高血壓患者心率管理中國共識-解讀

1、,聚焦血壓及心率的雙重管理——《高血壓患者心率管理中國專家共識》解讀山東省立醫(yī)院孫?；?Contents,共識提出：關(guān)注高血壓患者的心率管理（背景）高血壓患者需要心率管理的證據(jù)高血壓伴心率增快的干預原則,心率增快是高血壓患者的一個重要特征,,心率增快是高血壓患者的一個重要特征,,Tensiopulse 研究結(jié)果顯示，30%以上的高血壓患者靜息心率≥ 80 次 / 分,HARVEST 研究結(jié)果顯示，年輕高血壓患者中，超過15%

2、靜息心率≥85次/分；超過27%靜息心率≥80次/分,Paolo Palatini .Hypertension. 2011;58:745-750.,2013年國內(nèi)發(fā)表的《β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議》指出：——“高血壓治療的降壓同時，需要常規(guī)檢測并控制心率”。,2013年——《β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議》出臺,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）

3、.2013; 5(4):58-66.,2016年歐洲高血壓學會（ESH）發(fā)表《高血壓伴心率增快患者管理第二次共識會議聲明》指出：高血壓患者的心率管理應受到更多的關(guān)注,2016年——ESH《高血壓伴心率增快患者管理第二次共識會議聲明》發(fā)表,Palatini P.J Hypertens. 2016 May;34(5):813-21.,心率是與血壓水平相關(guān)性最強的參數(shù)之一,研究顯示，無論在年齡≥65 歲人群或年齡＜65歲人群中，血壓均隨心

4、率的增快而增高。,多元線性回歸分析，探討心率與血壓及高血壓危險因素的關(guān)系以及性別與年齡對這種相關(guān)性的影響。研究選擇2011年5月-11月進行健康體檢者4501例，年齡17-89歲，男性2551例，女性1950例。按年齡分為兩組，＜65 歲組4091 例，≥65歲組410例。按靜息心率分為3組：＜60 次 / min組586 例；60~80 次 / min 組3106例，＞80次 / min 組809例。記錄受檢者性別、年齡、身高、靜息心

5、率、血壓。,江隆福.心率與血壓及高血壓危險因素的關(guān)系.心電與循環(huán)2012,31(4) :239-246,,,+6.4,+13.8,+8.1,+3.8,Palatini P, et al. J Hypertens. 2016;34(5):813-21.,心率增快導致醫(yī)學風險增加,我國1/3以上高血壓患者的心率≥80 bpm,孫寧玲, 霍勇, 黃峻.中國高血壓患者心率現(xiàn)狀調(diào)查.中華高血壓雜志 2015, 23(10):934-93

6、9,心率增快是交感神經(jīng)過度激活的標志,Grassi G, et al. J Hypertens. 1998;16(11):1635-9.,本研究共納入243位年齡為50.0 ± 12.1歲的受試者，其中38位是血壓正常的健康對照，113位是未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者，27 位是血壓正常的肥胖患者，65 位為充血性心衰患者。測量每位受試者在仰臥10分鐘后的平均動脈壓（手指血壓），心率（心電圖），靜脈血漿去甲腎上腺素（高效液相色譜

7、法）和節(jié)后傳出肌肉交感神經(jīng)活性（位于腓神經(jīng)的微神經(jīng)）。 MSNA肌肉交感神經(jīng)興奮，NE靜脈血漿去甲腎上腺素,N=243R=0.38P<0.0001,N=243R=0.32P<0.0001,高血壓 “神經(jīng)腎上腺能假說”：交感神經(jīng)過度激活‘neuroadrenergic hypothesis’,高血壓交感神經(jīng)過度激活的機制——交感神經(jīng)機制參與高血壓的發(fā)生和發(fā)展。高血壓患者的交感神經(jīng)活化程度與血壓增高呈線性關(guān)系。交

8、感神經(jīng)活化也參與高血壓相關(guān)的靶器官損害，例如左心室舒張失調(diào)、左心室肥厚以及動脈重塑和肥厚,Grassi G, et al. Exp Physiol. 2010;95(5):581-6.,交感神經(jīng)活動未能正?；歉哐獕褐委熤械摹皻埩麸L險”,干預性研究中盡管使用不同降壓藥但仍然觀察到有主要心血管事件發(fā)生，這反映了高血壓治療中的所謂“殘留風險”， 這種“殘留風險”與血壓和交感神經(jīng)活動未能正?；嘘P(guān)。,高血壓患者使用ACE

9、Is、ARB、ACEIs/CCB藥物治療前(B)和治療后(A)或雙側(cè)腎臟交感神經(jīng)切除治療前(B)和治療后(A)的肌肉交感神經(jīng)活動（MSNA的數(shù)值表示為信號數(shù)/100次心跳，bs/100hb）注意上述任何方法都未能使MSNA達到正常人的水平（水平虛線）,Grassi G, Ram VS. J Am Soc Hypertens. 2016;10(5):457-66.,研究者評估了不同降壓藥和腎臟交感神經(jīng)切除術(shù)對高血壓

10、患者腎上腺功能的影響，結(jié)果顯示，這些方法都可降低肌肉交感神經(jīng)活動，但未能實現(xiàn)正常化。無論是單藥治療還是藥物聯(lián)合治療都未能達到。,,2006,2013,2016,2017,ESH發(fā)表《高血壓伴心率增快患者的識別與管理：共識會議聲明》1,《β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議》提出對高血壓患者進行血壓和心率的管理2,ESH發(fā)表第二版《高血壓伴心率增快患者管理的共識聲明》3,《高血壓患者心率管理中國專家共識》4,高血壓患者的心率管理問題逐

11、漸受到重視,歐洲高血壓學會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,歐洲高血壓學會,Palatini P.J Hypertens. 2006 Apr;24(4):603-10.中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）.2013; 5(4):58-66.Palatini P.J Hypertens. 2016 May;34(5):813-21.高血壓患

12、者心率管理中國專家共識. 2017.,,,,,Contents,關(guān)注高血壓患者的心率管理共識提出：管理高血壓患者心率首先要有正確的方法高血壓伴心率增快的干預原則,不同心率指標的醫(yī)學意義,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,診室心率通過觸摸脈搏、心臟聽診計數(shù)心率可能受到多種因素的影響（如生理因素、心理刺激、環(huán)境因素和體位等）需嚴格標準化,家庭自測心率使用家庭自動血壓計測量血壓同時報告心率家庭自測心率與不良事件關(guān)系尚未

13、明了，可能提供臨床更多有價值信息，避免白大衣效應通常每天早晚各測兩次，取其均值,動態(tài)心率監(jiān)測通過24h心電圖和24h血壓測量獲得動態(tài)心率比診室心率提供臨床更多預測價值，且重復性好，避免白大衣效應24h心率監(jiān)測反映心臟血流動力負荷、動脈壁的機械張力對動脈壁累積損傷,夜間心率和清晨心率夜間心率過快通常反映夜間交感活性增高，常見于鹽敏感高血壓、夜間呼吸睡眠暫?；颊撸惨娪谝恍┨悄虿?、慢性腎?。–KD）和心力衰竭患者夜間（睡眠）平均

14、心率比白天（清醒）平均心率對心血管事件風險及死亡率有更好的預測價值,高血壓患者心率管理中國專家共識（2017）所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量診室靜息心率,所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量診室靜息心率,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓心率管理流程圖：評估,Contents,關(guān)注高血壓患者的心率管理共識提出：管理高血壓患者心率需要證據(jù)（證據(jù)）高血壓伴心率增快的干預

15、原則,在心率管理的中國專家共識專家組 全面查閱了有關(guān)文獻 尋找相關(guān)臨床證據(jù),HARVEST研究：基線心率增快者發(fā)生持續(xù)性高血壓的相對危險是正常心率者的兩倍,正常心率(<85bpm, n=891),短暫心率增快(?85bpm, n=119),持續(xù)高心率(?85bpm, n=40),前瞻性隊列研究，入組1103名未接受抗高血壓治療的1級高血壓患者，平均隨訪6.4年，觀察基線診室心率和動態(tài)心率

16、是否為后續(xù)高血壓發(fā)展的獨立預測因素。,多因素Cox模型校正分析顯示，高心率者相比正常心率者進展為持續(xù)性高血壓的RR 2.0（95％ CI 1.4-2.9）。,Palatini P, et al. J Hypertens. 2006;24(9):1873-80.,血壓正常,高血壓,隨訪結(jié)束時診室血壓正常和高血壓患者比例,50%,48%,80%,高血壓患者心率增快與微蛋白尿和主動脈僵硬顯著相關(guān),Böhm M, et al

17、. J Hypertens. 2008;26(1):18-25.Benetos A, et al. Circulation. 2002;105:1202-1207.,,微量白蛋白尿的風險多變量分析（校正其他風險因素和藥物治療）,I-SEARCH研究：高血壓患者HR＞80 bpm與微量白蛋白尿風險顯著相關(guān)1,I-SEARCH國際調(diào)查研究， 2005年9月-2006年3月在全球26個國家進行。研究調(diào)查21050例伴高血壓和心血管

18、疾病危險因素的患者。在竇性心律患者（n=18900）中，分析心率增加與MAU患病率之間的關(guān)系。心率，血壓，尿白蛋白和血清肌酐為關(guān)鍵參數(shù)。,高血壓患者的高心率顯著加速主動脈硬化進展2,PWV，頸動脈-股動脈脈搏波速度，用來評估主動脈僵硬度；*P＜0.05; ?P＜0.001 vs HR ≤60 bpm,對483名個體1992–1993和1998–1999的2次體檢數(shù)據(jù)進行分析，比較接受治療的高血壓患者和正常血壓者6年時間的主動脈硬化的進

19、展情況，探討該進程的決定因素。,高血壓患者心率增快導致心血管事件及死亡率增加,1.Dana E. King.AJH 2006;19:796-800.2.Gillman MW.Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.3.Thomas F.J Hypertens 2001; 19:863–869.4. Saxena A.Mayo Clin Proc 2013; 88:1420–1426.5. Jul

20、ius S.Am J Cardiol 2012; 109:685–692.,夜間血壓無下降或增加與心血管風險的增加有關(guān),正常情況下血壓晝高夜低，夜間入睡后平均下降10-20%，呈杓型改變，部分原發(fā)性高血壓患者呈非杓型改變，夜間血壓無下降或增加，與心血管風險的增加有關(guān)。,Gianfranco Paratia .Journal of Hypertension 2014, 32:1359–1366,高血壓患者夜間和白晝的心率

21、 變化其風險？,Contents,關(guān)注高血壓患者的心率管理高血壓患者需要心率管理的證據(jù)共識提出：高血壓伴心率增快的干預原則,高血壓伴心率增快患者管理的共識聲明（2016）大部分高血壓人群可從降低高心率治療中獲益,《高血壓伴心率增快患者管理的共識聲明》2016：心率增快是高血壓患者普遍特征控制心率增快可以使大部分高血壓人群獲益,Palatini P, et al. J Hypertens. 2016;34(5):

22、813-21.,歐洲高血壓伴心率增快專家共識（2016）推薦心率干預切入點為80～85 bpm,歐洲高血壓學會專家組認為，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學數(shù)據(jù)，高血壓患者和普通人群的心率干預切入點為80～85 bpm,Palatini P, et al. J Hypertens, 2016, 34(5):813-821.,中國大樣本高血壓干預研究：心率60～79bpm時血壓達標率最高,我國一項高血壓社區(qū)管理研究納入205,900例高血壓患者

23、，研究發(fā)現(xiàn)：高血壓患者的平均收縮壓和舒張壓水平均隨著心率增快而增高（均P＜0.001），心率每增加10bpm，收縮壓/舒張壓增加1.7/1.1mmHg。心率60～79次/min的患者平均血壓水平最低且血壓達標率最高。,Li X, et al. Relationship between heart rate and blood pressure level among community hypertensive patients.

24、 J Hypertens, 2011, 29 (e-Suppl B):e31.,,高血壓患者心率管理中國專家共識（2017）高血壓患者心率干預的切入點,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017,心率干預切點,靜息心率> 80 bpm,24小時動態(tài)心率>75 bpm,我國的網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)顯示：高血壓患者心率分布,HR bpm,不同年齡組的血壓與心率關(guān)系,HR,,,,高血壓患者心率管理中國專家共識（2017）高血壓患者心率干預

25、的切入點,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017,高血壓患者心率管理中國專家共識（2017）高血壓雙重干預：血壓達標兼顧心率管理,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓患者（無心血管合并癥如HF，CAD）首先血壓達標兼顧心率管理,,無條件進行 動態(tài)心率的患者,Contents,關(guān)注高血壓患者的心率管理高血壓患者需要心率管理的證據(jù)高血壓伴心率增快的干預原則共識提出：高血壓伴心率增快的綜合

26、干預,首先排查引起高血壓患者心率增快的原因,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,單純高血壓伴心率增快推薦非藥物干預,對于靜坐生活方式者、超重及肥胖或代謝綜合征的高血壓伴心率增快患者，首選改善生活方式有計劃、漸進性地增加體育鍛煉，增加有氧運動，控制體重，提高身體素質(zhì)及運動耐力。這樣，可改善胰島素抵抗，降低交感活性；同時能增加迷走張力，控制增快的靜息心率。吸煙、酗酒及大量飲用咖啡，也可促進交感興奮，使心率增快，因此，對于心率較快

27、者應予以勸戒。,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓伴心率增快的藥物治療,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓心率管理流程圖：治療,國內(nèi)常用的兼有降壓及減慢心率作用的藥物,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,Contents,關(guān)注高血壓患者的心率管理高血壓患者需要心率管理的證據(jù)高血壓伴心率增快的干預原則共識提出：高血壓伴特殊疾病者的心率管理,高血壓患者

28、心率管理中國專家共識(2017)有合并癥的高血壓患者的的心率控制目標,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017,,高血壓合并心衰慢性HFrEF 的患者：建議將靜息竇性心律控制在小于70次/分,,高血壓伴房顫建議將快速房顫的心室率控制到小于110次/分,,高血壓伴冠心病急性冠脈綜合征靜息心率維持在50-60次/分；慢性穩(wěn)定性冠心病靜息心率控制在55-60次/分,,高血壓伴急性主動脈夾層心率控制在50-60次/分,高血壓合并心力

29、衰竭的心率管理,注意：高血壓心臟病伴有的HFpEF， 部分患者存在心率貯備的降低（心臟變時功能不全，運動時心率不能相應增加）， β受體阻滯劑的使用宜相對謹慎，不宜將心率降得過低。,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓伴冠心病的心率管理,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓伴心房顫動心率管理,1.高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.2.心房顫動:目前的認識和治療建議2015.中華心律失常學雜志2015年

30、10月第19卷第5 期:321-384,高血壓伴高血壓伴急性主動脈夾層的心率管理,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓患者心率管理臨床實施大體流程,高心率,高血壓患者心率管理的主要臨床建議：評估,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,高血壓患者心率管理的主要臨床建議：干預,高血壓患者心率管理中國專家共識.2017.,小 結(jié),新頒布的《高血壓患者心率管理中國專家共識（2017）》強調(diào)：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是高血壓主要