短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專家共識(shí)解讀

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)（2019）解讀,,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā),我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更

2、新觀念，加強(qiáng)重視。,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問(wèn)題突出鑒于此2019年，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估與治療決策的專家共識(shí)。2019年：國(guó)際上對(duì)TIA的概念、風(fēng)險(xiǎn)分層與評(píng)估、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新的指南。鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部再次邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)專家針對(duì)上述重點(diǎn)問(wèn)題，充分討

3、論，形成共識(shí)2019年更新版,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,TIA的概念—傳統(tǒng)的 2019年以前,TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”,TIA的概念—現(xiàn)代的2019年以后,TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h, 在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)

4、：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。,2019年以后TIA新概念的意義,把TIA的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。,2019專家共識(shí)建議,TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別

5、，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。,,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart

6、 Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplona

7、ry Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers

8、, MD’ Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I

9、. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,2009 AHA TIA概念,2009 AHA TIA概念,TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙取消了時(shí)間的限制,2009AHATIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較,

10、,2019中國(guó)專家共識(shí)概念,推薦采用2009年ASA頒布的組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。,2019中國(guó)專家共識(shí)操作建議,從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30 min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4．5 h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。,2019中國(guó)專家共識(shí)操作建議,在有條

11、件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為T(mén)IA。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。,2019中國(guó)專家共識(shí)操作建議,對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同

12、時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診TIA。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,發(fā)病機(jī)制,TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制,TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TI

13、A占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要,微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn)

14、,2019專家共識(shí)建議,TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。,2019 TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,常用的TIA危險(xiǎn)分層工具為

15、ABCD評(píng)分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2評(píng)分能很好的預(yù)測(cè)短期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用最為廣泛最新的研究表明，在ABCD 2評(píng)分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的評(píng)估TIA患者的早期卒中風(fēng)險(xiǎn),ABCD評(píng)分系統(tǒng),,,ABCD評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Reuters Health 2019.6.24,ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2019, 369 (9558): 283,ABCD評(píng)分風(fēng)

16、險(xiǎn)分層界值,,2019共識(shí)建議,建議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD 2評(píng)估，并盡早進(jìn)行全面檢查與評(píng)估,2019全面檢查和評(píng)估,一般檢查：評(píng)估包括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測(cè)定。血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評(píng)估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)

17、脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。,2019全面檢查和評(píng)估,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。,2019全面檢查和評(píng)估,心臟評(píng)估：疑為心源

18、性栓塞時(shí)，或>45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)或Holter。對(duì)于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識(shí)別這些情況可能改變治療決策。根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查,特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病

19、史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),40,,TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程,2019專家共識(shí)建議,建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療： ABCD2評(píng)分>=3分ABCD 2評(píng)分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2 d之內(nèi)能在門(mén)診完成的患者ABCD 2評(píng)分0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成,,TIA的內(nèi)科治療,2019非心源性栓

20、塞性TIA的抗栓治療,不推薦使用口服抗凝藥物及常規(guī)使用靜脈抗凝劑治療。建議對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療阿司匹林(50～325 mg／d)單藥治療和氯吡格雷(75 mg／d)單藥治療，均是初始治療的可選方案但對(duì)于24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 mg／d負(fù)荷劑量后續(xù)75 mg／d)和阿司匹林治療(首次162 mg／d負(fù)荷劑量后續(xù)81 mg／d)90 d，有降低短期(90 d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義能

21、否常規(guī)推薦使用雙重抗血小板治療有待于更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。,心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 – 3.0)。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的