肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識意見解讀

1、肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識意見解讀,,內(nèi) 容,概述基本概念 食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防 控制活動性急性出血 食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防問題與展望,概述：制定共識的必要性,門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，

2、預(yù)防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,概述：共識的權(quán)威性,多個學(xué)會組織中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會多學(xué)科專家參與肝病、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學(xué)科專家,概述：推薦意見的分類及分級,,,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的,控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級預(yù)防主要針對首次出血二級預(yù)防主要針對再出血改善肝臟貯備功能,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷,內(nèi)鏡（

3、EGD）檢查（出血48小時內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）,間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定,基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制,1,6h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜

4、70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分,2,3,藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上,72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血,基本概念：食管胃靜脈曲張再出血,出血控制后再次有活動性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動性出血,基本概

5、念：食管靜脈曲張分級（型）-中國,我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級(IIa,C),,,,食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征,食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征,食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀,輕度,中度,重度,食管靜脈曲張,食管靜脈曲張,食管靜脈曲張（伴紅色征）,基本概念：胃靜脈曲張分級（型）,分類依據(jù)：胃

6、靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位,,,食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型 （GOV1） （GOV2） （GOV3）,孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1） （IGV2）,(IIa,C),胃底靜脈曲張,,食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程,食管胃靜脈曲張的自然史,肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素,HVPGHVPG的正常值為3-5

7、mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg,食管胃靜脈曲張的自然史,食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)Child A級，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而Child C級，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形

8、成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張,食管胃靜脈曲張的自然史,沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(Child B/C級)、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān),食管胃靜脈曲張的自然史,食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預(yù)測因子最重要的為曲張靜脈的直

9、徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內(nèi)曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力,食管胃靜脈曲張的自然史,胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風(fēng)險因素包括胃底靜脈曲張的大小Child分級(C級＞B級＞A級)紅色征,食管胃靜脈曲

10、張出血的一級預(yù)防,目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率,食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險較大（Child B/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)(III,B)重視對原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果

11、有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測一次(I,C),食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險較大（Child B/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療 (I,A)。如果出血風(fēng)險不大（Child A或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。有高危出血風(fēng)險的患者也可進(jìn)行EIS治療。,食管胃靜

12、脈曲張出血的一級預(yù)防,藥物及用法普萘洛爾（心得安,萘心安）起始10mg Bid，漸增至最大耐受劑量納多洛爾（心得樂,萘羥心安）起始20mg Qd，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用,二、一級預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻,非選擇性B受體阻滯劑藥物及使用方法：,奈普洛爾：起始10mg 2/d，或納多洛爾起始20mg/d逐漸增至耐受劑量，長期使用應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下，或下降〉20%；使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率

13、的75%，靜息心率達(dá)50~60次/分禁忌癥：竇性心動過緩，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，胰島素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC級，急性出血期,食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,,不推薦常規(guī)使用,,但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證,食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防,三、病因治療病毒（HBV、HCV）我國肝硬化的主要病原抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張

14、發(fā)生或出血的作用其他原因的肝病也應(yīng)進(jìn)行針對性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn),控制活動性急性出血,綜合治療 內(nèi)鏡下治療介入治療 外科手術(shù)治療,控制活動性急性出血：綜合治療,血容量的恢復(fù),保持靜脈通暢，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B),血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必

15、要時應(yīng)及時補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌,控制活動性急性出血：綜合治療,降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用,藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用,血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（I，A）生長抑素、生長抑素類似

16、物（奧曲肽）、伐普肽,降低門靜脈壓力的藥物,1、血管加壓素：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素?？擅黠@控制曲張靜脈的出血，但死亡率未獲降低垂體后葉素0.2～0.4u/min連續(xù)泵入，最高可至0.8u/min副作用：心臟及外周臟器缺血，心律不齊、高血壓、高血壓、腸缺血常合用硝酸酯類藥物減輕副作用,要保證收縮壓大于90mmHg,降低門靜脈壓力的藥物,2、生長抑素及其類似物： 十四肽生長抑素

17、 八肽生長抑素類似物（奧曲肽） 伐普肽能改善出血控制率，但死亡率未獲改善療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不 良反應(yīng)更少，更輕微,用法,十四肽生長抑素：首劑負(fù)荷量250ug靜推后，持續(xù)250ug/h靜脈滴注奧曲肽：起始推注50ug,之后50ug/h靜脈滴注 1.2mg/d ,使用5天或更長時間伐普肽：是新近人工合成的生長抑素類似物，用法：起始推注50ug,之后50ug/h靜脈滴注（國內(nèi)尚未上市

18、）,控制活動性急性出血：綜合治療,③、質(zhì)子泵抑制劑及 H2受體拮抗劑 提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血④、抗生素的應(yīng)用：活動性出血時常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）,控制活動性急性出血：綜合治療,3、氣囊壓迫止血（I，B

19、） 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機(jī)。目前已很少應(yīng)用單用氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8~24小時放氣1次，拔管時機(jī)應(yīng)在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管。,控制活動性急性出血：綜合治療,4、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

20、 主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。,控制活動性急性出血：綜合治療,十四肽生長抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項(xiàng)RCT都表明，生長抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對死亡率無影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/

21、h進(jìn)行靜脈滴注。,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療,目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治療,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療,藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一與單純內(nèi)鏡治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療提高了止

22、血成功率,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL,適應(yīng)癥: ①急性食管靜脈曲張出血；②外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)者；③中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險傾向的患者（一級預(yù)防）；④既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預(yù)防）；,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL,禁忌癥:① 有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。② 出血性休克未糾正。③ 肝性腦病。④ 過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張,控制活動性急性出血：

23、內(nèi)鏡下治療--EVL,療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個月進(jìn)行胃鏡檢查，必要時行追加治療術(shù)后處理術(shù)后一般禁食24h觀察有無并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。,,,,,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,適應(yīng)癥：同EVL。對于不適合EVL治療的食管靜脈曲張

24、的患者也可考慮應(yīng)用EIS治療禁忌癥:①②③同EVL。④伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的情況掌握。,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,療程：第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時間為1周左右第一療程一般需3－5次硬化治療建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個月后再次復(fù)查胃鏡。必要時行追加治療,控制活動性急性出血：

25、內(nèi)鏡下治療-硬化治療,術(shù)后處理：①術(shù)后禁食6-8小時，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息②適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③酌情應(yīng)用降門脈壓力的藥物④術(shù)后嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療急診上消化道出血；內(nèi)鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者,控制活動

26、性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療,適應(yīng)癥①急性胃靜脈曲張出血②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（二級預(yù)防）方法：三明治夾心法總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計最好一次將曲張靜脈閉塞 1周、1個月、3個月及6個月復(fù)查胃鏡可重復(fù)治療至胃靜脈閉塞,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療,術(shù)后處理同硬化治療給予抗生素治療5-7天，酌情應(yīng)用抑酸藥組織膠療法的優(yōu)勢和劣勢與TIPS術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì)治療

27、后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥有一定的操作難度及風(fēng)險,,,,,,控制活動性急性出血：介入治療-TIPS,適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭議的適應(yīng)證: 肝功能Child-PughC級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者,經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門

28、靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）,控制活動性急性出血：介入治療-TIPS,禁忌證對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；②相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性,控制活動性急性出血：介入治療-TIPS,TIPS療效技術(shù)成功率95%～99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%～8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%～1%臨床療效，TIPS

29、對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%～99% TIPS中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%～26%，2年累計復(fù)發(fā)出血率達(dá)32%影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6～12個月,控制活動性急性出血：介入治療－其他方法,有待進(jìn)一步研究 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BO

30、RTO）脾動脈栓塞術(shù)(Transcatheter Splenic Arterial Embolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）,控制活動性急性出血：外科手術(shù),大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時之內(nèi)測量）急

31、診分流手術(shù)（Child A級患者）有可能挽救生命Child B級者應(yīng)多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)Child C級者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50%）,控制活動性急性出血：外科手術(shù),外科分流手術(shù)的優(yōu)劣勢降低再出血率非常有效增加肝性腦病的風(fēng)險與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善肝移植是可考慮的理想選擇,不同治療措施對門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響,食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防,藥物預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑。對于肝硬化Child

32、A/B級患者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對于Child C級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍®）可有效降低HVPG,可試用于二級預(yù)防,對于未接受一級預(yù)防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL和EIS,或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（I,A）對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防的患者

33、二級預(yù)防建議加用EVL和EIS（I,A）,食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防,內(nèi)鏡治療 對于急診采用內(nèi)鏡治療的EVB患者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑提高療效。對于EVB時采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血的患者，有條件單位可在一周左右內(nèi)采用內(nèi)鏡治療措施或轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進(jìn)行。,食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防,介入治療 TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。 PTVE是

34、否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對肝功能影響小、術(shù)后無肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小等，以日本學(xué)者報道較多，我國尚無大宗病例報道。,食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防,外科手術(shù)指征反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效，Child A級，全身情況能耐受手術(shù)當(dāng)患者肝功能屬Child A/B級且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時，為預(yù)防可能發(fā)生的再出血，可實(shí)施門－奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)

35、） 肝臟移植 從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)癥及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行,總結(jié)：肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇,總結(jié)：肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖,慢性肝病 肝硬化,,食管胃靜脈曲張出血,,內(nèi)鏡檢查,1.補(bǔ)充血容量，搶救2.藥物治療,,,無或輕度靜脈曲張,中、重度靜脈曲張或出血風(fēng)險較大的輕度靜脈曲張,三腔二囊管壓迫止血,EVLEIS,

36、繼續(xù)藥物治療，劑量加倍或聯(lián)合用藥,每2-3年胃鏡檢查一次,非β受體阻滯劑,非β受體阻滯劑禁忌癥內(nèi)鏡套扎,出血控制,失敗,預(yù)防出血：藥物、內(nèi)鏡、介入或手術(shù),考慮TIPS或外科手術(shù),肝移植,效果不佳可加用硝酸酯類藥物或內(nèi)鏡套扎(EVL),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一級預(yù)防,出血治療,二級預(yù)防,問題與展望,肝硬化門脈高壓癥仍無理想的防治方法肝硬化病理生理的細(xì)胞與分子生物學(xué)機(jī)制也不十分清楚目前臨床尚缺乏有效、無創(chuàng)的門脈壓力

37、的監(jiān)測手段對于食管胃靜脈曲張的預(yù)防和治療，國內(nèi)目前尚缺乏頭對頭、大樣本和長期隨訪可靠的臨床對照研究,問題與展望,當(dāng)前，應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科之間合作與交流，規(guī)范食管胃靜脈曲張的一級、二級預(yù)防及急性出血的治療流程。建議國內(nèi)相關(guān)學(xué)科與專業(yè)的專家對肝硬化門脈高壓癥這一臨床難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，期望5~10年后取得符合我國實(shí)際情況的可靠資料與數(shù)據(jù)，以提高本癥的臨床治療效果。,肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇,小 結(jié),小 結(jié),套扎治療、硬化治療和

38、組織黏合劑注射治療均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明，其控制效果與生長抑素及其類似物相似，因此在活動性食管胃靜脈曲張出血時，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低。選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時建議使用組