病理生理學(xué)-chapter 16.hepatic insufficiency

1、第十六章 肝功能不全 (hepatic insufficiency),溫州醫(yī)學(xué)院病理生理教研室 宋張娟,第一節(jié) 概 述,正常肝臟,一、概念:1、肝功能不全(hepatic insufficiency):2、肝功能衰竭(hepatic failure):,肝細胞嚴重損害→各種功能嚴重障礙,肝功能不全的晚期階段※常伴有肝性腦病和肝性腎衰,1．生物性：

2、 尤以病毒最常見（如病毒性肝炎）　2．化學(xué)藥品中毒：CCL4、酒精 　3．免疫功能異常： 4．營養(yǎng)不足： 5．遺傳缺陷：,,二、肝功能障礙的常見原因,銅鹽沉著環(huán),三、肝臟細胞與肝功能不全,肝臟細胞,肝細胞,Kupffer細胞、星狀細胞、淋巴細胞、肝竇內(nèi)皮細胞,,,1、物質(zhì)代謝障礙 低血糖癥： 糖原合成下降、糖異生減少 糖原儲備銳減

3、 低白蛋白血癥： 合成減少,（一）肝細胞與肝功能障礙,,2、水、電解質(zhì)紊亂 門脈高壓 血管內(nèi)外失衡 血漿膠滲壓下降 淋巴循環(huán)障礙 體內(nèi)外失衡 球管失衡，鈉水潴留,（一）肝細胞與肝功能障礙,肝性腹水,,,2、水、電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 ADS↑

4、 低鈉血癥 ADH↑,（一）肝細胞與肝功能障礙,3、膽汁分泌和排泄障礙 高膽紅素血癥 肝細胞內(nèi)膽汁淤積癥,（一）肝細胞與肝功能障礙,（一）肝細胞與肝功能障礙,4、凝血功能障礙 自發(fā)性出血,5、生物轉(zhuǎn)化功能的變化 解毒功能降低 對激素的滅能作用低 藥物代謝障礙,（一）肝細胞與肝功能障礙,蜘蛛痣,,第二節(jié) 肝性腦

5、病 （ hepatic encephalopathy ）,概念、分類 發(fā)病機制 影響因素 防治原則,,繼發(fā)于嚴重肝臟疾病 的神經(jīng)精神綜合征,概念,分期,? 前驅(qū)期? 昏迷前期? 木僵（昏睡）期? 昏迷期,肝昏迷（hepatic coma),,撲翼樣震顫Flapping tremor (asterixis),,,,,,,,,?按毒物來源： 外

6、源性、內(nèi)源性 ?按病程分： 急性暴發(fā)性、慢性復(fù)發(fā)性,分類,肝性腦病,內(nèi)源性肝性腦病,外源性肝性腦病,嚴重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物,門-體分流,,毒性產(chǎn)物繞過肝臟,,內(nèi)源性,外源性,,暴發(fā)性肝炎 中毒等,肝硬化,病因,誘因,無,大多數(shù)病例有,病程,急性發(fā)作,慢性、反復(fù)發(fā)作,血氨,常不升高,常升高,預(yù)后,不良，死亡率達80%,較好,,比較,,二、發(fā)病機制,?氨中毒學(xué)說 ?假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 ?氨

7、基酸失衡學(xué)說 ?r-氨基丁酸學(xué)說,,氨中毒學(xué)說(ammonia intoxication),主要論點： 血氨↑,NH3 NH4+（氨） （銨離子）,,,pH ?,pH?,血氨的正常代謝 血氨升高的原因 血氨對腦的毒性作用,氨中毒學(xué)說(

8、ammonia intoxication),氨的來源,腸道產(chǎn)氨腎產(chǎn)氨肌肉腺苷酸產(chǎn)氨,氨的去路,肝內(nèi)合成尿素：鳥氨酸循環(huán)合成谷氨酸,鳥氨酸循環(huán),,合成谷氨酸,肌肉產(chǎn)氨,,,,,合成尿素,,來源,liver,血 氨,,氨的正常代謝,去路,腎臟泌氨,腸道產(chǎn)氨,氨清除不足,血氨水平升高的原因,氨的產(chǎn)生過多,氨清除不足,門體分流,,繞過肝臟,,氨的產(chǎn)生過多,75%的氨來源于腸道,蛋白質(zhì),尿素,腸粘膜淤血、水腫,氨的生成增多,①腸道產(chǎn)氨增多,

9、,,上消化道出血,血液蛋白質(zhì)分解,氨產(chǎn)生增加,,,①腸道產(chǎn)氨增多,②腎臟產(chǎn)氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產(chǎn)氨增多,,肌肉收縮加劇,產(chǎn)氨增多,,,,氨對腦組織的毒性作用,干擾腦組織的能量代謝,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用,,,丙酮酸脫氫酶,三羧酸循環(huán),,,（1）抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響三羧酸循環(huán),Ｘ,,①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少,②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多,谷氨酸,＋,氨,④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸

10、增多,谷氨酸,×,,與K+競爭，影響K+在神經(jīng)細胞膜內(nèi)外的正常分布,干擾神經(jīng)細胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性,,,,,Na+,K+,NH3,,,,Na+-K+ATP 酶,,,神經(jīng)細胞,神經(jīng)細胞內(nèi)缺K+,NH3,,,K+- _ -,,靜息狀態(tài)下,Em,,,K+,,靜息狀態(tài)下,|Em| |Em-Et|,,,,興奮性異常,,主要論點： 假遞質(zhì)堆積，替代真遞質(zhì)，引起 CNS功能紊亂。,假性神經(jīng)遞質(zhì)

11、學(xué)說,False neurotransmitters,True neurotransmitters,,,,,食物腐敗↑門-體分流,苯丙aa酪aa,,苯乙胺酪胺,,分解,多巴,,,多巴胺,,β-羥化酶,入腦,肝MAO,脫羧,,NE,,苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑ （假介質(zhì)）,,,,,,,,,,入腦,,假性神經(jīng)遞質(zhì)（FNT）生成,FNT的毒性作用,FNT增多,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒,紋狀體,,撲翼樣震顫,,主要論點：

12、 BCAA/AAA失衡,血漿氨基酸失衡學(xué)說(Theory of plasma amino acidimbalance),AAA肝內(nèi)降解：MAO降解 糖異生,BCAA肝外代謝：骨骼肌中代謝,芳香族（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈（BCAA）： 亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,,肝障礙,胰島素↑,組織攝取、利用BCAA↑,AAA↑,糖異生↓AAA降解↓,,,,滅活↓,血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制

13、,,,酪氨酸羥化酶,酪胺,羥苯乙醇胺,,,,脫羧,?-羥化,,,γ-氨基丁酸 (GABA)學(xué)說,主要論點： GABA↑+受體 中樞抑制,Steroid-D,,,GABA的生成代謝,谷氨酸,,GABA,谷氨酸,,,琥珀酸半醛,,琥珀酸,,,（腸）,-脫羧

14、酶,,,（CNS）,-轉(zhuǎn)氨酶,肝,1.血漿GABA↑的原因：,（1）肝臟對腸源性GABA代謝↓（2）門-體分流,2.GABA作用示意圖,,決定和影響肝性腦病發(fā)生的因素,1. 氮負荷增加2. 血腦屏障通透性?3. 腦敏感性?,氮的過度負荷消化道出血 便秘高蛋白飲食 氮質(zhì)血癥輸庫存血 堿中毒,,,,腎小管上皮細胞,血液,管腔,堿中毒時,OH-,,NH3,,四、防治原則:（一）針

15、對氨中毒學(xué)說,限制蛋白質(zhì)攝入,口服乳果糖,,口服抗菌素,防止便秘,補充外源性精氨酸,,,,,,,嚴禁粗糙質(zhì)硬食物,酸透析,乳果糖,（二）針對假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 給予左旋多巴,多巴胺和去甲腎上腺素的前體 易透過血腦屏障,,,（三）針對血漿氨基酸失衡學(xué)說 輸入高支鏈氨基酸混合營養(yǎng)液,（四）其他,第三節(jié) 肝腎綜合征 （hepatorenal syndrome，HRS）,在急性或慢性肝功能衰

16、竭的基礎(chǔ)上發(fā)生的腎功能衰竭稱為真性肝腎綜合征 凡是同一病因使肝和腎同時受到損害的情況稱之為假性肝腎綜合征,概念,肝性功能性腎衰竭（HPS）：肝功能衰竭引起的腎臟并無明顯的器質(zhì)性病變的腎功能障礙。肝性器質(zhì)性腎衰竭：肝功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎小管壞死，而引起的腎功能衰竭。,分型,腎血管痙攣、收縮 腎血流量減少 腎小球濾過率降低,,,發(fā)生機制,根本原因：肝功能障礙,1、交感神經(jīng)興奮性增強 有效循

17、環(huán)血量↓ NE 腎血管收縮2、 RAAS活性增強有效循環(huán)血量↓ 腎灌注壓↓ RAAS（+） ATⅡ,,入球小動脈痙攣、收縮,,,,,,,3、 激肽系統(tǒng)活性↓4、 前列腺素合成↓5、內(nèi)皮素-1 ↑6、內(nèi)毒素血癥 直接作用,擴張血管力量削弱,,肝功能衰竭 FNT↑ 外周神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)被取代

18、 血流重分布 皮膚、肌肉、內(nèi)臟血流量↑,,,,7、假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多,,直接或間接影響或加重肝性腦病使腎功能障礙進一步加劇,肝性腎功能衰竭對肝功能的影響,一、掌握肝功能不全、肝功能衰竭的概念，了解肝功能不全的主要表現(xiàn)及發(fā)生機制。 二、掌握肝性腦病的概念及其發(fā)病機理。 三、熟悉肝性腦病的誘因，了解肝性腦病的防治原則。四、肝腎綜合征：概念、了解其發(fā)生機制。,本章目的要求,作業(yè)題名詞解釋： 肝性腦病