo)緩解期MTX劑量為25mg/W、肌肉或皮下注射。至12周達(dá)到臨床緩解后，可改為15mg/

24、W、肌肉或皮下注射，也可改口服但療效可能降低。療程可持續(xù)1年，更長(zhǎng)療程的療效及安全性目前尚無共識(shí)。國(guó)人的劑量和療程尚無共識(shí)。,英夫利西單抗：英夫利西使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長(zhǎng)程維持治療。 維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時(shí)間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達(dá)木（目前我國(guó)未批準(zhǔn)）。 注意事項(xiàng)：禁忌癥和不良反應(yīng)詳見本學(xué)會(huì)于2011年制定

25、的《英夫利西單抗治療克羅恩病的推薦方案》（中華消化雜志 2011；31（12）：822-824）。,首先要通過癥狀和體檢，并結(jié)合影像學(xué)檢查（如MRI或及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案。結(jié)腸鏡檢查了解直腸乙狀結(jié)腸病變的存在及嚴(yán)重程度有助指導(dǎo)治療。,如有膿腫形成必須先行外科充分引流，并予抗生素治療。無癥狀的單純性肛瘺無需處理。有癥狀的單純性肛瘺以及復(fù)雜性肛瘺首選抗生素如環(huán)丙沙星或/

26、及甲硝唑治療。并以AZA或6-MP維持治療。已有證據(jù)證實(shí)IFX對(duì)肛瘺的療效。 存在活動(dòng)性腸道CD者必須積極治療活動(dòng)性CD。應(yīng)由肛腸外科醫(yī)師根據(jù)病情決定是否需要手術(shù)以及術(shù)式的選擇,五、肛瘺的處理,盡管相當(dāng)部分CD病人最終難以避免手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，CD的治療仍以內(nèi)科治療為主。因此，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在CD治療全過程中慎重評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)。,六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防,腸

27、梗阻：由纖維狹窄所致的腸梗阻視病變部位和范圍行腸段切除術(shù)或狹窄成形術(shù)。短段狹窄腸管（一般指＜4cm）可行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)。炎癥性狹窄引起的梗阻如藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。,腹腔膿腫：先行經(jīng)皮膿腫引流及抗感染，必要時(shí)再行手術(shù)處理病變腸段。,外科手術(shù)時(shí)機(jī)： 需要手術(shù)的CD病人往往存在營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，因而存在巨大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)，以避免盲目的無效治療而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而圍