危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預防

1、危重癥患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測與預防呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎。呼吸機撤機、拔管48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎亦屬于VAP。我國VAP發(fā)病率在47％—55.8％，病死率為19.4％～51.6％一、呼吸機相關性肺炎概述（一）病原微生物（二）感染的機制二、呼吸機相關性肺炎患者的評估（一）健康史除評估患者的年齡、性別、臨床診斷、病程等一般情況外，應重點評估患者使用呼吸機的起始時間、

2、連接呼吸機的方式、用藥史、醫(yī)源性操作史、患者的免疫功能狀態(tài)等。（二）臨床表現(xiàn)呼吸機相關性肺炎的臨床表現(xiàn)缺少特異性，可有肺內(nèi)感染常見的癥狀與體征，包括發(fā)熱、呼吸道有痰鳴音等（三）輔助檢查1胸部x線影像新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是WAP常見的胸部影像學特點2微生物學檢查（四）呼吸機相關性肺炎的判斷必要條件：胸片出現(xiàn)新的或進展的浸潤影1臨床診斷同時滿足下列至少2項可考慮診斷VAP：①體溫＞38℃或＜36℃；②外周血白細胞計數(shù)＞10X109／L

3、或＜4x109／L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)性分泌物2臨床肺部感染評分（CPIS）可對VAP的診斷進行量化。該評分系統(tǒng)由6項內(nèi)容組成：①體溫；②外周血白細胞計數(shù)；③氣管分泌物情況；④氧合指數(shù)（PaO2／FO2）；⑤胸部X線片示肺部浸潤進展；⑥氣管吸出物微生物培養(yǎng)。簡化的CPIS去除了對痰培養(yǎng)結果的要求，總分為10分，得分≥5分提示存在VAP，更利于早期評估患者部感染程度。201971612簡化的臨床肺部感染評分注：總分為10分，CPIS≥5分

4、提示存在VAP(機械通氣情況下)三、呼吸機相關性肺炎的預防與護理（一）與器械相關的預防措施（二）與操作相關的預防措施（三）藥物預防1.霧化吸入或靜脈應用抗菌藥物霧化吸入可使呼吸道局部達到較高的抗菌藥物濃度，理論上可作為預防VP的措施。但循證醫(yī)學研究結果不支持機械通氣患者常規(guī)霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物預防VAP。2選擇性消化道去污染（SDD）／選擇性口咽部去污染（SOD）SDD通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體達到預防嚴重呼

5、吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。（四）集束化方案案例分析1王某，女，38歲，因格林巴利綜合征、呼吸困難而收入ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機鋪助呼吸?；颊呤褂煤粑鼨C3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.3℃，查血WBC15109／L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯示，可見右肺上葉有局灶性浸潤陰影。留取痍培養(yǎng)標本，有肺炎鏈球菌大量增殖。（1）是否能夠判斷該患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎？（2）如何加強對

6、該患者的病情監(jiān)測與評估？（3）使用呼吸機的患者應如何有效預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生？導管相關性血流感染導管相關性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有查出其他明確的感染源。隨著血管內(nèi)導管的廣泛應用，CRBSI已成為醫(yī)院血液感染的最常見原因。靜脈導管感染占醫(yī)院感染的13％，90％的靜脈導管感染發(fā)生于中心靜脈置管。一、導

7、管相關性血流感染概述（一）病原生物感染的病原微生物主要源自定植于導管內(nèi)的細或經(jīng)導管輸入被污染的液體。（二）感染途徑1，導管外途徑見于導管穿刺部位局部的病原微生物經(jīng)導管與皮膚間腺入侵，并定植于導管尖端，是CRBSI最常見的感染途徑2導管內(nèi)途徑主要見于導管連接處污染的病原徽生物經(jīng)導管腔內(nèi)移行至導管尖端，并在局部定植。二、導管相關性血流感染患者的評估（一）健康史主要評估患者年齡、發(fā)病過程、血管條件、血管損傷史、導管置入的目的、時間、導管種類、

8、置入途徑等。（二）臨床表現(xiàn)CRASI癥狀常不典型，缺少特異性。不同程度的發(fā)熱及膿毒癥為最常見的表現(xiàn)形式。少數(shù)患者可出現(xiàn)癥狀與體征。（三）輔助檢查1拔除導管后的檢查取導管尖端5m進行病原菌培養(yǎng)，如果定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株即可診斷CRBSI。2.保留導管時的檢查（1）陽性時間差法：（2）定量法：疑似CRBSI標本采集拔出導管：2套外周血導管半定量培養(yǎng)（導管尖端5cm）留置導管：導管采血1套外周靜脈采血培養(yǎng)1套拔出導管前提：培養(yǎng)出同一細菌

9、留置導管前提：培養(yǎng)出同一細菌三、導管相關性血流感染的預防與護理（－）置管前準備1、醫(yī)護人員的培訓對實施和護理導管的醫(yī)務人員進行教育和培訓，內(nèi)容包括：血管內(nèi)導管的使用指征、血管內(nèi)導管置管及其護理的規(guī)范化操作、防止血管內(nèi)導管相關感染的最佳頂防措施等。經(jīng)過培訓并通過考核的醫(yī)護人員方可進行外或中心靜脈導管置入與護理工作。2、評估導管置入指征對于ICU患者在進行血管內(nèi)導管置入前要認真評估是否具備指征，尤其是中心靜脈置管時更應注意，盡量減少不必要的

10、中心靜脈導管置入3、導管及插管部位選擇（1）外周靜脈導管：成人應選擇上肢作為插管的部位。當預計靜脈輸液治療＞7天時應使用中等長度周靜脈導管或經(jīng)外周中心靜脈導管。（2）中心靜脈導管：成人非隧道式中心靜脈置管時應首選鎖骨下靜脈。（二）置管操作及導管的維持2林某，男，44歲，因車禍致嚴重多發(fā)傷，經(jīng)急診行脾切除、腸破裂修復術后收入ICU，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，早期監(jiān)測CVP，后期主要給予腸外營養(yǎng)支持，術后7天內(nèi)患者體溫始終高于380℃，患者自覺

11、穿刺部位疼痛，局部未見明顯異常。（1）怎樣判斷該患者是否發(fā)生了導管相關性血流感染？（2）導管相關性血流感染的危險因素有哪些？（3）如何能夠有效預防導管相關性血流感染？導尿管相關性尿路感染導尿管相關性尿路感染（CAUTI）主要是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率僅次于肺部感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一。一、導尿管相關性尿路感染概述（一）病原微生物絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見。（二

12、）感染途徑CAUTI主要為逆行性感染細菌侵入主要通過：導尿時無菌操作不嚴格，可將細菌帶入膀胱內(nèi)。細菌可經(jīng)導尿管與道間的空逆行進入膨脆，是CAUTI中最常的感染方式。細菌還可經(jīng)導尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入。二、導尿管相關性尿路感染患者的評估（一）健康史重點評估病情、年齡、導尿管種類、患者導尿管置入時間、導尿操作過程尿液引流情況抗生素應用情況及患者的心理反應與合作程度等。（二）臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，少數(shù)人

13、表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，即尿頻、尿急與尿痛，腎區(qū)可有不適，尿道口圍可出現(xiàn)紅腫或有少量膿性分泌物，個別也者還可有腰痛，低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀。尿液檢查時有白紅胞，甚至肉眼血尿。（三）軸助檢查與判斷1，有癥狀的尿路感染患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細胞結果：男性≥5個／高倍視野，女性≥10個／高倍視野，同時符合以下條件之一：①清沽中段尿或者導尿留取尿液培養(yǎng)革

14、蘭氏陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu／ml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)≥105cfuml。②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfuml③新鮮尿標本經(jīng)離心后應用相差顯微鏡遺，每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。④經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)2、無癥狀性菌尿癥如果患者沒有臨床癥狀，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查成導尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌落數(shù)≥104cfuml，革蘭氏陰性桿菌落數(shù)≥105cfuml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。

15、導尿管相關性尿路感染的預防與護理（一）導尿準備1嚴格掌提留置導尿的適應證留置導尿前應評估必要性，避免不必要的留置導尿，應盡可能縮知導尿管的留置時間2選擇適宜的導尿管應根患者的年齡、性別、尿道等情況選擇適宜型號和材質的導尿管，檢查無菌導尿包、引流裝置有無過期、破損。（二）導尿及導尿后護理1手衛(wèi)生與無菌技術嚴格遵循無菌操作原則，保持最大的無屏，動作輕柔，避免損傷尿道膜。防止發(fā)生交叉感染。2尿管固定應妥善固定尿管，防止發(fā)生滑動和牽引尿道，避免

16、打折與彎曲，始終保持集尿袋高度低于膀胱水平，活動或搬運時應夾閉尿管，避免尿液逆流。及時清空集尿袋中的尿液，清空過程中要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的放尿口被污染。3無菌密閉引流對留置導尿管的患者應采用抗返流密閉式引流裝置，維持引流通暢，避免不必要的膀胱沖選。一數(shù)情況不要分離導尿管與集尿袋的連接管，必須分離時應消毒尿管與連接管口再按無菌技術連接集尿系統(tǒng)。4尿道口護理保持尿道口清潔，留置導尿期間應每日清潔或消毒尿道口2次。5尿管更換長期留置

17、導尿的患者，不宜頻紫更換導尿管。如尿管阻塞、脫出、發(fā)生尿路感染及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時應立即更換。案例分析1王某，女，38歲，因吉蘭－巴雷綜合征、呼吸國難而收入神經(jīng)科ICU，行氣管切開，使用人工呼吸機鋪助呼吸?；颊呤褂煤粑鼨C3天后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫383℃，查血WBC1510／L，氣道內(nèi)可吸出膿性分物。胸部X線片顯示，可見右肺上葉有局灶性浸潤陰影。留取痍培養(yǎng)標本，有肺炎鏈球菌大量增殖。（1）是否能夠判斷該患者發(fā)生呼吸機相關性