cd34陽性的交界性軟組織腫瘤2

1、CD34陽性的交界性軟組織腫瘤（一）20110216：zhang,CD34 (人類造血干細(xì)胞抗原)是一種功能尚不清楚的跨膜糖蛋白（分子量為110kDa） ，表達(dá)于造血干細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、 Cajal間質(zhì)細(xì)胞以及真皮內(nèi)，尤其是附件和血管周圍和神經(jīng)內(nèi)膜中的相關(guān)樹突狀細(xì)胞。CD34在超過90%的血管腫瘤中表達(dá)，而且是Kaposi肉瘤最敏感的標(biāo)志物，CD34的表達(dá)并不局限在血管腫瘤，大約50-60%的上皮樣肉瘤CD34陽性，不超過2%的癌也陽性。

2、CD34的表達(dá)有助于區(qū)分CK陽性的上皮樣血管肉瘤、上皮樣肉瘤和癌，但是這些內(nèi)容不是我們今天介紹的重點(diǎn)。,1,CD34也不同程度的表達(dá)于許多間質(zhì)腫瘤，包括交界性軟組織腫瘤：隆突性皮膚纖維肉瘤及其各種亞型、胸膜外孤立性纖維性腫瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、血管內(nèi)皮瘤、胃腸外間質(zhì)瘤和軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤和肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤。,CD34陽性的交界性軟組織腫瘤,2,隆突性皮膚纖維肉瘤Bednar腫瘤巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤血管外皮細(xì)胞

3、瘤-孤立性纖維性腫瘤 交界性血管腫瘤發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的GIST軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤,CD34陽性的交界性軟組織腫瘤,3,隆突性皮膚纖維肉瘤（ DFSP）,隆突性皮膚纖維肉瘤Bednar腫瘤巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤 交界性血管腫瘤發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的GIST軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤,4,隆突性皮膚纖

4、維肉瘤（ DFSP）,DFSP是一種以顯著的席紋狀結(jié)構(gòu)為特征的結(jié)節(jié)狀皮膚腫瘤，首先由Darier和Ferrand等描述為“進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性真皮纖維瘤”，多年來曾被認(rèn)為是纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞和神經(jīng)腫瘤?；诮M織學(xué)和良性纖維組織細(xì)胞瘤相似，與色素性DFSP（Bednar腫瘤）一起被歸類到纖維組織細(xì)胞腫瘤，與纖維組織細(xì)胞瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤相比，DFSP腫瘤均以局部復(fù)發(fā)為顯著特征，很少發(fā)生擴(kuò)散，極少數(shù)病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常發(fā)生在晚期。,5

5、,DFSP通常發(fā)生于中老年的軀干和四肢近端，兒童罕見。多數(shù)原發(fā)腫瘤位于皮下或真皮內(nèi)呈實(shí)性結(jié)節(jié)或突起的腫塊，但是復(fù)發(fā)腫瘤常形成多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)。初期表現(xiàn)為硬皮病的硬斑，少數(shù)表現(xiàn)為萎縮性斑塊，僅在進(jìn)展充分的病變才表現(xiàn)為經(jīng)典的“隆突樣”外觀。,臨床表現(xiàn),6,典型的隆突性皮膚纖維肉瘤表現(xiàn)為真皮和皮下結(jié)節(jié),7,呈隆突樣改變的較小的隆突性皮膚纖維肉瘤,8,發(fā)生于幼兒臀部、病變表現(xiàn)為紅色的隆突性皮膚纖維肉瘤,9,表現(xiàn)為多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)的進(jìn)展期隆突性皮膚纖

6、維肉瘤,10,腫瘤彌漫浸潤(rùn)至真皮和皮下組織，可達(dá)表皮或在表皮下留下一條非浸潤(rùn)性真皮區(qū)，通常不出現(xiàn)真皮纖維瘤特征性的被覆表皮的增生，由于腫瘤進(jìn)展邊緣細(xì)胞明顯減少，特別是在腫瘤表淺區(qū)域，給人一種欺騙性的良性外觀，纖細(xì)的細(xì)胞在原有的膠原之間穿行很容易被誤診為真皮纖維瘤。腫瘤深部區(qū)域沿著附屬器間的結(jié)締組織間隔播散，或與皮下脂肪小葉犬牙交錯(cuò)呈蜂窩狀或花邊狀外觀。 腫瘤由小至中等大小均一增生的梭形細(xì)胞構(gòu)成，環(huán)繞在模糊不清的脈管樣結(jié)構(gòu)周

7、圍，形成清晰、顯著一致的席紋狀或車幅狀外觀。,鏡下表現(xiàn),11,斑塊狀隆突性皮膚纖維肉瘤，真皮和皮下交界處增寬并向皮下脂肪延伸。,12,隆突性皮膚纖維肉瘤向淺表浸潤(rùn)，向真皮膠原間延伸，類似于真皮纖維瘤,13,隆突性皮膚纖維肉瘤向深層浸潤(rùn)，與脂肪組織犬牙交錯(cuò),14,隆突性皮膚纖維肉瘤侵犯皮膚附屬器,15,大多數(shù)腫瘤的梭形細(xì)胞呈特征性席紋狀排列,16,間質(zhì)膠原化,17,繼發(fā)反應(yīng)如巨細(xì)胞及炎性成分極少或沒有。在少數(shù)典型的DFSP中可見類似于巨細(xì)

8、胞纖維母細(xì)胞瘤中的巨細(xì)胞。偶爾腫瘤含黏液樣區(qū)，席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯，相似于黏液樣脂肪肉瘤。在DFSP中不常見黏液樣結(jié)節(jié)，偶爾含有與纖維肉瘤難以區(qū)分的區(qū)域，常與低級(jí)別區(qū)域截然分開。長(zhǎng)束狀梭形細(xì)胞具有更明顯的核異型和分裂活性，核分裂象大于5個(gè)/10HPF，而普通的DFSP核分裂象低或中等，常小于5個(gè)/10HPF。非常罕見的情況下，也有DFSP伴嗜酸細(xì)胞改變的報(bào)道。,鏡下表現(xiàn),18,隆突性皮膚纖維肉瘤黏液樣變,19,黏液樣變顯著時(shí)，席紋狀結(jié)構(gòu)消失

9、，脈管結(jié)構(gòu)更清楚，類似于黏液樣脂肪肉瘤,20,DFSP的黏液球,21,DFSP以小脈管為中心排列的黏液球,22,在5-20%的DFSP中，纖維肉瘤樣變既可發(fā)生于原發(fā)病變中，也可發(fā)生于復(fù)發(fā)病變中，纖維肉瘤區(qū)由細(xì)胞豐富的肥胖型非典型核深染的梭形細(xì)胞組成，呈多種束狀交錯(cuò)排列，常呈魚骨樣外觀，纖維肉瘤區(qū)核分裂象增多很醒目。此外，DFSP轉(zhuǎn)化為“惡纖組”樣肉瘤的病例也有報(bào)道。偶爾黏液樣區(qū)也可隨意看到，具有深染嗜酸性胞質(zhì)的散在梭形細(xì)胞束或小結(jié)節(jié)更多

10、見于纖維肉瘤區(qū)而非DFSP區(qū)。,鏡下表現(xiàn),23,隆突性皮膚纖維肉瘤向纖維肉瘤轉(zhuǎn)化,24,伴纖維肉瘤轉(zhuǎn)化的隆突性皮膚纖維肉瘤的CD34染色，纖維肉瘤區(qū)域CD34染色顯著減少（左下方）,25,隆突性皮膚纖維肉瘤纖維肉瘤區(qū)域,26,纖維肉瘤區(qū)域細(xì)胞密度和核分裂活性增加,27,隆突性皮膚纖維肉瘤向MFH轉(zhuǎn)化,28,隆突性皮膚纖維肉瘤中MFH樣區(qū)域,29,隆突性皮膚纖維肉瘤纖維肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,30,隆突性皮膚纖維肉瘤CD34染色呈陽性（A），與纖

11、維肉瘤轉(zhuǎn)化區(qū)（B）相比陽性顯著下降,31,超微結(jié)構(gòu)：席紋狀區(qū)域的中心有一小脈管。纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞自脈管伸出，含有大量纖細(xì)的突起，可通過特化的細(xì)胞連接相連接。,電鏡,32,鑒別診斷,鑒別診斷中最常見的問題是與其他纖維組織細(xì)胞性腫瘤鑒別：真皮纖維瘤： DFSP形態(tài)較真皮纖維瘤更一致，席紋狀結(jié)構(gòu)更清晰，繼發(fā)成分（巨細(xì)胞、炎癥細(xì)胞）更少，當(dāng)皮膚活檢標(biāo)本中僅含有表淺部分時(shí)，細(xì)胞分化良好，與真皮纖維瘤難鑒別，此時(shí)，明確病變的大小和

12、全貌可提示診斷，并且可通過深部活檢來證實(shí)，此外，CD34在DFSP中表達(dá)而極少在真皮纖維瘤中表達(dá)，CD34是解決這個(gè)問題的非常有用的抗體。MFH： DFSP通常不會(huì)與MFH（多形性未分化肉瘤）混淆，后者特征性表現(xiàn)為更顯著的多形性、核分裂象和壞死，常位于肌肉深部，生長(zhǎng)迅速，這些有別于DFSP的惰性過程。少數(shù)情況下DFSP可伴有MFH樣區(qū)域，如果這樣的區(qū)域超過一個(gè)顯微鏡視野，應(yīng)當(dāng)診斷“DFSP中發(fā)生的肉瘤”。,33,鑒別診斷

13、中另一常見問題是與良性神經(jīng)腫瘤特別是彌漫型神經(jīng)纖維瘤的鑒別：彌漫型神經(jīng)纖維瘤： 這種情況最常見于盤狀生長(zhǎng)期DFSP或腫瘤外圍活檢時(shí)。盡管如此，神經(jīng)纖維瘤常包含類觸覺小體結(jié)構(gòu)或有其他神經(jīng)分化特征，腫瘤中心缺乏富含核分裂象的細(xì)胞密集區(qū)。S100蛋白表達(dá)于所有神經(jīng)纖維瘤而在DFSP中不表達(dá)是另一個(gè)鑒別要點(diǎn)。黏液樣脂肪肉瘤： 由于富于黏液型DFSP具有顯著的脈管系統(tǒng)和溫和的星狀或梭形細(xì)胞，可能相似于黏液樣脂肪肉瘤

14、，可是，病變部位表淺、大體結(jié)構(gòu)特征、CD34染色陽性和完全沒有脂肪母細(xì)胞這些根本就不用考慮脂肪肉瘤。對(duì)于復(fù)發(fā)性病變，廣泛取材或復(fù)閱原發(fā)切片可能會(huì)找到細(xì)胞密集的診斷性區(qū)域。,鑒別診斷,34,Bednar腫瘤,隆突性皮膚纖維肉瘤Bednar腫瘤巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤 交界性血管腫瘤發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的GIST軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤,35,Bednar腫瘤

15、（色素性隆突性皮膚纖維肉瘤，席紋狀神經(jīng)纖維瘤）,1957年，Bednar描述了9例呈惰性生長(zhǎng)且席紋狀結(jié)構(gòu)非常明顯的皮膚腫瘤，其中4例存在黑色素，他認(rèn)為這些腫瘤是神經(jīng)纖維瘤的亞型（席紋狀神經(jīng)纖維瘤）。雖然如Bednar所見，這些腫瘤可能代表神經(jīng)源性病變，但是Weiss認(rèn)為它們的非色素性成分實(shí)際上同DFSP是一致的，此外它們的臨床和大體特征也相似，大多數(shù)是生長(zhǎng)緩慢的皮膚腫物，延伸到表皮并向下浸潤(rùn)。由于腫瘤罕見，相關(guān)預(yù)后報(bào)道很少，基本上與

16、DFSP相似，此外，這些腫瘤也會(huì)出現(xiàn)纖維肉瘤樣區(qū)域，也很少有轉(zhuǎn)移的。,36,Bednar腫瘤，大體外觀與普通型DFSP相似，但腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)含有大量的色素,37,Bednar腫瘤（A），顯示樹突狀色素細(xì)胞（B）,38,Bednar腫瘤中多數(shù)細(xì)胞具有纖維母細(xì)胞特征,39,Bednar腫瘤中的Schwann細(xì)胞樣區(qū)域，細(xì)胞具有交錯(cuò)的細(xì)胞凸起，細(xì)胞連接和基膜結(jié)構(gòu),40,Bednar腫瘤病變中有成熟的和不成熟的黑色素小體,41,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤

17、(GCF) (幼年型 DFSP),隆突性皮膚纖維肉瘤Bednar腫瘤巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤 交界性血管腫瘤發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的GIST軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤,42,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤 (GCF) (幼年型 DFSP),早在1982年，由Shmookler和Enzinger提出的，被認(rèn)為代表了一類幼年型DFSP。1989年在他們的論文中進(jìn)一步強(qiáng)化了

18、這個(gè)觀點(diǎn)，隨后的報(bào)道進(jìn)一步確認(rèn)其為一種疾病單元。這一命名還包含另一層含義：描述腫瘤具有雜合特征，或者病變是從一種形式向其他形式轉(zhuǎn)化。 已證實(shí)上述兩種病變具有相同的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，盡管有證據(jù)表明DFSP出現(xiàn)的是環(huán)形染色體，巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤是線性染色體異位，但導(dǎo)致的分子事件是相同的。,43,病變由灰黃色黏液樣腫塊構(gòu)成，無包膜。由疏松排列的波紋狀梭形細(xì)胞構(gòu)成，核具有多形性，浸潤(rùn)至真皮深層及皮下，并且包繞附屬器結(jié)構(gòu)，與DFSP

19、相似。細(xì)胞密度不定，從接近普通DFSP到細(xì)胞稀疏伴間質(zhì)黏液和玻璃樣變性。腫瘤的特征是具有獨(dú)特的假脈管樣腔隙，反映了細(xì)胞間黏附性差。脈管形態(tài)大而不規(guī)則，內(nèi)襯不連續(xù)的多核細(xì)胞，為增生變異的腫瘤細(xì)胞。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin，大多數(shù)表達(dá)CD34，而S100及脈管標(biāo)志物陰性。,鏡下表現(xiàn),44,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤的典型形態(tài)為襯覆巨細(xì)胞的假脈管腔隙,45,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤中深染的巨細(xì)胞襯覆在假脈管腔隙內(nèi),46,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤富

20、于細(xì)胞區(qū),47,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤的典型形態(tài)為襯覆巨細(xì)胞的假脈管腔隙,48,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤明顯玻璃樣變區(qū),49,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤細(xì)胞稀疏區(qū)，與假血管腔隙無關(guān)的巨細(xì)胞,50,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤中的DFSP樣區(qū)域,51,巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤中的巨細(xì)胞,52,電鏡顯示：巨細(xì)胞的分葉狀細(xì)胞核,53,鑒別診斷,大約40%的巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤會(huì)被誤診為肉瘤，由于存在黏液樣區(qū)域和深染的巨細(xì)胞，易被認(rèn)為是少見的發(fā)生于年輕人的黏液樣脂肪肉瘤或黏液樣纖

21、維肉瘤。 診斷的重要線索有：位置表淺、無復(fù)雜的脈管系統(tǒng)以及深染細(xì)胞沿假脈管腔隙排列。,54,血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,隆突性皮膚纖維肉瘤Bednar腫瘤巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤 交界性血管腫瘤發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜的GIST軟組織多形性透明變性血管擴(kuò)張性腫瘤肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤,55,血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericyto

22、ma，HPC）最早由Stout和Murray提出，是指起源于血管外膜細(xì)胞的腫瘤，血管外膜細(xì)胞是一種環(huán)繞血管的特化的樹突細(xì)胞樣平滑肌細(xì)胞。Stout最初描述的這組短梭形細(xì)胞組成的腫瘤非常模糊，包括了許多病變，甚至將肌纖維瘤也包括在內(nèi)。直到1976年Enzinger和Smith才對(duì)血管外皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞特征進(jìn)行了深入描述，他們強(qiáng)調(diào)了部分玻璃樣變的鹿角狀血管，被圓形或梭形細(xì)胞包繞，沒有明顯的細(xì)胞分化特征。重要的是他們闡明了血管外皮細(xì)胞瘤需要

23、與其他具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)的腫瘤想鑒別，尤其是高級(jí)別滑膜肉瘤。,56,此外，他們也定義了相關(guān)的惡性特征，這篇文獻(xiàn)的重要性似乎已被逐漸淡忘，血管外皮細(xì)胞瘤也變得不時(shí)髦了，原因是血管外皮細(xì)胞分化也僅有少數(shù)病例能夠被超微結(jié)構(gòu)所證實(shí)，作為血管外皮細(xì)胞標(biāo)志的actin又很少在病變中表達(dá)，此外，作為一種排它性診斷，病理醫(yī)生診斷的可重復(fù)性也較差。,血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,57,血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,血管外皮細(xì)胞瘤的減少也與孤立性

24、纖維性腫瘤的診斷增多有關(guān)，后者是一種胸膜常見疾病，最早由Klemperer和Rabin報(bào)道。胸膜外病變與經(jīng)典血管外皮細(xì)胞瘤有相似特征，包括CD34陽性表達(dá)。主流觀點(diǎn)認(rèn)為血管外皮細(xì)胞瘤是或應(yīng)該是孤立性纖維性腫瘤，既非兩者之間任何量變也非兩者組織學(xué)的相似性，僅僅根據(jù)個(gè)人的偏愛而采用不同的名稱而已。哪個(gè)名稱更好尚存爭(zhēng)議，概括地說病變屬于哪個(gè)譜系還未確定。即使兩者不是相同病變，兩者至少具有相似性，這一點(diǎn)得到WHO的認(rèn)同。,58,胸膜孤立性纖維性

25、腫瘤影像所見：左胸膜界限清楚的腫物。,59,血管外皮細(xì)胞瘤的大體所見,60,孤立性纖維性腫瘤，由肝臟表面長(zhǎng)出的外生性腫物（A），切面腫瘤致密灰白色（B）。,61,HPC-SFT的形態(tài)學(xué)變化各異，取決于細(xì)胞與纖維間質(zhì)的相對(duì)比例。富于細(xì)胞一端對(duì)應(yīng)于“經(jīng)典血管外皮細(xì)胞瘤”；透明變性一端對(duì)應(yīng)于“孤立性纖維性腫瘤”。但是必須強(qiáng)調(diào)的是：許多病例具有兩種雜和特征。 經(jīng)典血管外皮細(xì)胞瘤由密集的胞漿界限不清的圓形或梭形細(xì)胞構(gòu)成，圍繞精細(xì)的

26、脈管系統(tǒng)排列。脈管形成連續(xù)的分支網(wǎng)絡(luò)，管腔明顯大小不一。通常是擴(kuò)張的大血管逐漸分支形成互通的小血管和微血管，部分管腔由于周圍細(xì)胞的增生而受壓和堵塞。典型分支的竇狀血管形成“鹿角”或“鹿茸樣”結(jié)構(gòu)。通常大血管被覆厚厚的膠原，膠原可延伸到間質(zhì)中。黏液變性常見，顯著者形態(tài)類似于黏液樣脂肪肉瘤。,鏡下表現(xiàn),62,血管外皮細(xì)胞瘤的血管密集區(qū)，由襯覆單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞的大、小血管構(gòu)成。,63,血管外皮細(xì)胞瘤，小血管為主的區(qū)域,64,血管周圍透明變性的

27、血管外皮細(xì)胞瘤,65,間質(zhì)透明變性的血管外皮細(xì)胞瘤,66,血管外皮細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或短梭形。,67,血管外皮細(xì)胞瘤，腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或短梭形。,68,腫瘤特征介于經(jīng)典血管外皮細(xì)胞瘤和經(jīng)典孤立性纖維性腫瘤之間。腫瘤具有血管外皮細(xì)胞的血管形態(tài)（A），而間質(zhì)透明變性（B）。,69,腫瘤細(xì)胞更具梭形特征,70,黏液樣脂肪肉瘤： HPC黏液變性常見，顯著者形態(tài)類似于黏液樣脂肪肉瘤。管壁粗糙的血管、間質(zhì)透明變性、缺

28、少脂肪母細(xì)胞是區(qū)別黏液樣脂肪肉瘤的重要特征。高分化或去分化脂肪肉瘤：少數(shù)HPC含有數(shù)量不等的脂肪，可被誤診為高分化或去分化脂肪肉瘤。可導(dǎo)致HPC誤診的其他特征包括由于黏附性差產(chǎn)生的假血管腔、囊性變和巨細(xì)胞。,鑒別診斷,71,血管外皮細(xì)胞瘤的肌樣改變（A），高倍鏡下，與黏液樣脂肪肉瘤相比，血管壁較厚，血管不纖細(xì)（B）。,72,脂肪瘤樣血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤，表現(xiàn)為從只有局灶脂肪（A）到以脂肪成分為主（B）形態(tài)范圍。,73,

29、脂肪瘤樣血管外皮細(xì)胞瘤,74,血管外皮細(xì)胞瘤，由于缺乏細(xì)胞黏附性而形成假管腔結(jié)構(gòu)。,75,囊性變的血管外皮細(xì)胞瘤,76,巨細(xì)胞血管纖維瘤，小血管間梭形細(xì)胞增生伴明顯血管周透明變性,伴巨細(xì)胞的血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤（巨細(xì)胞血管纖維瘤）,77,巨細(xì)胞血管纖維瘤高倍鏡，透明變性的血管間梭形細(xì)胞增生，伴有散在分布的多核花環(huán)樣巨細(xì)胞,78,巨細(xì)胞血管纖維瘤散在分布的多核巨細(xì)胞,79,巨細(xì)胞血管纖維瘤CD34陽性,80,鏡下表現(xiàn),相反，具

30、有經(jīng)典“孤立性纖維性腫瘤”特征的病變主要由梭形細(xì)胞組成，同一腫瘤不同區(qū)域細(xì)胞排列方式不同。一些區(qū)域排列呈不明顯的短束狀，另一些區(qū)域隨意排列，稱其為無序排列，顯著透明變性甚至是低倍鏡下的診斷性特征，該區(qū)域的細(xì)胞常呈單個(gè)排列或緊鄰致密的膠原呈小的平行條索狀排列。人工“裂隙”常見于膠原與細(xì)胞以及膠原束之間。偶爾也可見到擴(kuò)張的鹿角狀血管，但不如經(jīng)典血管外皮細(xì)胞瘤顯著。,81,孤立性纖維性腫瘤具有顯著的透明變性區(qū)，局部呈明顯的鹿角狀血管。,82,

31、孤立性纖維性腫瘤顯示“血管周細(xì)胞”結(jié)構(gòu)。,83,孤立性纖維性腫瘤無結(jié)構(gòu)的特征，由無序分布于膠原束之間的小梭形細(xì)胞構(gòu)成,84,孤立性纖維性腫瘤，細(xì)胞與膠原之間形成特征性的人工“裂隙”,85,孤立性纖維性腫瘤，在膠原中出現(xiàn)交錯(cuò)或成團(tuán)排列的細(xì)胞,86,孤立性纖維性腫瘤伴有血管外皮細(xì)胞瘤樣區(qū)域,87,組織學(xué)上，多數(shù)HPC-SFT是良性的。而少數(shù)PHC-SFT具有非典型特征。有關(guān)惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家并不統(tǒng)一，Enzinger和Smith提出的經(jīng)典血

32、管外皮細(xì)胞瘤惡性標(biāo)準(zhǔn)是公認(rèn)的真對(duì)惡性或高級(jí)別病變，但不能識(shí)別低級(jí)別病變。他們認(rèn)為腫瘤體積>5cm，核分裂象≥4個(gè)/10HPF，細(xì)胞豐富，出現(xiàn)不成熟和多形性腫瘤，局灶性出血、壞死高度提示惡性。,惡性血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,88,惡性血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,McMaster等回顧了60例，嚴(yán)格按照相同的標(biāo)準(zhǔn)很少達(dá)到惡性：輕度的間變以及核分裂象1個(gè)/10HPF或中度間變及核分裂象1個(gè)/20HPF，兩者具備其一即可診斷

33、惡性。最近，Middleton等發(fā)現(xiàn)梁狀結(jié)構(gòu)、壞死、核分裂象、血管侵犯以及細(xì)胞非典型與復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。 Weiss等的經(jīng)驗(yàn)：符合Enzinger和Smith惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變都是惡性的，如果核分裂象低1-3個(gè)/10HPF且有任何非典型性和細(xì)胞豐富者稱為“低度惡性潛能”。對(duì)于僅有血管外皮瘤結(jié)構(gòu)后來證實(shí)是其他類型圓形細(xì)胞肉瘤（如滑膜肉瘤）的，不使用“惡性血管外皮細(xì)胞瘤”。 惡性SFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)典HPC相似，

34、公認(rèn)的有：富于細(xì)胞， 核分裂象>4個(gè)/10HPF和出血/壞死。,89,惡性血管外皮細(xì)胞瘤-孤立性纖維性腫瘤,胸腔 軟組織組織學(xué)特征 細(xì)胞密度增加 細(xì)胞密度增加 多形性 多形性 核分裂象>4/10HPF

35、 核分裂象>4/10HPF臨床/大體特征 無蒂 非典型部位（壁層胸膜、肺實(shí)質(zhì)）體積>10cm壞死/出血,惡性孤立性纖維性腫瘤的特征：,90,富于細(xì)胞的惡性孤立性纖維性腫瘤，其中也含有組織學(xué)良性的孤立性纖維性腫瘤區(qū)域,91,惡性孤立性纖維性腫瘤的惡性區(qū)域（A），含有組織學(xué)良性的孤立性纖維性腫瘤區(qū)域的高倍鏡對(duì)照（B）。,92,血管外皮細(xì)胞瘤患者的精確生存率，以及基于核分裂象的相對(duì)生存率。其中核

36、分裂指數(shù)與壞死是鑒別良惡性血管外皮細(xì)胞瘤的兩個(gè)最重要指標(biāo)。,93,免疫組化,許多血管外皮細(xì)胞瘤表達(dá)CD34，但是表達(dá)強(qiáng)度和范圍不如孤立性纖維性腫瘤。 胸膜和胸膜外SFT通常表達(dá)CD34（80-90%）、CD99（70%）、Bcl-2（30%）、EMA（30%）和actin（20%），但是desmin、CK和S-100蛋白-。 CD34對(duì)于孤立性纖維性腫瘤的敏感性確保了診斷的準(zhǔn)確性和一致性，也無疑增加了胸膜外孤立性

37、纖維性腫瘤的檢出率。,94,血管外皮細(xì)胞瘤的CD34染色，多數(shù)病例呈陽性。多為灶性陽性（A），偶爾彌漫陽性（B）。,95,罕見情況下，血管外皮細(xì)胞瘤呈desmin陽性,96,孤立性纖維性腫瘤CD34彌漫陽性,97,鑒別診斷,HPC-SFT的鑒別診斷說來話長(zhǎng)，包括具有圍血管結(jié)構(gòu)的各種良惡性腫瘤。纖維組織細(xì)胞瘤：尤其是深部皮下型，通常比HPC具有更明顯一致的梭形細(xì)胞形態(tài)，常形成明確的席紋狀結(jié)構(gòu)，偶爾少數(shù)病例卻很難鑒別，這種情況病變似乎多發(fā)

38、生在眼眶?；と饬觯捍蠹s10-20%的病例局部顯示獨(dú)特的HPC樣結(jié)構(gòu)，常見于高級(jí)別圓形細(xì)胞區(qū)域，管徑的變化范圍不及HPC寬?；と饬鰩缀蹩偸前橛忻鞔_的梭形細(xì)胞、透明樣鈣化區(qū)、腺樣，CK陽性。間葉性軟骨肉瘤：密集排列的小細(xì)胞區(qū)域有類似于HPC的特征，同時(shí)看到分化好的軟骨島或偶爾出現(xiàn)的骨島才能診斷。界限不清的未成熟軟骨灶也可見于小細(xì)胞區(qū)域。球旁腫瘤：分泌腎素引起高血壓，也可誤診為血管外皮細(xì)胞瘤，尤其是發(fā)生在腎外后腹膜的罕見病變。多數(shù)腫

39、瘤有大的上皮樣細(xì)胞和厚壁血管，有的含有PAS陽性的腎素結(jié)晶。,98,伴顯著血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)的軟組織纖維組織細(xì)胞瘤,99,軟組織纖維組織細(xì)胞瘤與皮膚纖維組織細(xì)胞瘤相比，病變具有更清晰的輪輻狀結(jié)構(gòu)，缺少黃色瘤細(xì)胞和噬鐵血黃素細(xì)胞。,100,伴顯著血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)的滑膜肉瘤,101,滑膜肉瘤幾乎總是伴有明確的梭形細(xì)胞、腺樣上皮結(jié)構(gòu),102,間葉性軟骨肉瘤，小圓細(xì)胞圍繞血管排列成血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu),103,間葉性軟骨肉瘤高倍，小圓細(xì)胞